Virksomhetens adresse: Gjøvik fylkessykehus, 2800 Gjøvik

Tidsrom for revisjonen: 13. november 1997

Kontaktperson i virksomheten: avd. overlege Bjørn Høivik og avd.oversykepleier Liv Bjerkevold Nilsen

Regelverk:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om leger
• Lov om sykehus
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient

INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 - System for internkontroll, innhold i en internkontrollhåndbok (oversikt)Ikke med her.


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen reviderte områder. Systemrevisjonen omfattet områdene

• internkontrollsystemet i avdelingen
• journal for pasient
• avvikshåndtering
• kompetanseutvikling og opplæring

Systemrevisjonen avdekket ingen avvik. Fylkeslegen har enkelte anmerkninger som det forutsettes blir fulgt opp og innarbeidet i internkontrollsystemet for virksomheten.

En plan for oppfølging bes sendt fylkeslegen innen 1.4.98.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

En klar organisasjonsstruktur og en samling av innbyrdes avhengige prosedyrer vil utgjøre kjernen i virksomhetens internkontrollsystem, og kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

• Internkontroll: Kjennskap til begrepet, oppgavefordeling, godkkjenning og revisjon av prosedyrer.
• Journal for pasient: Føring, tilgjengelighet og innsyn.
• Avvikshåndtering: Kjennskap til rutiner ved uhell. Kvalitetsutvalget.
• Kompetanseutvikling og opplæring.

• Åpningsmøte. Hensikt og omfang med revisjonen. Åpent for alle.
• Omvisning på institusjonen medgjennomgang av journalsystemet ved avdelingen.
• Intervjuer etter felles mal à 45 minutter (se vedlegg 3).
• Revisjonsteamets egen gjennomgang av intervjuene og dokumenter knyttet til verfikasjon (se neste avsnitt)
• Oppsummeringsmøte med presentasjon av resultatene. Åpent for alle.

"Hvilke rutiner sikrer at vikarer har nødvendig kompetanse ?"

Avd. 3e - ortopedi ble bedt om å redegjøre for hvor mange antall dagsverk som er utført av vikarer siste uke. Videre ble de bedt om å redegjøre for nødvendige opplæringstiltak for vikar(ene) og hvilke personelltyper vikarene eventuelt erstattet.

Resultat:

Avdelingen hadde fire vikarer på vakt siste uke. Alle vikarer har vært gjennom nødvendig opplæring. Sykepleiervikar erstatter sykepleier eller hjelpepleier. Hjelpepleier og sykepleierstudent erstatter fast ansatt hjelpepleier. Èn praktikant er opplært i hjelpepleierarbeide.

Eget introduksjonsprogram for nyansatte og faste vikarer foreligger ikke ved avdelingen

Dette tok utgangspunkt i følgende spørsmål i intervjuskjemaet:

"Hvilke rutiner gjelder for å sikre at journalen er tilgjengelig?"

"Foreligger journalen alltid når den skal ?"

Revisor ba om at innen et gitt klokkeslett skulle følgende journaler foreligge:

3 navngitte pasienter som ble operert 7.11.97

3 navngitte pasienter som ble utskrevet 7.11.97

Resultat:

Alle journaler forelå i god tid før fristen.

Avvik

Revisjonsgruppen avdekket ingen avvik ved kirurgisk avdeling innen de reviderte temaene.

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

• Forståelse for og kjennskap til avdelingens internkontrollsystem er delvis mangelfull blant ansatte utenom ledelsen.

Lovgrunnlag: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

Begrunnelse: Avdelingsledelsen har så langt lagt ned et betydelig arbeide for å utarbeide et system for internkontrollarbeide i avdelingen. Det er utarbeidet en rekke prosedyrer og det er blitt samlet og omredigert prosedyrer/rutiner fra tidligere - alt er eller kommer til å bli samlet i en felles mal. Det er utarbeidet prosedyrer for godkjenning og revisjon, for dokumentstyring og informasjon. Allikevel viser fylkeslegens systemrevisjon at de fleste ansatte har begrenset kunnskap om internkontrollarbeidet i organisasjonen. Opplæring har så langt vært mangelfull og det ble påpekt fra ansatte at ledelsen har for mange oppgaver ellers til å ha tid til å formidle praktiske konsekvenser av internkontrollplikten.

• Kvalitetsutvalgets funksjon og sammensetning er ikke godt nok kjent blant de ansatte

Begrunnelse:Gjøvik fylkessykehus har etablert et slikt utvalg. For å kunne fungere etter intensjonene, forutsettes det at alle ansatte er kjent med utvalget og melderutinene. Denne anmerkningen kan også ses i sammenheng med sykehusets egen målsetning om å være "-et ledende sykehus på kvalitet og service".

• Studenter har vid adgang til taushetsbelagte pasientopplysninger.

Lovgrunnlag: Lov om leger §§ 31 og 32

Begrunnelse: Taushetsplikten omfatter alt fra muntlig informasjon, opplysninger som fremgår av pasientjournaler, til opplysninger som kan fremkomme i forbindelse med samtaler og/eller undersøkelser/behandling av pasienter. Fritak fra taushetsplikten gjelder dersom pasienten samtykker i at opplysninger gis til andre (jfr. Legeloven § 32). Det vises til Helstilsynets rundskriv IK-28/93.

Utover det som er påpekt over, fant revisjonen ingen avvik eller anmerkning innen dette temaet. Med utgangspunkt i intervjuene og den verifikasjon som ble foretatt (jfr. s. 6), framstår journalsystemet som helhet som meget bra. Det er sjelden journaler ikke foreligger når den skal. Innholdet av journal og hva som føres, blir stadig diskutert for å få til forbedring.

Det er nylig blitt innført ordning som postsekretær som har forbedret tilgjengelighet og mulighet for fortløpende føring. Ordningen virker tilfredsstillende, selvom arbeidspresset kan bli betydelig for postsekretærene. Det har ikke blitt utarbeidet egne skriftlige rutiner/prosedyrer for skrivetjenestens arbeide.

Strategiplan for GFS

• Organisasjonskart for kirurgisk avdeling.
• Instrukser for ledere og mellomledere ved kirurgisk avdeling
• Metodebøker med kliniske prosedyrer.
• Rutiner ved sengeposter, poliklinikk og sterilsentral
• Pasientjournalen. Forslag til tiltak i forhold til prosjektet IMX-journalen.
• Rutiner for behandling av pasientjournalen.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om leger
• Lov om sykehus
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
• Rundskriv IK-8/85 og IK-18/85: Studenters adgang til pasientopplysninger samt deres deltagelse ved undersøkelser eller behandling.

• fylkeslege Øyvind Rolstad
• ass. fylkeslege Per Thorolf Røhr
• fylkessykepleier Guri Hønningstad
• førstekonsulent Anne Lofthus (sekretær)