Virksomhetens adresse: Lillehammer fylkessykehus, 2600 Lillehammer

Tidsrom for revisjonen: 6. november 1997

Kontaktperson i virksomheten: avd. overlege Tom Gerner og kir. oversykepleier Karin Randgaard

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om leger
• Lov om sykehus
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient

INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 - System for internkontroll, innhold i en internkontrollhåndbok (oversikt) Ikke med her.

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen reviderte områder. Systemrevisjonen omfattet områdene

• internkontrollsystemet i avdelingen
• journal for pasient
• avvikshåndtering
• kompetanseutvikling og opplæring

Hovedkonklusjon

Innen år 2000 skal alle helseinstitusjoner ha etablert effektive og helhetlige kvalitetssystemer. Etter denne gjennomgangen av deler av virksomheten ved kirurgisk avdeling LFS, er fylkeslegen av den oppfatning at dette målet kan nås dersom arbeidet videreføres slik det er påbegynt. Dette begrunner fylkeslegen utifra de framkomne revisjonsresultatene, der vi også har merket oss et personale med høyt faglig nivå og med stor vilje til å systematisere og tenke utvikling.

Systemrevisjonen avdekket ingen avvik. Fylkeslegen har påpekt enkelte anmerkninger som det forutsettes blir korrigert og innarbeidet i internkontrollsystemet for virksomheten.

En plan for korrigering og innarbeiding bes sendt fylkeslegen innen 1.3.98.

Revisjonsleder Fylkeslege Øyvind Rolstad

Revisor/sekretær 1. konsulent Anne Lofthus

Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved kirurgisk avdeling ved Lillehammer fylkessykehus 6.11.97. Revisjonen inngår som en del av det statlige helsetilsyns planlagte tilsynsvirksomhet for 1997/-98.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Intet å bemerke i forhold til revisjonstemaene.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

I følge Lov om statlig tilsyn med helsetjensten § 3, skal helsetjenesten selv ansvar for å sikre og dokumentere at virksomheten utøves i samsvar med krav i lover og forskrifter. Dette er utgangspunktet for fylkeslegens revisjon.

En klar organisasjonsstruktur og en samling av innbyrdes avhengige prosedyrer vil utgjøre kjernen i virksomhetens internkontrollsystem, og kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

• Internkontroll: Kjennskap til begrepet, oppgavefordeling, godkkjenning og revisjon av prosedyrer.
• Journal for pasient: Føring, tilgjengelighet og innsyn.
• Avvikshåndtering: Kjennskap til rutiner ved uhell. Kvalitetsutvalget.
• Kompetanseutvikling og opplæring.

• Åpningsmøte. Hensikt og omfang med revisjonen. Åpent for alle.
• Omvisning på institusjonen medgjennomgang av journalsystemet ved avdelingen.
• intervjuer etter felles mal à 45 minutter (se vedlegg 3).
• Revisjonsteamets egen gjennomgang av intervjuene og dokumenter knyttet til verfikasjon (se neste avsnitt)
• Oppsummeringsmøte med presentasjon av resultatene. Åpent for alle.

Dette tok utgangspunkt i følgende spørsmål i intervjuskjemaet:

"Hvilke rutiner sikrer at vikarer har nødvendig kompetanse ?"

Avd. 8b ble bedt om å redegjøre for hvor mange antall dagsverk som er utført av vikarer siste døgn. Videre ble de bedt om å redegjøre for nødvendige opplæringstiltak for vikar(ene) og hvilke personelltyper vikarene eventuelt erstattet.

Resultat:

Avdelingen hadde ingen vikarer på vakt siste døgn. Dermed ble de videre spørsmålene beskrevet generelt av avdelingssykepleier.

Dette tok utgangspunkt i følgende spørsmål i intervjuskjemaet:

"Hvilke rutiner gjelder for å sikre at journalen er tilgjengelig?"

"Foreligger journalen alltid når den skal ?"

Revisor ba om at innen et gitt klokkeslett skulle følgende journaler foreligge:

3 navngitte pasienter operert 31.10.97

3 navngitte pasienter innlagt 31.10.97

Resultat:

4 journaler forelå i god tid før fristen. 2 journaler befant seg sammen med pasientene på operasjonsavdelingen.

Anmerkning 1

• Et gjennomarbeidet system for internkontroll mangler.

Lovgrunnlag: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

Begrunnelse: Med utgangspunkt i tilsynsloven og utdyping i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, kan systemrevisjonen fastslå at avdelingen ikke har et gjennomarbeidet system for internkontroll. Imidlertid finnes mange elementer av dette som medfører at det videre arbeidet i stor grad vil dreie seg om å utarbeide en god systematikk / helhet. Kjennskap til internkontrollplikten og forståelse for begrepene er tilstede øverst i organisasjonen, mens arbeidstakere videre nedover har mangelfull innsikt i dette. Det er grunn til å presisere at alle er vant med å forholde seg til prosedyrer, også lenge før internkontrollplikten ble kjent. Det som gjenstår er i hovedsak felles mal for utarbeidelse av prosedyrer og utdeling av disse (dokumentstyring), entydige ansvarstildelinger, faste rutiner for godkjenning av prosedyrer, regelmessig revisjon samt nødvendig opplæring.

(Det vises til vedlegg - System for internkontroll, innhold i en internkontrollhåndbok)

• Kvalitetsutvalgets funksjon og sammensetning er ikke godt nok kjent blant de ansatte.

Lovgrunnlag: Lov om sykehus § 18 b

Begrunnelse: Lillehammer fylkessykehus har etablert et slikt utvalg. For å kunne fungere etter intensjonene, forutsettes det at alle ansatte er kjent med utvalget og melderutinene.

• Studenter har vid adgang til taushetsbelagte pasientopplysninger.

Lovgrunnlag: Lov om leger §§ 31 og 32

Begrunnelse: Taushetsplikten omfatter alt fra muntlig informasjon, opplysninger som fremgår av pasientjournaler, til opplysninger som kan fremkomme i forbindelse med samtaler og/eller undersøkelser/behandling av pasienter. Fritak fra taushetsplikten gjelder dersom pasienten samtykker i at opplysninger gis til andre (jfr. Legeloven § 32). Det vises til Helstilsynets rundskriv IK-28/93.

• Begrensning i pasientens innsynsrett i egen journal

Lovgrunnlag: Lov om leger § 46 og Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient

Begrunnelse: Alle som ble intervjuet opplyste at pasienten har full adgang til innsyn i egen journal. Imidlertid er det ulike rutiner om hvorvidt leges tilstedeværelse er en betingelse eller et tilbud. Gjeldende tolkning av legelovens § 46 og journalforskriftens § 12 er at gjennomgang med lege kun er et tilbud.

Revisjonen påviste ingen avvik innen dette temaet. Avdelingen selv er allikevel opptatt av å forbedre journalrutinene, i særlig grad ønskene om raskere epikriseskriving og daglige notater for å sikre overføringer av opplysninger fra vakt til vakt. Videre ble det bemerket at journaler kan tidvis være vanskelig å spore opp ved reinnleggelser. Alle de intervjuede påpekte mangel på skrivehjelp, og mente ansettelse av postsekretær kunne være en vei å gå.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

• Administrativ organisasjonsplan
• Økonomiplan 1998-2000 (forslag) , årsbudsjett 1998
• Stillingsinstrukser for ansatte innen pleiesektoren
• Rutiner knyttet til pasientinntak, henvisninger til kir.pol., medikamenthåndtering og journalhåndtering.
• Opplæringsplan 1997
• Dokumenter knyttet til ansettelser(nyansatte og vikarer), introduksjon for studenter o.a., mal for medarbeidersamtale
• Katastrofeplan
• Metodebok for kir. 7a, 8a, 8b og kirurgisk poliklinikk.
• Utdanningsplan i generell kirurgi

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om leger
• Lov om sykehus
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
• Rundskriv IK-8/85 og IK-18/85: Studenters adgang til pasientopplysninger samt deres deltagelse ved undersøkelser eller behandling.

Fylkeslegens revisjonsgruppe bestod av:

• fylkeslege Øyvind Rolstad
• ass. fylkeslege Per Thorolf Røhr
• kontorsjef Tony Heyerdahl
• førstekonsulent Anne Lofthus (sekretær)