Tidsrom for revisjonen: 09.12.97.

Kontaktperson i virksomheten:Olav Brunborg, Kommuneoverlege

Regelverk: Se vedlegg 1

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet legevakttjenesten i Gjøvik kommune.

En omfattende systembok utarbeidet i 1993 av fagrådet for LV-AMK-sentralen/Fredrik Langballe er tatt i bruk og skal være styrende for virksomheten. Denne systemboka overgår det meste av det fylkeslegen i Oppland har sett av internkontrollhåndbøker tidligere.

• Det er ikke laget noen samlet internkontrollhåndbok. Den foreliggende systembok inneholder imidlertid mye av det en kan forvente av en internkontrollhåndbok. Det vises ellers til vedlegg 1: "System for internkontroll"
• Den foreliggende systemboka, som er skrevet i 1993, og er ikke revidert på helt vesentlige punkter etter 1993.
• Det er laget faste rutiner eller anbefalinger til legevaktlegene om tilbakemeldinger til fast lege ved at Langballes skjema skal brukes. Dette skjer ikke alltid i praksis.
• Det er ikke et godt journalsystem for legevakta, idet det er helt opp til den enkelte lege å føre journal. Et felles datajournalsystem ville fungere mye bedre og med enklere rutiner for tilbakemelding til fast lege. Dertil vil datajournal muliggjøre etterundersøkelser av virksomheten, noe som vil kunne gi nyttige data for kvalitetsutvikling av virksomheten. Det har vært drøftet å innføre slikt system.
• Manglende oppfølging av systemboka og manglende revisjon gjør det rimelig å stille spørsmål om denne systemboka har den praktiske anvendelse som var forutsatt. Et velfungerende internkontrollsystem forutsetter både at systemene er nedskrevne, at de er kjent blant de som har legevakt og blir anvendt av de samme.
• Legevakten på Gjøvik mottar en stor andel pasienter som normalt skulle henvendt seg til sin vanlige lege. Dette vil en anta kan bidra til å svekke vaktberedskapen for de som er i behov av øyeblikkelig hjelp. Dette er dertil i strid med det som står i systemboka kapittel 2 s. 2.

Fylkeslegen ber med dette om en plan for hvordan kommunen vil utvikle sine internkontrollrutiner og rette de øvrige forhold som kommer inn under betegnelsen "anmerkninger". Frist for oversendelse av en slik plan settes til 01.07.98.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger- se vedlegg 1.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning: se vedlegg 1.

Formøte: Telefonisk Olav Brunborg noen få dager forut for tilsynet.

Åpningsmøte 09.12.97. kl 09.00 - 09.30: Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner: 5 personer ble intervjuet. 3 verifikasjoner ble gjennomført.

Befaring : Hadde ½ times befaring i etterkant av lunsjpause. I denne sammenheng så vi både den moderne og teknisk velutstyrte AMK-sentralen og legevaktsentralen. Lokalene for legevaktsentralen er nok noe trange, men tilfredsstillende. Samarbeidet med sykehuset betegnes som godt, og det er stor fleksibilitet fra sykehusets side dersom det er behov for utstyr eller annen skadestue enn den som er utleid til kommunen. Det er to enkelt utstyrte små legekontorer, som begge kan være i bruk når bakvakt tilkalles, noe som er relativt sjelden. I tillegg er det enkelt laboratorieutstyr og utstyr for behandling av enkle skader. Kommunikasjonssystemet både for AMK og legevaktsentral synes forsåvidt å fungere, men de legene som har vakt benytter ikke RBO-radio. Dette kan åpenbart svekke muligheten får å nå en lege som allerede er opptatt i telefonen. De legene som har vakt benytter i stor grad egne mobiltelefoner. Dekningsgraden for mobiltelefon er meget god innen kommunen. Det er rutiner for å oppgi hvilket nummer en kan nåes på i forkant av legevakt. Dette oppgis å fungere etter intensjonene. Imidlertid finner ikke fylkeslegen at det er godt nok begrunnet at legene ikke skal medbringe RBO-radioen. På dagtid tar legene imot øyeblikkelig hjelp til egne pasienter. Imidlertid er det stor tilstrømning til legevakten av pasienter som ellers skulle benyttet sin vanlige lege. Mye tyder på at dette er en følge av dårlig tilgjengelighet hos almenlegene.

Sluttmøte 27.08.97 kl 14.15 -14.45

Omfattet oppsummering med presentasjon av resultatene.

• 1. Delegasjonssystem for bruk av leges medhjelper er ikke nedskrevet noe sted. Imidlertid er det utarbeidet sykepleierutiner ved legevaktsentralen, som inngår i systembok som anvendes. Dette beskriver oversiktlig sykepleiers oppgave, uten at delegasjonssystem er beskrevet. Dette er således noe mangelfullt beskrevet, uten at vi fikk inntrykk av at dette var problematisk i den vanlige hverdag. Rollene virket klare nok.
• 2. Ang tilgjengelighet: Systembok sier noe om utarbeidelse av vaktlister og bytte av vakter og organisering og ansvarskapitlet beskriver hvor henvendelser skal gå i de forskjellige tidspunkter i døgnet. Dette anses tilfredsstillende beskrevet.
• 3. Opplæring: Dette står beskrevet i kap. 12 pkt. 5 i systemboka. Kommunelege 1 og avdelingssykepleier ved mottakelsesavd skal medvirke til å sikre at ny lege som et minstemål skal ha lest systemboka før vakt.
• 4. Dokumentasjon: Legevakten har ikke noe felles journalarkiv. Det var således ikke noe å verifisere på dette punktet. Hver enkelt lege har et selvstendig ansvar for å føre journal i tråd med legelovens krav. Det finnes som følge av dette heller ikke noen gode samlestatistikker over hva virksomheten behandler av sykdommer.

1. Det er ikke laget noen samlet internkontrollhåndbok. Den foreliggende systembok inneholder imidlertid mye av det en kan forvente av en internkontrollhåndbok. Det vises forøvrig til beskrivelse i vedlegg 1.
2. Systemboka, som er skrevet i 1993/1994, er ikke revidert på viktige punkter etter 1994.
3. Det er laget faste rutiner eller anbefalinger til legevaktlegene om tilbakemeldinger til fast lege ved at Langballes skjema skal brukes. Dette skjer ikke alltid i praksis.
4. Det er ikke et godt journalsystem for legevakta, idet det er helt opp til den enkelte lege å føre journal. Et felles datajournalsystem ville fungere mye bedre og med enklere rutiner for tilbakemelding til fast lege. dette systemet vil også kunne benyttes til å lage interessant statistikk. Det har vært drøftet å innføre slikt system. Dette vil fylkeslegen sterkt anbefale.
5. Manglende oppfølging av systemboka og manglende revisjon gjør det rimelig å stille spørsmål om denne fine systemboka har den praktiske anvendelse som var forutsatt. Et velfungerende internkontrollsystem forutsetter både at systemene er nedskrevne, at de er kjent blant de som har legevakt og blir anvendt av de samme
6. Legevakten på Gjøvik mottar en stor andel pasienter som normalt skulle henvendt seg til sin vanlige lege. Dette vil en anta kan bidra til å svekke vaktberedskapen for de som er i behov av øyeblikkelig hjelp. Dette er dertil i strid med det som står i systemboka kapittel 2 s. 2.

VEDLEGG 1  - Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

LOVER:

Plikten til å etablere internkontrollsystem følger av Lov om statlig tilsyn med helsetjenestene §3.

Legevaktordning.

Lov om helsetjeneste i kommunene: § 1-3, annet ledd nr. 1, jfr § 1-1-første ledd:

tilgjengelighet for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. jfr. også § 2-1,

jfr. § 6-3 tredje ledd: forsvarlighet i driften. § 6-1 og § 6-2, kommunens tiltak for opplæring av personell.

Medisinsk nødmeldetjeneste.

§ 1-3 annet ledd nr 6.- tilgjengelighet og forsvarlighet, jfr. bestemmelsene over.

Legeloven, regulerer den ansvarlige leges forhold, men er også høyst relevant når det gjelder organisering og drift av legevakt og bruk av leges medhjelper.

§ 25 forsvarlig legevirksomhet

§ 16 annet ledd: "Legers virksomhet skal organiseres i slike former at den er medisinsk forsvarlig, og slik at legen er selvstendig og uavhengig av andre i medisinsk faglige spørsmål."

§ 17 om at en lege i sin virksomhet kan nytte annet helsepersonell.

§ 3 I og § 3 2 om taushetsplikt kan være aktuell.

§ 43 om journalføring.

FORSKRIFTER:

§ 5 første ledd: Føring og arkivering . § 6 Krav til journalføring § 7. første ledd. § 8 og § I0 om adgang til journal og samarbeidsforhold § 15 annet ledd om oppbevaringsplikt og betryggende oppbevaring.

Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste.

§ 9-2 "Senest 1. 1.95 skal medisinsk nødmeldetjeneste tas hånd om av AMK- eller LVsentral oppbygget etter disse forskrifter".

§ 7-1 første ledd om utarbeidelse av systembeskrivelse.

§ 6-1 om dokumentasjonsplikt/journalføringsplikt i LV-sental.

Virksomhetens egen dokumentasjon:

Systembok for Lv-sentral og legevakt

Handlingsprogram Helse- og sosialetaten 1997- 2000

Nedenfor (på neste side) gjengis i tabells form det helsetilsynet har informert fylkeslegene om når det gjelder krav til internkontrollsystem. Det som står i venstre del av tabellen er helsetilsynets formuleringer, og i den høyre delen er fylkeslegen i Opplands presiseringer slik vi oppfatter det. Foreløpig er det ikke laget noen forskrift som fastsetter myndighetenes krav til et internkontrollsystem. Inntil slik forskrift er vedtatt, anbefaler fylkeslegen at den enkelte virksomhet lager internkontrollsystemet i tråd med de opplistede anbefalinger i tabellen. Fylkeslegen vil presisere at slik systematikk bør lages ut fra behov og praktisk virkelighet. Selv om det er et ledelsesansvar at utarbeidelse av internkontrollsystem finner sted, bør dette involvere hele organisasjonen i form av en prosess der den enkelte deltar som bidragsyter. Internkontrollhåndbøker som ikke har sitt utspring i den praktiske nødvendighet vil få liten anvendelse og samle mye støv.

VEDLEGG 2  - Omfanget av systemrevisjonen

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Nedenfor har vi gjengitt helsetilsynets mal for de intervjuene som ble foretatt og tilsynet som helhet:

1. Internkontrollsystem

(skal sees i sammenheng med tilsendt dokumentasjon)

1.2a Be om å få se internkontrollsystem (evnt. planene for etablering av) for legevakten

1.2b Gjennomgå delegasjonssystemet. Be om å få se eksempel på delegasjonsvedtak

2.la Beskriv det systemet kommunen har etablert for 'a sikre at befolkningen har døgnkontinuerlig tilgjengelighet til legevakttjenester etter fagkyndighetsprinsippet.

2. 1b Beskriv det systemet som sikrer rask tilgjengelig kontakt med lege der det etter en medisinsk fagkyndig vurdering er nødvendig.

2. lc Beskriv det systemet som muliggjør umiddelbar varsling av lege i alvorlige akuttmedisinske situasjoner.

2.Id Beskriv systemet for og ansvarsforholdene ved eksempelvis uventet fravær hos personell ved LV-sentral eller vakthavende lege og vedlikehold av teknisk kommunikasjonsutstyr.

(skal sees i sammenheng med tilsendt dokumentasjon)

2.2a Be om å få se og gjennomgå systembeskrivelsene og vaktlister

3. la Beskriv kommunens introduksjons/opplæringsopplegg for nyansatte i legevakttjeneste

og LV-sentral.

3. Ib Beskriv kommunenes introduksjons/opplæringsopplegg for vikarer i legevakttjeneste og LV-sentral.

(skal sees i sammenheng med tilsendt dokumentasjon)

3.2a Be om å få' se introduksjons/opplæringsmateriellet og dokumentasjon på at aktuelt

personell har gjennomført opplegget.

For legevakter som har felles journalarkiv:

4. 1d Beskriv legevaktens journalsystem.

4.1e Hvordan er retningslinjene for jouralføring av ulike henvendelserog pasientkontakter til legevakten? (f.eks. telefoner, sykebesøk, konsultasjoner, epikriser, lab.svar)

(skal sees i sammenheng med tilsendt dokumentasjon)

4. la Be om 'a få se oppbevaringsstedet/systemet for LV-sentralens dokumentasjonsmateriale.

4.2b Be om 'a få se legevaktens journalsystem

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.