Virksomhetens adresse: Helse- og sosialsjefen i Gran, 2770 Jaren

Tidsrom for revisjonen: 10. september 1997

Kontaktperson i virksomheten: Astrid Bilden, Konstituert Helse- og sosialsjef

Regelverk: Se vedlegg 1

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet legevakttjenesten i Gran kommune.

Legevakten i Gran drives i samarbeid mellom kommunal vaktsentral uten medisinsk personell og enkeltleger i kommunen som benytter eget kontor i vakten.(Kommunen har fått dispensasjon fra fagkyndighetsprisippet i forskrift om nødmeldetjenesten).

Vaktsentralen har eget nødnummer: 195. Dersom 113 kontaktes, vil AMK-sentralen på Gjøvik formidle vanlige legevaktoppdrag til vaktsentralen. Vakthavende leger forutsettes å benytte et lukket radiosamband: RBO i tillegg til egne telefoner.

Ved tilsynet fikk vi inntrykk av at legevakttjenesten i Gran betjenes av en stabil gruppe leger, som kjenner kommunen godt. En får inntrykk av at tilkalling av lege oftest fungerer tilfredsstillende. Vi opplevde det som svært positivt at rådmannen viser så stort engasjement og har såpass god innsikt i viktigheten av gode kvalitetssystemer for legevakttjenesten.

Vi påviste følgende avvik:

Noen av legene glemmer eller lar være å bruke det varslingsutstyret legevakten er satt opp med, dvs RBO. Dette er avvik i forhold til egne vedtatte varslingsrutiner. Varslingsutstyret fungerer ikke alltid tilfredsstillende, idet det har vært en del driftsproblemer. Inntil dette fungerer optimalt er dette ikke et faglig forsvarlig system, jfr legelovens §25. Varsling før vakt av vaktsentralen, der man skal si fra enten at ikke kan ta vakt eller at legen meddeler vaktsentralen hvilken telefon legen vil benytte og at han/hun er klar til å delta i legevakten. Dette skaper noen ganger en uforsvarlig beredskapssituasjon.

Følgende anmerkninger ble påvist:

Det er ikke laget noen samlet internkontrollhåndbok Det mangler bl.a. rutiner for avvikshåndtering.(Se nærmere beskrivelse senere). Det foreligger ingen konkrete planer om utarbeidelse av slik internkontrollhåndbok. Det mangler oversikt over aktuelt lovverk. Faste rutiner for sikring av nødvendig kompetanse i form av introduksjon for nye medarbeidere mangler eller er svært vage og uklare. Det er ikke laget noen faste skriftlige rutiner eller anbefalinger til legevaktlegene om tilbakemeldinger til fast lege eller andre som har behov for informasjon om den syke (omsorgstjenestene). Dette har legene uformelt blitt enige om å gjøre, men dette fungerer ikke godt i praksis, selv om noen leger er flinke. (Dette kan gjøres enkelt ved hjelp av den enkelte leges datasystem som benyttes ved legevakten.). Mangler system for å behandle avvik i vedtatte rutiner. Dato: 06.01.98.

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved legevakttjenesten i Gran kommune 10.09.97 Revisjonen inngår som en del av fylkeslegenes planlagte felles tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav. Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

De fleste leger som kjører legevakt i Gran kommune benytter egne kontorer under utførelsen av legevakttjenesten. Vikarer som kommer utenfra benytter fortrinnsvis kommunelegens kontor på Jaren.

Det er ikke noe hjelpepersonell knyttet til den organiserte legevakt. Dett blir evt opp til den enkelte lege å ordne personlig.

Forøvrig skjer tilkalling til legen gjennom Grans vaktsentral. Gran har fått dispensasjon fra fra kyndighetskravet, og driver en vaktsentral som ikke benytter AMK direkte, og det er ikke noe fagkyndig hjelpepersonell som er direkte knyttet til vaktsentralen. Vaktsentralenes personale driver ingen siling av henvendelser og gir ikke faglige råd til pasienter som ringer.

Vaktsentralen har samtidig ansvar for å formidle tilkalling av brannvesen, politi og alarmsentral for PLO-tjenesten.

Vaktsentralen har toveis kommunikasjon med AMK-sentralen på Gjøvik. AMK kan kontaktes direkte ved behov for luftambulanse, men ved behov gjør vaktsentralen også dette.

Vaktsentralen har eget nødnummer: 195. Dersom 113 kontaktes, vil AMK-sentralen tilbakeformidle vanlige legevaktoppdrag til vaktsentralen. Vakthavende leger forutsettes å benytte et lukket radiosamband: RBO i tillegg til egne mobiltelefoner.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var: Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger- se vedlegg 1. Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen. Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning: se vedlegg 1. Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

Systemrevisjonen omfattet følgende temaer: Internkontrollsystem, tilgjengelighet opplæring og kompetanse, dokumentasjon etter en oppsatt mal fra helsetilsynet. Benyttet mal kan sees i vedlegg 2.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøte telefonisk og dels direkte kontakt med kst. Helse- og sosialsjef Astrid Bliden noen få dager forut for tilsynet.

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen. Deltagere framgår av vedlegg 3

5 personer ble intervjuet.

* verifikasjoner ble gjennomført.

Befaring : K l3.45 - 14.00. Besøkte vaktsentralen, og fikk demonstrert hvordan dokumentasjonsrutinene for telefonhenvendelsene til legevakten fungerer. En skriver noterer automatisk tidspunkt for henvendelse og hvilket telefonnummer henvendelsen kommer fra. Det lages ingen andre notater fra samtaler med pasienter. Vaktsentralen virket svært ryddig og velordnet, og den var moderne teknisk utstyrt.

Når det gjelder de øvrige lokaler der hver enkelt lege benytter sitt eget kontor, foretok vi ingen befaring.

Omfattet oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

1. Ang tilgjengelighet: Tilsendt dokumentasjon har et skriv som heter: "Om vakt". Dette skrivet er ikke datert, og vi vet derfor ikke når dette er gjort gjeldende fra. Imidlertid er dette en beskrivelse av legevakttjenesten i Gran mht tilkallingsrutiner, tidspunkter for vaktene, fordeling av vakter, varsling av endringer og bruk av kommunikasjonsutstyr. Dette er et oversiktlig og greit oppsett.
2. Tilsendt materiale beskriver også de spesielle problemer som knytter seg til legevakttjenester i Bjoneroa, som ligger i utkanten av kommunen på den andre sida av Randsfjorden. Både Jevnaker og Nes i Ådalen er nærmere enn Gran. Likeså er Ringerike sykehus aktuelt ved svært alvorlige tilfeller, der legevakten i Jevnaker i følge dette skrivet kan brukes. Det er for fylkeslegen noe usikkert om dette fortsatt er tilfellet.
3. Opplæring: Det foreligger ingen skrevne rutiner om introduksjon av vikarer eller nytilsatte.. Dette er en oppgave ansvarlig for legevakten, Lars Torp sier han har, uten at dette kan verifiseres i skriftlig rutine.
4. Dokumentasjon: Legevakten har ikke et felles journalarkiv. Vakthavende leger benytter sitt eget journalsystem. Alle som deltar i legevakten har tilgang på data Dette ble ikke gjenstand for vår verifikasjon. Imidlertid så vi hvordan vaktsentralen skriftlig dokumenterer alle telefonhenvendelser til legevakt med klokkeslett og telefonnummer for den som ringer.
5. "Norsk index for medisinsk nødhjelp" fantes på vaktsentralen. Denne brukes lite, ettersom det ikke gis medisinske råd fra vaktsentralen.

1. Noen glemmer eller lar være å bruke det varslingsutstyret legevakten er satt opp med, dvs RBO. Dette er avvik i forhold til egne vedtatte varslingsrutiner.
2. Varslingsutstyret fungerer ikke alltid tilfredsstillende, idet det har vært en del driftsproblemer. Inntil dette fungerer optimalt er dette ikke et faglig forsvarlig system, jfr legelovens §25.
3. Varsling før vakt av vaktsentralen, der man skal si fra enten at ikke kan ta vakt eller at legen meddeler vaktsentralen hvilken telefon legen vil benytte og at han/hun er klar til å delta i legevakten. Dette skaper noen ganger usikkerhet mht om det faktisk er noen som har erkjent vaktansvaret.

Følgende anmerkninger ble påvist:

1. Det er ikke laget noen samlet internkontrollhåndbok Det mangler bl.a. rutiner for avvikshåndtering.(Se nærmere beskrivelse senere). Det foreligger ingen konkrete planer om utarbeidelse av slik internkontrollhåndbok.
2. Det mangler oversikt over aktuelt lovverk.
3. Faste rutiner for sikring av nødvendig kompetanse i form av introduksjon for nye medarbeidere mangler eller er svært vage og uklare.
4. Det er ikke laget noen faste skriftlige rutiner eller anbefalinger til legevaktlegene om tilbakemeldinger til fast lege eller andre som har behov for informasjon om den syke (omsorgstjenestene). Dette har legene uformelt blitt enige om å gjøre, men dette fungerer ikke godt i praksis, selv om noen leger er flinke. (Dette kan gjøres enkelt ved hjelp av den enkelte leges datasystem som benyttes ved legevakten.).
5. Mangler system for å behandle avvik i vedtatte rutiner.

VEDLEGG 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

LOVER:

Plikten til å etablere internkontrollsystem følger av Lov om statlig tilsyn med helsetjenestene §3.

Legevaktordning.

Lov om helsetjeneste i kommunene: § 1-3, annet ledd nr. 1, jfr § 1-1-første ledd:

tilgjengelighet for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. jfr. også § 2-1,

jfr. § 6-3 tredje ledd: forsvarlighet i driften. § 6-1 og § 6-2, kommunens tiltak for opplæring av personell.

Medisinsk nødmeldetjeneste.

§ 1-3 annet ledd nr 6.- tilgjengelighet og forsvarlighet, jfr. bestemmelsene over.

Legeloven, regulerer den ansvarlige leges forhold, men er også høyst relevant når det gjelder organisering og drift av legevakt og bruk av leges medhjelper.

§ 25 forsvarlig legevirksomhet

§ 16 annet ledd: "Legers virksomhet skal organiseres i slike former at den er medisinsk forsvarlig, og slik at legen er selvstendig og uavhengig av andre i medisinsk faglige spørsmål. "

§ 17 om at en lege i sin virksomhet kan nytte annet helsepersonell.

§ 3 I og § 3 2 om taushetsplikt kan være aktuell.

§ 43 om journalføring.

FORSKRIFTER:

§ 5 første ledd: Føring og arkivering . § 6 Krav til journalføring § 7. første ledd. § 8 og § I0 om adgang til journal og samarbeidsforhold § 15 annet ledd om oppbevaringsplikt og betryggende oppbevaring.

Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste.

§ 9-2 "Senest 1. 1.95 skal medisinsk nødmeldetjeneste tas hånd om av AMK- eller LVsentral oppbygget etter disse forskrifter".

§ 7-1 første ledd om utarbeidelse av systembeskrivelse.

§ 6-1 om dokumentasjonsplikt/journalføringsplikt i LV-sental.

Virksomhetens egen dokumentasjon:

Brev av 08.08.97 fra konst. kommunelege Car.R Ihlen med følgende vedlegg: Legetjeneste - beskrivelse av et tjenesteområde i Gran "Om vakt". "Ang. legevakthenvendelser fra Bjoneroa" - et skriv datert 05.10.90 fra helse og sosialetaten i Gran "Ambulanse" Udatert skriv som angir rutiner ved tilkalling av ambulanse. Statistikkskjemaer fra 1995 ang henvendelser til legevakt Statistikkskjema fra 1995 og 1996 mht bruk av ambulanse Registrering av aktivt arbeide under legevakt i februar 1997

"Norsk Index for medisinsk nødhjelp" finnes på vaktsentralen.

Kommentar: Tilsendt

Nedenfor (på neste side) gjengis i tabells form det helsetilsynet har informert fylkeslegene om når det gjelder minstekrav til internkontrollsystem. Det som står i venstre del av tabellen er helsetilsynets formuleringer, og i den høyre delen er fylkeslegen i Opplands presiseringer slik vi oppfatter det. Foreløpig er det ikke laget noen forskrift som fastsetter myndighetenes krav til et internkontrollsystem. Inntil slik forskrift er vedtatt, anbefaler fylkeslegen at den enkelte virksomhet lager internkontrollsystemer i tråd med de opplistede anbefalinger i tabellen. Fylkeslegen vil presisere at slik systematikk bør lages ut fra behov og praktisk virkelighet. Selv om det er et ledelsesansvar at utarbeidelse av internkontrollsystem finner sted, bør dette involvere hele organisasjonen i form av en prosess der den enkelte deltar som bidragsyter. Internkontrollhåndbøker som ikke har sitt utspring i den praktiske nødvendighet vil få liten anvendelse og samle mye støv.

VEDLEGG 2

Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Nedenfor har vi gjengitt helsetilsynets mal for de intervjuene som ble foretatt og tilsynet som helhet:

1. Internkontrollsystem

1.la Har kommunen etablert internkontrollsystem for legevakten?

1.Ib Finnes skriftlige planer for etablering av internkontrollsystem for legevakten?

1.Ic Hvem har systemansvaret for legevakten?

1.1d Beskriv delegasjonssystemet for bruk av leges medhjelper.

1.le Finnes systembeskrivelse for LV-sentralen og AMK? Beskriv ansvarsforholdene.

(skal sees i sammenheng med tilsendt dokumentasjon)

1.2a Be om å få se internkontrollsystem (evnt. planene for etablering av) for legevakten

1.2b Gjennomgå delegasjonssystemet. Be om å få se eksempel på delegasjonsvedtak

2.la Beskriv det systemet kommunen har etablert for 'a sikre at befolkningen har døgnkontinuerlig tilgjengelighet til legevakttjenester etter fagkyndighetsprinsippet.

2. 1b Beskriv det systemet som sikrer rask tilgjengelig kontakt med lege der det etter en medisinsk fagkyndig vurdering er nødvendig.

2. lc Beskriv det systemet som muliggjør umiddelbar varsling av lege i alvorlige akuttmedisinske situasjoner.

2.Id Beskriv systemet for og ansvarsforholdene ved eksempelvis uventet fravær hos personell ved LV-sentral eller vakthavende lege og vedlikehold av teknisk kommunikasjonsutstyr.

(skal sees i sammenheng med tilsendt dokumentasjon)

2.2a Be om å få se og gjennomgå systembeskrivelsene og vaktlister

3. la Beskriv kommunens introduksjons/opplæringsopplegg for nyansatte i legevakttjeneste

og LV-sentral.

3. Ib Beskriv kommunenes introduksjons/opplæringsopplegg for vikarer i legevakttjeneste og

LV-sentral.

(skal sees i sammenheng med tilsendt dokumentasjon)

3.2a Be om å få' se introduksjons/opplæringsmateriellet og dokumentasjon på at aktuelt

personell har gjennomført opplegget.

4.la Beskriv hvordan LV-sentralen dokumenterer sin pasientrettede virksomhet.

4.1b Beskriv hvordan dokumentasjonsmaterialet oppbevares

4.1c Beskriv hvem som har tilgang til dokumentasjonsmaterialet.

For legevakter som har felles journalarkiv:

4. 1d Beskriv legevaktens journalsystem.

4.1e Hvordan er retningslinjene for jouralføring av ulike henvendelserog pasientkontakter til legevakten? (f.eks. telefoner, sykebesøk, konsultasjoner, epikriser, lab.svar)

4. 1f Beskriv hvem som har tilgang til journalene.

(skal sees i sammenheng med tilsendt dokumentasjon)

4. la Be om 'a få se oppbevaringsstedet/systemet for LV-sentralens dokumentasjonsmateriale.

4.2b Be om 'a få se legevaktens journalsystem

VEDLEGG 3

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.