Virksomhetens adresse: Helse- og omsorgsetaten, Storgt 51, Postboks 234, 2601 Lillehammer

Tidsrom for revisjonen: 27. august 1997

Kontaktperson i virksomheten: Nils J. Holand, Helse- og omsorgssjef

• Se vedlegg 1

Virksomheten er samlokalisert med AMK-sentralen ved Lillehammer fylkessykehus, og deler av virksomheten benytter systemer fastsatt i generelle retningslinjer for AMK-sentraler. Sykepleierne er ansatt ved Lillehammer fylkessykehus, der Lillehammer kommune betaler for 3 stillinger. Det foreligger også en del materiell som beskriver organisatoriske ansvarsforhold og arbeidsoppgaver for de som betjener legevakten. I tillegg er det en rombeskrivelse. Disse beskrivelsene er svært oversiktlige og praktisk rettet En prosedyreperm utarbeidet av Fredrik Langballe vurderes tatt i bruk, men det er visse uklarheter om formelle sider ved denne. Det er forøvrig laget noen få prosedyrer for visse kliniske tilstander.

Ved tilsynet fikk vi generelt et godt inntrykk av legevakten, som synes velfungerende.

Vi påviste ingen avvik.

Følgende anmerkninger ble påvist:

• Det er ikke laget noen samlet internkontrollhåndbok Det mangler bl.a. rutiner for avvikshåndtering.(Se nærmere beskrivelse senere). Imidlertid foreligger det konkrete planer om utarbeidelse av slik internkontrollhåndbok, som tenkes påbegynt høsten 1997.
• Det er ikke laget noen faste rutiner eller anbefalinger til legevaktlegene om tilbakemeldinger til fast lege eller andre som har behov for informasjon om den syke (omsorgstjenestene). (Dette kan nå gjøres enkelt ved hjelp av Profdoc-systemet benyttet ved legevakten.)
• Det er en del rutinebrist ved bytte av vakter.
• Det er rutinebrist mht. å følge opp instruksene om rydding og bestilling av materiell som er brukt opp.

Dato: 14.11.97

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved legevakttjenesten i Lillehammer kommune i 27.08.97 Revisjonen inngår som en del av fylkeslegenes planlagte felles tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger- se vedlegg 1.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning: se vedlegg 1.

Systemrevisjonen omfattet følgende temaer: Internkontrollsystem, tilgjengelighet opplæring og kompetanse, dokumentasjon etter en oppsatt mal fra helsetilsynet. Benyttet mal kan sees i vedlegg 2

Formøte: Telefonisk og dels direkte kontakt med Frode Veian noen få dager forut for tilsynet.

Åpningsmøte 27.08.97 kl 09.00 - 09.30: Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner: 5 personer ble intervjuet. 4 verifikasjoner ble gjennomført.

Befaring: Kl 8.30 - 8.50 Hadde ½ times befaring i forkant av åpningsmøtet. I denne sammenheng så vi både den moderne og teknisk velutstyrte AMK-sentralen og legevaktsentralen.

Lokalene for legevaktsentralen er nok noe trange, men tilfredsstillende. Samarbeidet med sykehuset betegnes som godt, og det er stor fleksibilitet fra sykehusets side dersom det er behov for utstyr eller annen skadestue enn den som er utleid til kommunen. Det er to enkelt utstyrte små legekontorer, som begge kan være i bruk når bakvakt tilkalles, noe som er relativt sjelden. I tillegg er det enkelt laboratorieutstyr og utstyr for behandling av enkle skader. Det er forutsatt at den lege som har vakt melder fra om manglene rekvisita til legevakten Det foreligger forøvrig en rombeskrivelse i vedlegg 1. Skap for oppbevaring av medisiner er låsbart. Imidlertid er det vanskelig å holde oversikt over forbruk av A- og B-prearater, hvorfor disse planlegges fjernet fra medikamentlisten for legevakten.

Ved befaringen fik vi en beskrivelse av hvordan samhandlingen med sykehuset er definert. Vi fikk demonstrert journalsystemet, som er Profdoc. Dette oppgis å fungere svært bra med gode og enkle muligheter for å ta ut en epikrise til den faste legen.

Kommunikasjonssystemet både for AMK og legevaktsentral synes å fungere. De legene som har vakt benytter i stor grad egne mobiltelefoner, men sentralen har også mobiltelefon til utlån. Dekningsgraden for mobiltelefon er meget god innen kommunen. Det er rutiner for å oppgi hvilket nummer en kan nåes på i forkant av legevakt. Dette oppgis å fungere etter intensjonene.

På dagtid er legene innen fastlegeordningen i henhold til forskrift for fastlegeordningen ansvarlige for øyeblikkelig hjelp til egne pasienter. Turister og andre som trenger legehjelp på dagtid henvender seg ofte ttil legevakten, og blir videreformidlet til almenleger i byen.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

1. Delegasjonssystem for bruk av leges medhjelper er ikke nedskrevet noe sted. imidlertid er det utarbeidet sykepleierutiner ved legevaktsentralen, som inngår i rutinebok som anvendes. Dette beskriver oversiktlig sykepleiers oppgave, uten at delegasjonssystem er beskrevet. Dette er således noe mangelfullt beskrevet, uten at vi fikk inntrykk av at dette var problematisk i den vanlige hverdag. Rollene virket klare nok.
2. Ang tilgjengelighet: Rutinebok sier noe om utarbeidelse av vaktlister og bytte av vakter og organisering og ansvarskapitlet beskriver hvor henvendelser skal gå i de forskjellige tidspunkter i døgnet. Dette anses tilfredsstillende beskrevet.
3. Opplæring: Det står i rutinebok at den enkelte er ansvarlig for å skaffe seg kunnskap om journalsystemet, men at kommunen kan bistå med intern opplæring. Når det gjelder nye eller vikarer har Frode Veian som ansvarlig for legevakten påtatt seg et ansvar med introduksjon på legevaktsentralen i forkant av den første vakten. Det forelå ikke noe skriftlig materiale som dokumentere hvordan dette skjer.
4. Dokumentasjon: Legevakten har et felles journalarkiv. Vakten benytter Profdoc sitt journalsystem. Vi fikk en demonstrasjon av hvordan dette fungerte, og fant systemet meget tilfredsstillende.

(Her gis en kort oppsummering av resultatene.)

Det er ikke laget noen samlet internkontrollhåndbok Det mangler bl.a. rutiner for avvikshåndtering.(Se nærmere beskrivelse senere). Imidlertid foreligger det konkrete planer om utarbeidelse av slik internkontrollhåndbok, som tenkes påbegynt høsten 1997.

Det er ikke laget noen faste rutiner eller anbefalinger til legevaktlegene om tilbakemeldinger til fast lege eller andre som har behov for informasjon om den syke (omsorgstjenestene). (Dette kan nå gjøres enkelt ved hjelp av Profdoc-systemet, som blir benyttet av alle ved legevakten bortsett fra 1 lege, som har nektet å benytte annet enn egne håndskrevne journalnotater). Tilbakemelding til fast lege er det legen som avgjør om skal gis. Det er således vanskelig å gi noen påbud om bestemte handlemåter i slike saker. Likevel er det sterke faglige grunner for å anbefale at legene, etter først å ha spurt pasienten, bør melde tilbake til fast lege og andre som har et ansvar for å behandle pasienten.

Det forekommer rutinebrist ved bytte av vakter.

Det forekommer rutinebrist mht. å følge opp instruksene om rydding og bestilling av materiell som er brukt opp. Noen ganger kan det derfor være vanskelig å finne igjen nødvendig utstyr/materiell.

VEDLEGG 1

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

LOVER:

Plikten til å etablere internkontrollsystem følger av Lov om statlig tilsyn med helsetjenestene §3.

Legevaktordning.

Lov om helsetjeneste i kommunene: § 1-3, annet ledd nr. 1, jfr § 1-1-første ledd: tilgjengelighet for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. jfr. også § 2-1, jfr. § 6-3 tredje ledd: forsvarlighet i driften. § 6-1 og § 6-2, kommunens tiltak for opplæring av personell.

Medisinsk nødmeldetjeneste. § 1-3 annet ledd nr 6.- tilgjengelighet og forsvarlighet, jfr. bestemmelsene over.

Legeloven, regulerer den ansvarlige leges forhold, men er også høyst relevant når det gjelder organisering og drift av legevakt og bruk av leges medhjelper.

§ 25 forsvarlig legevirksomhet

§ 16 annet ledd: "Legers virksomhet skal organiseres i slike former at den er medisinsk forsvarlig, og slik at legen er selvstendig og uavhengig av andre i medisinsk faglige spørsmål."

§ 17 om at en lege i sin virksomhet kan nytte annet helsepersonell.

§ 3 I og § 3 2 om taushetsplikt kan være aktuell.

§ 43 om journalføring.

FORSKRIFTER:

§ 5 første ledd: Føring og arkivering .

§ 6 Krav til journalføring § 7. første ledd.

§ 8 og § I0 om adgang til journal og samarbeidsforhold

§ 15 annet ledd om oppbevaringsplikt og betryggende oppbevaring.

Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste.

§ 9-2 "Senest 1. 1.95 skal medisinsk nødmeldetjeneste tas hånd om av AMK- eller LVsentral oppbygget etter disse forskrifter".

§ 7-1 første ledd om utarbeidelse av systembeskrivelse.

§ 6-1 om dokumentasjonsplikt/journalføringsplikt i LV-sental.

Statistikkskjemaer med oversikt over diagnose, behandling og aldersgruppe

Helse og sosialplan 1994-97

Økonomiplan 1998 - 2001 m vedlegg 2-5

Virksomhetsbeskrivelse

Nedenfor (på neste side) gjengis i tabells form det helsetilsynet har informert fylkeslegene om når det gjelder krav til internkontrollsystem. Det som står i venstre del av tabellen er helsetilsynets formuleringer, og i den høyre delen er fylkeslegen i Opplands presiseringer slik vi oppfatter det. Foreløpig er det ikke laget noen forskrift som fastsetter myndighetenes krav til et internkontrollsystem. Inntil slik forskrift er vedtatt, anbefaler fylkeslegen at den enkelte virksomhet lager internkontrollsystemet i tråd med de opplistede anbefalinger i tabellen. Fylkeslegen vil presisere at slik systematikk bør lages ut fra behov og praktisk virkelighet. Selv om det er et ledelsesansvar at utarbeidelse av internkontrollsystem finner sted, bør dette involvere hele organisasjonen i form av en prosess der den enkelte deltar som bidragsyter. Internkontrollhåndbøker som ikke har sitt utspring i den praktiske nødvendighet vil få liten anvendelse og samle mye støv.

VEDLEGG 2

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Nedenfor har vi gjengitt helsetilsynets mal for de intervjuene som ble foretatt og tilsynet som helhet:

1. Internkontrollsystem

1.la Har kommunen etablert internkontrollsystem for legevakten?

1.Ib Finnes skriftlige planer for etablering av internkontrollsystem for legevakten?

1.Ic Hvem har systemansvaret for legevakten?

1.1d Beskriv delegasjonssystemet for bruk av leges medhjelper.

1.le Finnes systembeskrivelse for LV-sentralen og AMK? Beskriv ansvarsforholdene.

(skal sees i sammenheng med tilsendt dokumentasjon)

1.2a Be om å få se internkontrollsystem (evnt. planene for etablering av) for legevakten

1.2b Gjennomgå delegasjonssystemet. Be om å få se eksempel på delegasjonsvedtak

2.la Beskriv det systemet kommunen har etablert for 'a sikre at befolkningen har døgnkontinuerlig tilgjengelighet til legevakttjenester etter fagkyndighetsprinsippet.

2. 1b Beskriv det systemet som sikrer rask tilgjengelig kontakt med lege der det etter en medisinsk fagkyndig vurdering er nødvendig.

2. lc Beskriv det systemet som muliggjør umiddelbar varsling av lege i alvorlige akuttmedisinske situasjoner.

2.Id Beskriv systemet for og ansvarsforholdene ved eksempelvis uventet fravær hos personell ved LV-sentral eller vakthavende lege og vedlikehold av teknisk kommunikasjonsutstyr.

(skal sees i sammenheng med tilsendt dokumentasjon)

2.2a Be om å få se og gjennomgå systembeskrivelsene og vaktlister

3.l.a Beskriv kommunens introduksjons/opplæringsopplegg for nyansatte i legevakttjeneste og LV-sentral.

3.I.b Beskriv kommunenes introduksjons/opplæringsopplegg for vikarer i legevakttjeneste og LV-sentral.

(skal sees i sammenheng med tilsendt dokumentasjon)

3.2a Be om å få' se introduksjons/opplæringsmateriellet og dokumentasjon på at aktuelt personell har gjennomført opplegget.

4.la Beskriv hvordan LV-sentralen dokumenterer sin pasientrettede virksomhet.

4.1b Beskriv hvordan dokumentasjonsmaterialet oppbevares

4.1c Beskriv hvem som har tilgang til dokumentasjonsmaterialet.

For legevakter som har felles journalarkiv:

4. 1d Beskriv legevaktens journalsystem.

4.1e Hvordan er retningslinjene for jouralføring av ulike henvendelserog pasientkontakter til legevakten? (f.eks. telefoner, sykebesøk, konsultasjoner, epikriser, lab.svar)

4. 1f Beskriv hvem som har tilgang til journalene.

(skal sees i sammenheng med tilsendt dokumentasjon)

4. la Be om 'a få se oppbevaringsstedet/systemet for LV-sentralens dokumentasjonsmateriale.

4.2b Be om 'a få se legevaktens journalsystem

VEDLEGG 3

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.