INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjons, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.
  

Ved systemrevisjonen ble det funnet ett avvik fra myndighetskravene.

Videre ble det funnet en merknad.

Dato: 06.09.2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved psykiatrisk avdeling Oppland Sentralsykehus avdeling Gjøvik i perioden 23.08.2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Oppland Sentralsykehus avdeling Gjøvik (OSSG) ble omorganisert fra 01.01.2000. Tidligere navn var Gjøvik fylkessykehus. De 3 sykehusene i Oppland er nå en administrativ enhet med fylkeshelsesjefen som direktør for Oppland Sentralsykehus (OSS). Det er stedlige direktører på hvert av sykehusene. Det har blitt ansatt fagenhetsledere for hvert av de 5 store kliniske fag. For psykiatri er fagenhetsleder Lavrantz Kyrdalen som også er avdelingsoverlege ved psykiatrisk avdeling OSSG. Psykiatrisk senge avdeling er delt i 2 poster, en akuttpost med 5 normerte senger og en langtidspost. Psykiatrisk poliklinikk er adskilt fra sengeavdelingen og har egen overlege og er ikke med i denne revisjonen.

Beleggsprosenten på de 2 psykiatriske sengepostene er gjennomsnittlig 120%. I april i år hadde akuttposten 11 pasienter i 5 normerte senger.

Sykehuset har hatt sykepleier Aage Westlie ansatt som prosjektleder for kvalitetsprosjekt i ett år. Han har da vært pådriver til å lage kvalitetssystemet og kvalitetshåndboka. Sykehuset kom da langt i prosedyrer og kvalitetstenking og har utarbeidet en bra kvalitetsperm Han er nå tilbake i sin stilling som sjefssykepleier og har mindre tid til oppfølging av dette arbeidet. Sykehuset er derfor selv klar over at det da er viktig at sjefslege, sjefssykepleier og HMS- leder i fellesskap viderefører kontakten ut mot driftsenhetene slik de har skrevet i referat fra møte i kvalitetsutvalget.

Sykehuset har inndelt utvalgene i et Kvalitetsutvalg bestående av direktør, sjefslege, sjefsykepleier, HMS-leder , Hovedvernombud, 2 ledere fra driftsenhetene som oppnevnes av direktøren, pasientombudet. Møter i kvalitetsutvalget holdes hver 2. måned. Det er utarbeidet instruks for kvalitetsutvalget og de skal beskjeftige seg med overordnete kvalitetsspørsmål og være et rådgivende utvalg for direktøren.

Sykehuset har opprettet Pasientskadeutvalget bestående av:

Sjefslege, sjefssykepleier, leder fra en klinisk driftsenhet. Her er møtehyppigheten avhengig av innkomne meldte saker om pasientskader, men senest innen 2 uker etter at en sak har blitt meldt. OSSG har laget statistikk over skader meldt til Pasientskadeutvalget og slike skader har vært jevnt stigende fra 14 i 1996 til 117 i 1999. Det er neppe flere skader reelt, men det betyr at enhetene har blitt flinkere til å melde skader og fylkeslegen ser på dette som at de da også har større muligheter til å lære av sine - og andres - feil, enn hvis skader og nestenuhell ikke ble meldt.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Basisdokument- Kvalitetssystem for Gjøvik fylkessykehus
• Oversikt dokumenter -Nivå 1 herunder
  Administrative prosedyrer:
  Dokumentstyring
  Systemdokumentasjon-nivå 2
  Utarbeidelse av prosedyrer
  Melding om skade, uhell og nestenuhell på pasient
  Registrering og behandling av avvikshendelser
  Håndtering av pasientklager
  Erfaringstilbakeføring
  Håndbok –metoder 1 og 2
  Referat fra de 3 siste møtene i Kvalitetsutvalget.
• Oversikt over medlemmer og mandat for Kvalitetsutvalget og Pasientskadeutvalget
• Årsrapport for Kvalitetsutvalget med statistikk for meldinger til pasientskadeutvalget.

• Varsel om tilsyn datert 20.03.2000
• Dokumentasjon oversendt fra Oppland Sentralsykehus avdeling Gjøvik datert 27.04.2000
• Oversikt over ansatte til stede på jobb 06.06.2000 fra OSSG i brev datert 14.05.2000 (som var den første tilsynsdatoen avtalt)
• Oversikt over ansatte til stede på jobb 23.08.2000 i brev datert 04.08.2000
• Program for dagen med personer til intervju i brev fra fylkeslegen datert ……….

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.03.2000. Det var planlagt revisjonsdato06.06.2000 som måtte utsettes på grunn av sykdom. Ny dato for tilsyn ble avtalt telefonisk

Studering av tilsendt dokumentasjon i perioden 28.04.2000 til tilsynsdato

Formøte Det ble ikke avholdt formøte. Avklaringer i forhold til tilsynsbesøket ble tatt gjennom flere telefonsamtaler først og fremst med Liv Thorsen og Aage Westli

Åpningsmøte ble avholdt 23.08.2000 klokka 08.30-09.00

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

Ved ankomst til avdelingen måtte vi smyge oss siksak i korridoren på grunn av korridorpasienter. Vi hadde en seng med skjermbrett rett utenfor vårt møterom der det på grunn av intervjuvene gikk folk ut og inn hele dagen.

Vi bad om og fikk referat fra de 3 siste møtene i kvalitestutvalget.

Sluttmøte ble avholdt 23.08.2000 klokka 14.30-15.15

Område 1: Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.

Avvik 1

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sykehuslovens § 18 som omhandler forsvarlighet.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuene fortalte om stresset på avdelingen spesielt i forhold til medisinhåndtering.
• Beleggsstatitsikk bekreftet overbelegget.

Merknaden er til følgende myndighetskrav:

• Sykehuslovens § 18 b som omhandler kvalitetsutvalg

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuene avdekket denne manglende kjennskap.

Område 2: Avviksbehandling i psykiatrisk avdeling – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3: Oppfølging av meldinger om avvik på psykiatrisk avdeling for å forebygge svikt.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Are Fjermeros
Sniorrådgiver Svein Helgesen
Ass. Fylkeslege Tove Kristin Jevne (revisjonsleder)