INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag for systemrevisjonen
Vedlegg 2 - Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen
Vedlegg 3 - Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet :

• Internkontroll - å skaffe oversikt over hvor langt arbeidet med internkontroll er kommet, eventuelt om det foreligger planer og ansvarstildeling for innføring. Videre om det foreligger en klar ansvars- og myndighetsplassering for framtida og om internkontroll er forankret i kommunens sentraladministrasjon.
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/tjenester - å kunne fastslå hvorvidt tildelingen er faglig forsvarlig og dokumenterbar. De ansatte må vite hvilke krav forvaltningsloven stiller og hvorfor de er gitt. Å vurdere spesielt den faglige begrunnelsen ved helt eller delvis avslag.
• Dekking av grunnleggende behov - å kartlegge kommunens pleie- og omsorgstjeneste sin evne til ivaretakelse av de grunnleggende behov omfattende de minimumsforhold som er beskrevet i kvalitetsforskriftens § 3. Kommunen skal etablere et system av skriftlige prosedyrer som skal kunne dokumentere at forskriften etterleves.

For fylkeslegen viser denne revisjonen at kommunen har et potensiale for å komme langt og raskt med utviklingen av kvalitetssystemer.

Denne systemrevisjonen har ikke avdekket noen avvik.

Det har blitt påpekt tre anmerkninger der tilsynet ser behov for forbedringer.

Fylkeslegen ber om å bli orientert om videre framdrift av kvalitetsforbedringsarbeide i pleie- og omsorgstjenesten, sett i relasjon til det som er påpekt i anmerkning 1 og 2. Fylkeslegen forutsetter at de forhold som er påpekt i anmerkning 3 konkret blir valgt som et kvalitetsforbedringsområde og som minimum bragt til den standard som er beskrevet (jfr. s. 6).

Lillehammer 7. januar 1999

Generelt er formålet med systemrevisjon å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav, eventuelt ved hjelp av kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• hvorvidt et eventuelt internkontroll i virksomheten er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen har omhandlet emner knyttet til hjemmesykepleien og sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie :

• Internkontroll (Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3)
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/tjenester (Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, Forvaltningsloven).
• Dekking av grunnleggende behov (Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten)

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

* 13 personer ble intervjuet à 40 min (se deltagerliste i vedlegg 3)

* 4 verifikasjoner ble gjennomført (se avsnitt 6 og vedlegg 2)

Oppsummering med presentasjon av resultatene (se avsnitt 6 og7)

Vedlegg 2 viser verifikasjonsoppdragene.

1. SAKSBEHANDLING

Denne gjennomgangen viser at plo-tjenesten utfører meget tilfredsstillende saksbehandlingsrutiner ved vedtak om tildeling av hjemmesykepleie og sykehjemsplass.

2. GRUNNLEGGENDE BEHOV

Intervjuobjektene ble bedt om en egenvurdering av sin avdelings evne til å dekke de grunnleggende behov for sine pasienter (jfr. kvalitetsforskriften § 3). Ved å gi en karakter (1-6) ser man gjennomgående en god egenvurdering både i sykehjemmet og i hjemmesykepleien.

Imidlertid påpekte de fleste at bemanningen i plo-tjenestene var marginale og at dette begrenser evnen til ivaretakelse av de grunnleggende behov. Mange mente at kvalitetsforbedringsarbeide er krevende å få gjennomført, fordi de ansatte mangler overskudd og handlingsrom for faglig utveksling og oppdatering.

I forbindelse med kapasitetsvurdering som ble foretatt ved Østre Toten sjukeheim (se beskrevet i vedlegg 2) og gjennomgang av medisinske journaler, har ikke fylkeslegen noen spesielle kommentarer

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerene i pleie- og omsorgstjenesten får dekket sine grunnleggende behov.

Lovgrunnlag: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 ( av 1.5.97)

Kommentarer:

Fra høsten 1998 har helse- og sosialetaten i kommunen iverksatt et prosjekt med målsetning om å etablere et helhetlig kvalitetssystem. Utgangspunktet er ivaretagelse av nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten med internkontrollplikten ihht. § 3 i tilsynsloven, internkontroll i forhold til helse-, miljø og sikkerhetsarbeid og ivaretagelse av forskrift om kvalitet i plo-tjenestene. Dokumenter sendt forut for tilsynsbesøket beskriver dette, og intervjuene viste at prosjektet var kjent i organisasjonen. Anmerkningen begrunnes derfor i at ivaretagelse av kvalitetsforskriftens § 3 er under planlegging men ikke konkretisert til tross for at forskriften har vært gjeldende i 11/2 år.

Det mangler et gjennomarbeidet system for internkontroll

Lovgrunnlag: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3 (av 1.1.1994)

Kommentarer:

Det vises til kommentaren i forrige avsnitt. I tillegg vil fylkeslegen påpeke at det ikke foreligger en forskrift til denne lovbestemmelsen som stiller spesifikke krav til innholdet i et internkontrollsystem. Imidlertid viser dette tilsynet at internkontrollsystemer for helsetjenester ikke er på plass, men at det foreligger planer for innføring.

Manglende sikring av informasjonsutveksling mellom hjemmesykepleien og brukerens primærlege.

Lovgrunnlag: Kvalitetsforskriftens § 3

Kommentarer:

Det vises til "Utfyllende kommentarer til kvalitetsforskriften og retningslinjer" med punktet som omhandler " nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling": Det bør foreligge faste samarbeidsrutiner mellom lege og hjemmesykepleie for å sikre nødvendig informasjonsflyt. Det er viktig at nødvendig dokumentasjon om foretatte undersøkelser, medisinsk behandling, behov for videre oppfølging m.v. følger pasienten uavhengig av behandlings- og omsorgs- nivå.

Intervjuene bekreftet denne observasjonen, men det ble samtidig påpekt fra informantene at det så langt ikke hadde medført konkrete vanskelige/uheldige situasjoner.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

Kort beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner og resultatene av disse:

1. SAKSBEHANDLING

5 pasientjournaler/ dokumenter med søknad om tjenester eller sykehjemsplass. Søknaden skal være avgjort og meddelt søker. 2 av søknadene skal være for korttidsopphold.

Journalen plukkes tilfeldig ut fra liste.

5 søknader som ikke er innvilget fullt ut, for eksempel der søkeren er tildelt korttidsopphold i stedet for langtidsopphold, eller hjemmesykepleie i stedet for institusjon.

Det skal framgå av dokumentene hvem som har foretatt vedtakene.

2. DEKKING AV GRUNNLEGGENDE BEHOV

a)To journaler (dvs. med lege- og sykepleierdokumentasjon) på pasienter som har bodd på sykehjemmet mer enn ett år. Plukkes fra liste.

b)To journaler på pasienter som er eller nylig har vært på sykehjemmet på korttidsopphold .

Plukkes fra liste.

c)Saksliste og protokoll fra 2 siste inntaksmøter

1. Hvor mange pasienter var da helt avhengig av hjelp for å komme på toalettet?
2. Hvor mange av disse er selv i stand til å si i fra når de trenger slik hjelp?
3. Hvor mange ansatte var til stede på vanlig kvelds-/ettermiddagsvakt for å betjene de disse pasientene?
4. Gi evt. kommentarer til evnen til å imøtekomme slike behov
5. Hvor mange pasienter var da helt avhengig av hjelp til å få spist?
6. Hvor mange pasienter var da delvis avhengig av hjelp til å få spist?
7. Hvor mye tid er satt av til kveldsmaten?
8. Gi evt. kommentarer til evnen til å imøtekomme slike behov