INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Omfanget av systemrevisjonen - Hvert tema ble fulgt opp av kontrollspørsmål
Vedlegg 3 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 4 - Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

Rapportens innhold:

Der det eventuelt avdekkes, vil rapporten beskrive avvik og anmerkninger innen de reviderte områder.

Systemrevisjonen omfatter praktisering av ventetidsgarantien innen de beskrevne virksomhetsområder (bestemmelsene i ventetidsgarantiforskriften § 8 samsvarer med de rammer praktisering av legeloven § 27, 1. ledd, samt sykehusloven § 6, 1. ledd, setter; forskriften skal m.a.o. sikre befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp/halvøyeblikkelig hjelp ved innleggelse på sykehus):

• Dokumentasjon av internkontroll innen virksomhetsområdene
• Tilsyn med arbeid/dokumentasjon med ventetidsgarantien innen virksomhetsområdene
• Intervju med til sammen 12 personer innen virksomhetsområdene

Hovedkonklusjon:

I Oppland fylkeskommune er det iverksatt systematiske tiltak for ventelistestyring i kvalitets-/internkontrollsystemet; det er ikke avdekket avvik, og det er ikke grunnlag for merknader fra fylkeslegens side. Sykehusene har betryggende rutiner for oppfølging av vurderingsgaranti (forskriften § 7) og ventetidsgaranti (forskriften § 8), garantibrudd er ikke observert i 1998.

Fylkeshelsesjefens kontor har det operative ansvar for innsamling og videreformidling av data som angår ventetidsgarantien; avdelingsoverlegen har ansvar for klassifisering, og avdelingssykepleiers kontor for registrering og utsending av innkallinger. Løpende registrering foregår på data (Ventsys).

• Det er lagt mye arbeid i operativ forståelse av forskriftens kriterier og praktisering av den. Virksomhetsområdet påviser betydelige svakheter ved eksisterende dataverktøy (Ventsys; kfr. ellers følgende ref.: Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 2416: "Bedre tilgang til helseregistrene"), som nødvendiggjør manuell gjennomgang/revisjon – og dermed fordyrende og uproduktivt merarbeid – både i sykehusene og hos fylkeshelsesjefen.
• Arbeidet med forskriften gir merarbeid innen virksomheten (bl.a. for leger med presset behandleransvar, avdelingssykepleiere og kontortjenesten); i 1998 er det kun gitt tre garantier ved Øyeavdelingen; ca. 10% av innleggelsene ved Kirurgisk avdeling omfattes av garantien mens 63% av innleggelsene skjer som øyeblikkelig hjelp (andelen øker).
• Ved Kir/GFS benyttes samme skjema (men i to eksemplarer) dels for registrering for vurderingsgaranti og dels ventetidsgaranti; begge registreringer kan foregå på ett og samme skjema, for å redusere papirmengden?
• Garantien har ikke praktiske konsekvenser for pasientene, da samtlige tilfeller dekkes av en medisinsk øyeblikkelig/halvøyeblikkelig hjelp-vurdering (legeloven § 27, sykehusloven § 6).
• Henviste pasienter får brev fra avdelingene; de som får tilbud om diagnostikk og behandling får beskjed om antatt ventetid, uten at nytt brev går ut når denne ventetid er ute (observasjon fra Øyeavdelingen/Lillehammer fylkessykehus).
• Det observeres at ventetidsforskriften ikke har konsekvenser for de som omfattes av den, mens øvrige henviste pasienter har et tiltagende problem med økende ventetid, dels bortfall av enkelte behandlingstilbud (eks.: operasjon for hammertær og åreknuter, sterilisering, etc.). Ved Øyeavdelingen øker også ventetiden for en del behandlinger.

Dato: 19. august 1998

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes fylkeskommunen og de to sykehus ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfatter blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innen de rammer myndighetene har satt.

Systemrevisjonen er gjennomført ved granskning av dokumenter, intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser følges opp i praksis. Rapporten omhandler også eventuelle avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.
• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• En observasjon er konstatering av faktum (fakta) i løpet av en revisjon, og den underbygges av objektive funn.
• Verifikasjon består av undersøkelse, kontroll, stikkprøve eller lignende av at internkontrollsystemet fungerer i praksis og at aktivitetene er i samsvar med myndighetenes krav.

• Virksomhetsområdet (Oppland fylkeskommune med underliggende virksomhetsområder Gjøvik fylkessykehus og Lillehammer fylkessykehus), velger (fylkeshelsesjefens brev av 19.02.96, ref. 96/01281-1 IS/ed) å formalisere arbeidet med bl.a. "ventelister/garanti" (strekpunkter: felles kriterier for garanti, lik ventetid, evt. felles avvikling av ventelister) gjennom samarbeid mellom GFS og LFS i felles Fagråd som omfatter følgende avdelinger: Gyn/føde, Kirurgi, Medisin og Røntgen.
• Det sendes periodiserte rapporter gjennom linjen til fylkeshelsesjefens kontor (brev fra fylkeshelsesjefen til virksomhetsområdene av 15.07.97, ref. 95/00485-48 AKN/- 430.T05) hvor sjeflegene (stab hos sykehusdirektørene) tillegges ansvar for å følge opp ventetidsgarantien i og mellom sykehusene.
• Administrasjonen ved Kirurgisk avdeling/Gjøvik fylkessykehus var under ominnredning under tilsynet, pga. flytting av kontorer. Den som utførte skrivearbeid hos avdelingssykepleier var sykemeldt, og ny vikar gjorde arbeidet. Disse forhold påvirket arbeidssituasjonen, og kanskje også revisjonsteamets verifikasjoner (fylkeslegen vil dog, angående skrivetjenesten ved GFS, minne om sitt tilsyn ved GFS/Med.avd. 26.04.95, ref. 95/737 752.4 og 632.12, der en avdekket avvik, med tre måneders forsinkelser ved utsendelse av brev/epikriser; det er for øvrig våren 1998 avdekket at dette er et relativt alvorlig problem ved mange sykehus, ref. Aftenposten 26/5, 27/5, 28/5, 2/6, 21/6 og 22/6-1998; lokalt for Gjøvik har Samhold 2/6-1998 tatt opp problemstillingen; sitat: "Det er krise i skrivetjenesten på Gjøvik fylkessykehus (GFS). Underbemanning fører til et kraftig etterslep i journalskrivingen. Konsekvensen kan bli at pasienter feilbehandles. …. Otrebski forteller at det framfor alt er skrivingen av epikrisene, sluttrapportene til pasientenes primærleger, det går ut over."). (Grunnet bekymring over utviklingen mht. postoperative infeksjoner er det, på initiativ fra Gjøvik fylkessykehus, utført tilsyn med de hygieniske forhold ved operasjonsstuene ved Kirurgisk avdeling; utenom revisjonstemaet; dette vil bli fulgt opp av fylkeslegen).
• Ved Øyeavdelingen/Lillehammer fylkessykehus kommer det frem at kapasiteten ved avdelingen i dag kanskje ikke primært begrenses av bemanning, men av manglende areal (dette ligger også utenom systemrevisjonens tema). Slik avdelingen praktiserer ventetidsgarantien, omfattes nesten ingen av pasientene med øyelidelser av den; dette bekreftes av verifikasjonene og avdelingens statistikk.

Dokumentunderlag for systemrevisjonen:

Aktuelle lover og forskrifter.

Korrespondanse mellom virksomhetene og fylkeslegen.

Virksomhetsområdenes dokumentasjon.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

Se vedlegg 2.

Systemrevisjonen er varslet ved likelydende brev til virksomhetsområdene av 22. mai 1998 (ref. 98/723 672.1 PTR); fylkeshelsesjefen fikk i tillegg muntlig orientering om tilsynet i april 1998. Revisjonen var, ca. én uke på forhånd, telefonisk planlagt i detalj ved samtale med Ann-Kjersti Nybø hos fylkeshelsesjefen og de respektive avdelingsoverleger.

Lokalt åpningsmøte 23.06.98 ved Gjøvik fylkessykehus (Kirurgisk avdeling).

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner ved Gjøvik fylkessykehus (Kirurgisk avdeling).

Fire personer intervjuet.

Ti verifikasjoner gjennomført.

Befaring ved Gjøvik fylkessykehus (Kirurgisk avdeling):

• Avdelingsoverlegens og avdelingssykepleierens kontorer tilsett; verifikasjoner foregikk her. (Kontorene bar preg av flytting til nye lokaler).
• Det er (utenom revisjonens tema) gjennomført befaring av kirurgisk operasjonsavdeling. Tema var hygieniske forhold, urasjonell/uhygienisk planløsning, delvis uhensiktsmessig utstyr, og manglende plass til å løse avdelingens primæroppgaver (operasjoner/bruddbehandling for inneliggende og polikliniske pasienter, hygienisk håndvask og fysisk mulighet til å opprette hensiktsmessige hygieniske barrierer). Foranledningen er uro over registreringer som viser økende tendens til postoperative infeksjoner, avdelingens årsrapport 1997 (datert 1. april 1998), rapport fra befaring fra regionsykehuset (brev fra avdelingsoverlege/sykehushygieniker Bjørg Marit Andersen, Klinikk for forebyggende medisin, Seksjon for sykehushygiene, Ullevål sykehus av 8.6.98); brev til sykehusets hygieneutvalg (datert 15.06.98 fra smittevernkoordinerende lege Even Reinertsen og hygienesykepleier Turid Petersen Gullord), befaring 20. mai og 23. desember 1997, samt initiativ fra sykehuset. Kfr. forøvrig Lov av 5. august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer (spesielt §§ 7-3 og 7-4).

Lokalt sluttmøte 23.06.98 ved Gjøvik fylkessykehus (Kirurgisk avdeling).

Kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner.

Lokalt åpningsmøte 24.06.98 ved Lillehammer fylkessykehus (Øyeavdelingen).

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner ved Lillehammer fylkessykehus (Øyeavdelingen).

6 personer intervjuet.

10 verifikasjoner gjennomført.

Befaring ved Lillehammer fylkessykehus (Øyeavdelingen):

Hele avdelingen er tilsett, og det kom (utenom revisjonens tema) frem at avdelingens kapasitet i dag kanskje ikke primært begrenses av bemanning, men av manglende areal.

Lokalt sluttmøte 24.06.98 ved Lillehammer fylkessykehus (Øyeavdelingen).

Kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner.

Intervjuer ved Sentraladministrasjonen, Oppland fylkeskommune (fylkeshelsesjefens kontor):

2 personer intervjuet.

Lokalt sluttmøte 26.06.98 i Oppland fylkeskommune (hos fylkeshelsesjefen).

Kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner.

Vedlegg 3 gir oversikt over deltagerne i systemrevisjonen.

6. Resultater fra verifikasjoner

Vedlegg 4 (og s. 2) gir kort oppsummering av resultatene av verifikasjoner.

Det er ikke avdekket avvik.

Det er ikke gitt anmerkninger (se ellers s. 2).

Dokumenter lagt til grunn for revisjonen

nedenfor er listet dokumentgrunnlag av spesiell viktighet for revisjonen:

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (kfr. spesielt §§ 2, 3 og 5).
• Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sykehus (kfr. spesielt §§ 6, 12, siste ledd, 18, 1. ledd, og 18b).
• Forskrift av 27. juni 1997 nr 654 om ventetidsgaranti.
• Lov av 13. juni 1980 nr 42 om leger (kfr. spesielt § 27).
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient.
• Virksomhetsområdenes egen dokumentasjon (direkte referanser for de viktigste dokumenter finnes i teksten; fylkeslegen har innhentet fullstendig dokumentasjon fra fylkeshelsesjefen for virksomhetsområdene; dokumenter i forbindelse med verifikasjonene ble for øvrig gjennomgått lokalt, så som datautskrifter fra Ventsys og registreringsskjemaer, samt gjennomgang av de kliniske avdelingers arbeid med 10 pasienter, inkludert papirjournaler).

Redegjørelse for hvilket emne revisjonen omfatter

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon er en forventning om at virksomhetene har utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet innebærer at man gjennom generelle tiltak kan:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet utføres som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentagelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Systemrevisjonen omfatter praktisering av forskrift av 27. juni 1997 nr 654 om ventetidsgaranti innen de beskrevne virksomhetsområder.

Hovedtemaer i intervjuene:

Tilsyn med etterlevelse av ventetidsgarantien

Hvert tema ble fulgt opp av kontrollspørsmål.

VEDLEGG 3

Deltagere på revisjonen

Oversikt over personer fra virksomhetene direkte involvert i revisjonen.

Oversikt over deltagere på revisjonen gis i tabell nedenfor.

Felles sluttmøte er overflødig ved denne systemrevisjon. De intervjuede deltok også i åpningsmøte og sluttmøte lokalt (Ann-Kjersti Nybø og Jørgen Tenningås var tilstede ved Gjøvik fylkessykehus 23.06.98; Ann-Kjersti Nybø var tilstede ved sluttmøte på Lillehammer fylkessykehus 24.06.98).

Det ble ved hver avdeling foretatt gjennomgang av de 10 siste innkallinger til innleggelse, med pasientjournaler, utskrifter fra Ventsys, samt innkallingsbrev. Hos fylkeshelsesjefen hadde revisjonsteamet en mer uformell gjennomgang mht. håndtering av Ventsys.

For 5 av 10 innkallinger var det gitt ventetidsgaranti, slik det var forhåndsavtalt for verifikasjonen.

Det gikk noe langsomt med innkallingene (fast skrivehjelp ved avdelingssykepleiers kontor var sykemeldt, ny vikar gjorde innkallingene; behov for bedre opplæring?).

Intet å bemerke mht. journaler/journalføring, rutiner for prioritering, eller de vurderinger som er gjort for inkludering i garantien.

Ingen brudd på ventetidsgaranti i verifikasjonen; ingen brudd registrert ved avdelingen i 1998.

For ingen av 10 innkallinger var det gitt ventetidsgaranti; svært få av avdelingens pasienter faller inn under ventetidsgarantien.

Intet å bemerke ved innkallingene. (Observasjon: Det angis i svarbrev til pasientene antatt ventetid for behandling, eksempelvis 8 mnd., der er ingen rutine for nytt brev hvis ventetiden overskrider eksempelvis 8 mnd.; dette er ikke brudd på noen forskrift, men kan skape unødig engstelse hos pasienter som venter på endelig beskjed fra avdelingen).

Intet å bemerke mht. journaler/journalføring, rutiner for prioritering, eller de vurderinger som er gjort for inkludering i garantien.

Ingen brudd på ventetidsgaranti i verifikasjonen; ingen brudd registrert ved avdelingen i 1998 (det er gitt totalt 3 garantier hittil i 1998).