INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunehelsetjenesten har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at:

1. barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølgning

2. samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas

3. det utarbeides individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer

Innenfor disse områdene har fylkeslegen sett på om kommunens praksis er i samsvar med kravene om faglig forsvarlig virksomhet, slik det framgår av lovgivningen nevnt innledningsvis.

Tilsyn innen samme tema ble gjennomført i Jevnaker kommune 3.9.02 og Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Gjøvik, 12.9.02.

Konklusjon

Tilsynet, utført som systemrevisjon, har vist at kommunehelsetjenesten i hovedsak ivaretar behovet for individuell undersøkelse og oppfølging for barn og unge med psykiske problemer, men mangler en planmessig deltagelse fra kommunens psykiatritjeneste.

Kommunehelsetjenesten kan ikke godtgjøre at det er etablert et strukturert tverrfaglig samarbeide mellom aktuelle instanser for å avdekke og å ivareta barn/unge med psykiske problemer. Samarbeidet er ikke dokumentert, men kan foregå på et uformelt plan. Helsetjenesten deltar ikke i strukturert samarbeide med Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Gjøvik.

Kommunen har ikke startet med å utarbeide individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer.

Kommunen mangler et helhetlig internkontrollsystem for helsestasjon- og skolehelsetjenesten.

Det ble påvist 4 avvik og 1 merknad.

Nord-Aurdal kommune må legge fram en plan for lukking av avvikene innen 3 måneder (15.2.02) .

Dato: 15.11.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nord-Aurdal kommune 26. september 2002 . Revisjonen er en del av det felles tilsynet som skal gjennomføres i alle fylker, der tema og omfang er bestemt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighets-krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifika-sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene avdekker et forbedringspotensial.

I følge tall fra SSB har Nord-Aurdal kommune pr 1.1.02, 6538 innbyggere. Andelen innbyggere i aldersgruppen 0-17 år er 21,6 % (ca 1425), der gjennomsnittet for fylket er 21,8%. Videre viser SSB-tall at pr 31.12.01 var 13 barn pr. 1000 barn (0-19 år) på barneverntiltak , mot 18 barn i snitt for fylket. 33 barn/unge fra Nord-Aurdal er pr. 12.9.02 registrert som pasienter ved Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk, Gjøvik.

Nord-Aurdal kommune har nettopp omorganisert tjenestene. Pr. 1.9.2002 er tjeneste-produksjonen delt i 25 enheter med egen leder. Disse rapporterer direkte til rådmannen. Hovedfokuset for vårt tilsyn var rettet mot ’Familietjenester’ der helsestasjon og skolehelse-tjeneste inngår, og ’Legetjeneste og legevakt’ med kommuneleger som deltar i helsestasjons- og skolehelsetjenestearbeidet. Psykiatritjenesten inngår i pleie- og omsorgstjenestene, men deltar ikke i arbeidet rettet mot barn/unge med psykiske problemer.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, som ble benyttet ved tilsynet:

• Organisasjonskart for Nord-Aurdal kommune
• Årsmelding for 2001
• Kommuneplan 2002-2011
• Plan for skolehelsetjenesten 1997
• Helsestasjonsplan 2001
• Plan for førebyggande tiltak for barn og unge, udatert
• Utkast til mal for individuell plan
• Virksomhetsplan for funksjonshemmede barn 1997
• Medisinsk (re)habiliteringplan 1997
• Plan for pleie- og omsorgstjenesten 2002-2005, inkludert fagenhet for psykiatri.
• Aktuelle prosedyrer (udatert):
  - for barn når en av foreldrene dør
  - forebygging av psykiske problemer
  

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen i Oppland, datert 4.07.02
• Etterspurt dokumentasjon i varselsbrevet oversendt fra kommunen, mottatt 11.09.02
• Brev datert 30.07.02 fra Fylkeslegen til Nord-Aurdal kommune vedlagt brev med spørsmål til barneverntjenesten og pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) i kommunen, vedrørende erfaringer med samarbeid med helsestasjon, skolehelsetjeneste og barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP).
• Utfylt skjema fra begge overnevnte enheter, mottatt til fylkeslegen 24.08.02
• Program for avvikling av tilsynet, sendt fra fylkeslegen 29.08.02

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. juli 2002

Formøte ble avholdt 22.08.02 i Lillehammer sammen med de 5 andre tilsynsobjektene

Åpningsmøte ble avholdt som innledning til tilsynsdagen kl. 9.00

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner. Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 13 pasientjournaler for barn/unge med psykiske problemer som også har kontakt med BUP-Gjøvik.
• Gjennomgang av elementer av IK-system
• Gjennomført men ikke funnet: Referat fra pasientrelaterte samarbeidsmøter/ ansvarsgruppemøter og mer generelle tverrfaglige samarbeidsmøter .

Sluttmøte ble avholdt kl. 15.00

Område 1
Om kommunehelsetjenesten har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at barn og unge med psykiske problemer får individuell undersøkelser og oppfølging.

Kommunens psykiatritjeneste deltar ikke i arbeidet rettet mot barn/unge med psykiske problemer.

Kommentar: Opptrappingsplanen for psykisk helse forutsetter at de bevilgninger som overføres til kommunen, skal 20% forbeholdes forebyggende og kurativ innsats ovenfor barn og unge.

Nord-Aurdals psykiatritjeneste består av 2 psykiatriske sykepleiere, en kompetanse helsestasjons- og skolehelsetjenesten ikke innehar. De intervjuede opplyste at denne kompetansen særlig er etterlyst for barn/unge som er på venteliste for behandling ved BUP-Gjøvik.

• Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (utarbeidet av Statens helsetilsyn 1998) var kjent for alle, og de anbefalte rutinemessige undersøkelser ble fulgt. Egne planer for helsestasjon (2002) og skolehelsetjenesten (1997) var også kjent for alle.
• Samlokalisering og nært samarbeid mellom helsestasjon og legesenter, ga kort responstid for videre oppfølging når mistanke om problemer er avdekket.
• Stabilt personale med vid kjennskap til lokalbefolkningen.
• Regelmessig informasjon på foreldremøter og til skoleelever for mulighet for kontakt med skolehelsetjenesten ved behov.
• Helsestasjons- og skolehelsetjeneste går alltid via fastlegen ved behov for henvisning til BUP-Gjøvik.

Om kommunehelsetjenesten har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer blir ivaretatt.

Innholdet i legejournaler og i journaler fra helsestasjonen kan ikke dokumentere at samhandling foregår innad i kommunen og utad mot 2. linjetjenesten.

Journalene fra helsestasjonen er ikke signert.

Lov om helsepersonell § 39 (Plikt til å føre journal) og § 40 (Krav til journalens innhold) samt Forskrift om pasientjournal §§ 8 og 9

• Ingen av de 13 journalene som ble gjennomgått kunne dokumentere samhandling, f.eks. referater fra tverrfaglige møter, journalnotat etter drøftinger og informasjon, samtykkeerklæringer m.v.). Dette gjelder både innad i kommunen og i forhold til BUP-Gjøvik.
• Enkelte journaler inneholder til dels alvorlig informasjon fra BUP vedrørende pasienters utvikling, men følges ikke opp med dokumentasjon om hva som videre skjer med disse.
• Journalgjennomgangen hos helsesøster viser ikke samhandling mellom helsesøster og skolelege. Legejournalene henviser heller ikke til samarbeid med helsesøster selv om pasienter har journal som viser løpende tiltak på begge sider.
• Journalene ved helsestasjonen blir ikke ført fortløpende og nye innføringer blir ikke signert (jfr. journalforskriften § 8)

Helsestasjonen kan ikke godtgjøre at det er etablert et strukturert tverrfaglig samarbeide med andre instanser for å hjelpe barn/unge med psykiske problemer

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsetjenester i kommunene § 6-3, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3.

• Det er ikke lagt opp til faste og strukturerte samarbeidsmøter. Dette ble det opplyst om under intervjuene og det ble heller ikke vist til noen former for referater.
• Det ble opplyst om at samarbeidet er uformelt i helsetjenesten i kommunen og basert på "alle kjenner alle"-prinsippet.
• BUP-Gjøvik reiser ut til Nord-Aurdal kommune 4x i året for å drøfte enkeltsaker og samarbeidsrelasjoner for øvrig. Dette har ikke helsestasjonen deltatt i, og ikke helsetjenesten ellers heller, og de har ikke prøvd å invitere seg med. Denne kontakten med BUP synes overlatt til pedagogisk-psykologisk tjenesten (PP-tj.) og barnevernet i kommunen.
• Det foreligger ingen nedskrevne prosedyrer som omhandler samhandling/samarbeide.
• Helsestasjon, i tillegg til skolehelsetjenesten, har ikke etablert samarbeide med kommunens psykiatritjeneste (psykiatrisk sykepleier m.v.) .

Rutiner for utarbeiding av individuell plan for barn og unge med psykiske problemer.

Avvik 3

Det utarbeides ikke individuell plan for barn og unge med psykiske problemer

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsetjenester i kommunene § 6-2a, Lov om pasientrettigheter § 2-5 og Lov om statlig tilsyn § 3.

• Kommunen kunne ikke godtgjøre at de har fordelt ansvar og myndighet, og systematisk igangsatt utarbeidelse av individuelle planer for barn og unge som oppfyller kravene til å få utarbeidet plan og som ønsker slik plan (og ikke motsetter seg det).
• Kommunen har heller ikke gjort noen henvendelser om å utarbeide slike planer sammen med BUP-Gjøvik.
• Det var ikke mulig under journalgjennomgangen (verifikasjonen) å finne noen individuelle planer.
• Verken fra intervjuene eller fra den tilsendte dokumentasjonen, framkom det opplysninger som kunne tilsi at kommunen var i gang med å systematisere arbeidet med individuelle planer (opplæring, ansvarsfordelinger, maler, kriterier m.v.) .
• Det foreligger en mal for individuell plan, men den er kun prøvet for et fåtall voksne pasienter og to fysisk funksjonshemmede barn.

Kommunen mangler et helhetlig internkontrollsystem for helsestasjonen og skolehelsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsetjenester i kommunene § 6-3 og Lov om statlig tilsyn § 3.

Tilsynsobjektet kunne ikke legge frem hverken på forhånd med de tilsendte dokumentene eller ved verifikasjonene noe helhetlig internkontrollsystem.

Det foreligger en del skriftlige rutiner og mange muntlige rutiner. De skriftlige mangler en felles utforming (mal) og systematikk lagt til grunn for ansvarsplassering, dokumentstyring (inkl. datering) og revidering av prosedyrer/rutiner.

Ingen avtalte rutiner om hvorledes avvik (store og små feil) skal meldes og håndteres i organisasjonen.

Dette kan føre til at tverrfaglig strukturert samarbeid blir personavhengig og tilfeldig i forhold til samarbeidende instanser.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var involvert i revisjonen.

Fra fylkeslegen deltok
Svein Helgesen, seniorrådgiver/jurist
Per Thorolf Røhr, fylkeslege
Torill Ensby, psykiatrirådgiver
Anne Sofie Lofthus, rådgiver

Observatører
Heidi Kristiansen, Statens helsetilsyn
Toril Jevne, Fylkesmannen i Oppland