INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Hensikten med dette tilsynsbesøket var å klarlegge om kommunen gjennom internkontroll sikrer forsvarlig praksis når det gjelder helsetjenester til demente.

Denne rapporten beskriver 2 avvik og 1 merknad som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

Til dette området knyttes et avvik. Avviket er knyttet til at kommunen ikke sikrer at personellet får påkrevet opplæring, etter- og videreutdanning for å sørge for tilstrekkelig kompetanse knyttet til helsetjenester for aldersdemente.

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Til dette område er det også knyttet et avvik. Kommunen kan ikke vise til systematiske tiltak for å innhente tilbakemeldinger fra pasienter/ pårørende, og skillet mellom slike tilbakemeldinger og formelle klager er ikke kjent blant personalet.

• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

En merknad er knyttet til dette tema. Det er et betydelig forbedringspotensiale knyttet til måten man i skjermet avdeling for demente sikrer at grunnleggende behov oppfylles.

Kommunen gis frist til 31. januar 2002 med å returnere en plan for hvordan avvikene skal lukkes.

Dato: 7. januar 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Lom kommune 7. desember 2001, med helsetjenester til personer der det foreligger mistanke om mental svikt. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Helsetjenester til demente pasienter er et av områdene alle fylkesleger i landet skal føre tilsyn med i 2001, såkalt felles tilsyn. Omfanget og innholdet i revisjonen er fastlagt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Lom helseheim har samlet 42 plasser hvorav egen skjermet med 7 døgnplasser og 1 dagplass . På aldersavdelingen er det 11 plasser og i sjukeavdelingen 25 plasser. Plassene er fordelt på 24 enkeltrom og 9 dobbeltrom. I løpet av 2002 igangsettes utbygging av ny fløy til helseheimen. Det vil gi totalt 41 plasser, men dobbeltrommene fjernes. Det vil bli ny skjermet avdeling med 9 plasser.

Lom kommune har ikke omsorgsboliger, bokollektiv eller bofellesskap beregnet spesielt til aldersdemente.

Bemanningssituasjonen blant pleiepersonalet er relativt stabil, men grunnbemanningen hevdes å være knapp. På skjermet avdeling er det 2 hjelpepleiere på dag- og kveldsvakt, og ingen tilstede om natten bortsett fra tilsynsrunder. Det er montert et overvåkningkamera ved inngangen til skjermet enhet som benyttes på natten. Monitor er satt opp på vaktrommet i sjukeavdelingen og passes på av 1 hjelpepleier og 1 sykepleier som for øvrig er på nattevakt for hele helseheimen og for hjemmesykepleien. Bruken av overvåkingskamera vil bli tatt opp med kommunen i egen henvendelse.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding 2000 for Lom kommune
• Økonomiplan 2001-2004
• Handlingsplan for styrking av eldreomsorgen, rullert plan 2001-2004
• Bemanningsplan pleie og omsorg - som sakspapir til kommunestyresak mars 2000.
• Mal for søknad på "Tenester frå pleie, omsorg og sosial sektoren"
• Utdrag fra internkontrollpermen HMS.

Systemrevisjonen den 7/12 omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte

Intervjuer
6 personer ble intervjuet à 30-45 min.

• Full journal for 5 pasienter i sykehjem med demensdiagnose som bor i ordinær sykehjemsavdeling
• Full journal for 5 pasienter i sykehjem med demensdiagnose som bor i skjermet avdeling i sykehjem
• Full saksbehandlingsdokumentasjon fra søknad/nedtegnet henvendelse til enkeltvedtak og beskrivelse og tiltakene for pasientene ovenfor
• Evt. eksempler på klager på vedtak omfattet av overnforstående
• Dokumentasjon på fastsetting av samtykkekompetente personer i tilknytning til ovenfornevnte utvalg
• Dokumentasjon av eventuelle forekomster av situasjoner beskrevet som for eksempel:
  innelåsing i eget rom
  
  avlåsing av avdeling uten personell tilstede
  
  overvåkingskamera eller annen elektroniske løsninger
  
  binding til stoler
  
  dempende/beroligende legemidler tilsatt mat og drikke
  
  dusjing/bading som den demente motsetter seg
  
  håndgemeng og voldsepisoder

Sluttmøte ble avholdt (30 min)

5.1. Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Revisjonstema: Oppfylling av kravet § 4 –7 i Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Kommunen plikter å sørge for at før innflytting i skjermet enheten skal beboere være grundig undersøkt og diagnosen langtkommet demens må være fastslått.

Kommunen sikrer ikke at personellet får påkrevet opplæring, etter- og videreutdanning for å sikre tilstrekkelig kompetanse knyttet til helsetjenester for aldersdemente.

Lov om statlig tilsyn § 3, Lov om helsetjeneste i kommunene § 6-2

• Opplysninger om at kommunen ikke hadde foretatt noen behovsvurdering for å sikre tilstrekkelig kompetanse.
• Kommunen kunne ikke framlegge opplæringsplan for vikarer eller for faglig oppdatering av fast personale.
• Faste tilsynslege er langtidssykemeldt, og det er ikke avklart hvorvidt turnuslege som stedfortreder har fått tilstrekkelig opplæring.

Revisjonstema: I henhold til Lov om helsetjenester i kommunen § 2: Helsetjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp de opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett. Dette innebærer at saksbehandling vedrørende tildeling av tjenester bør være skriftlig dokumentert. Vedtakene bør i tillegg være tilstrekkelig presise slik at det fremgår om vedtaket gir søkeren de tjenestene det er søkt om.

Kommunen kan ikke vise til systematiske tiltak for å innhente tilbakemeldinger fra pasienter/ pårørende, og skillet mellom slike tilbakemeldinger og formelle klager er ikke kjent blant personalet.

Lov om statlig tilsyn § 3, Forvaltningsloven § 28

• Intervjuer viser en stor forekomst av at personellet ikke skriver ned eller formidler videre tilbakemeldinger fra pasient/pårørende. Det er således for stor grad av ubevisst holdning til skillet mellom brukermedvirkning, -tilbakemeldinger og formell klageadgang.
• Intervjuer viser at pasientene tidvis klager muntlig på omfang og/eller tilgang på pleie- og omsorgstjenester, men at personalet ikke har en ens oppfatning av hvordan dette skal følges opp videre i form av formelle klager fra pasientene

Revisjonstema: Rettighetsbegrensning og tvang overfor diagnosegruppen og hvordan kommunens pleie- og omsorgstjeneste forebygger inngrep og derved unngår å komme i konfliktsituasjoner. Pasientene skal oppleve trygghet, forutsigbarhet og respekt i forhold til tjenestetilbudet.

Det utarbeides ikke "pleieplaner" for pasienter i skjermet avdeling. Personellet har intet skriftlig å forholde seg til for å sikre at pasientene får ivaretatt sine grunnleggende behov enn fortløpende føring i rapportomslaget, såkalt "Kardex ®", men mente å sikre dataoverlevering ved hjelp av muntlig overlevering eller at vikarer og andre spurte seg fram.

Denne praksis kan med fordel bringes nærmere formålet med Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene, slik dette er beskrevet i § 1:

Forskriften legger forventningsnivået høyere enn gjeldende praksis i kommunen når det gjelder måter å dokumentere behovsdekningen på mht. prosedyrefesting, jfr. forskriftens § 3:

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn vil bli sladdet i offentlig versjon.

Fra fylkeslegen deltok:
Underdirektør Tony Heyerdahl (revisjonsleder)
Ass. fylkeslege Leiv Hov
Kvalitetsrådgiver Are Fjermeros
Rådgiver Anne Lofthus (sekretær)
Observatør fra Fylkesmannen i Oppland: jurist Randi M. Graedler og førstekonsulent Kari Skjønsberg