INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunehelsetjenesten har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at:

1. barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølgning
2. samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas
3. det utarbeides individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer

Innenfor disse områdene har fylkeslegen sett på om kommunens praksis er i samsvar med kravene om faglig forsvarlig virksomhet, slik det framgår av lovgivningen nevnt innledningsvis.

Tilsynet, utført som systemrevisjon, har vist at kommunehelsetjenesten ivaretar på behovet for individuell undersøkelse og oppfølging for barn og ung med psykiske problemer. Imidlertid er ivaretagelsen marginal og lite formalisert. Legetjenestens rolle er utydelig i helsestasjonen og fraværende i skolehelsetjenesten utover barnets/foresattes kontakt direkte med fastlegen.

Likeledes er det ikke entydig godtgjort at det er etablert et strukturert tverrfaglig samarbeide mellom aktuelle instanser (barnevern, PP-tj. m.v.) og helsetjenestene for å avdekke og å ivareta barn/unge med psykiske problemer. Samarbeid er synliggjort gjennom plandokumenter, men i liten grad dokumentert i utvalgte pasientjournaler.

Kommunen har ikke startet med å utarbeide individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer.

Kommunen mangler et helhetlig internkontrollsystem for helsestasjon- og skolehelsetjenesten.

Det ble påvist 3 avvik og 3 merknader.

Lillehammer kommune må legge fram en plan for lukking av avvikene innen 3 måneder (25.2.02) .

Dato: 25.11.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Lillehammer kommune 23. oktober 2002 . Revisjonen er en del av det felles tilsynet som skal gjennomføres i alle fylker, der tema og omfang er bestemt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighets-krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifika-sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene avdekker et forbedringspotensial.

I følge tall fra SSB har Lillehammer kommune pr 1.1.02, 24796 innbyggere. Andelen innbyggere i aldersgruppen 0-17 år er 21,7% (ca 5380 barn), der gjennomsnittet for fylket er 21,8%. Videre viser SSB-tall pr 31.12.01 at det var 15 barn pr. 1000 barn (0-19 år) på barneverntiltak , mot 18 barn i snitt for fylket. 109 barn/unge fra Lillehammer er pr. 14.10.02 registrert som pasienter ved Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk, Lillehammer.

Helse- og sosialetaten i Lillehammer kommune er pr. i dag delt opp i fire enheter. Fokus for vårt tilsyn var ’Oppvekstetaten’ hvor helsesøstertjenesten er plassert i underavdelingen ’Barne- og familieavdelinger’ sammen med barnevernet og PP-tjenester.

Lillehammer kommune står foran en omfattende omorganisering av de kommunale tjenestene. Fra 1.1.2003 er tjenesteproduksjonen delt i ca. 30 enheter/ ansvarsområder med selvstendig resultatansvar og egen leder. Disse rapporterer direkte til rådmannen og tre kommunalsjefer som koordinatorer.

Det er ansatt 11 helsesøstere fordelt på 6,35 stillinger (+ 1 frosset stilling) i kommunen, samt 30% stilling sykepleier i helsestasjonen for ungdommer. 4 helsesøstere arbeider i helsestasjonen, 3 arbeider i skolehelsetjenesten og èn til ansettes snart. 2 arbeider med smittevern, fordelt på 1,2 stillinger og 1 arbeider med flyktninger. Ledende helsesøster arbeider kun administrativt.

Helsesøstrene i skolehelsetjenesten har primæransvar for hver sine skoler - èn ungdomsskole og to barneskoler hver. 4 kommunale skoler og to private barneskoler mangler skolehelsetjeneste pr dags dato, men ansettelse skjer i løpet av kort tid for å dekke opp dette ansvarsområdet.

50% stilling som helsestasjonslege deles av de 18 fastlegene i kommunen etter beordning. Det er ikke vært mulig å få til en frivillig ordning. Det er ingen lege knyttet direkte til skolehelsetjenesten.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, som ble benyttet ved tilsynet:

• Organisasjonskart for Lillehammer kommune
• Årsmelding for 2001
• Serviceerklæring for skolehelsetjenesten
• Serviceerklæring for helsestasjonstjenesten
• Serviceerklæring for ungdomshelsetjenesten
• Serviceerklæring for helsetjenester for flyktninger
• Serviceerklæring for ansvarsgrupper/samordning (barn)
• Henvisningsskjema til Barne- og ungdomspsykiatrien (standard skjema I-0908 B)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen i Oppland, datert 4.07.02
• Etterspurt dokumentasjon i varselsbrevet oversendt fra kommunen, mottatt 22.10.02
• Brev datert 30.07.02 fra Fylkeslegen til Lilleahmmer kommune vedlagt brev med spørsmål til barneverntjenesten og pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) i kommunen, vedrørende erfaringer med samarbeid med helsestasjon, skolehelsetjeneste og barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP). Svar ikke mottatt.
• Program for avvikling av tilsynet, sendt fra fylkeslegen 17.9.02

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. juli 2002

Formøte ble avholdt 22.08.02 i Lillehammer sammen med de 5 andre tilsynsobjektene

Åpningsmøte ble avholdt som innledning til tilsynsdagen kl. 9.00

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner. Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 13 pasientjournaler for barn/unge med psykiske problemer som også har kontakt med BUP-Lillehammer.
• Gjennomgang av elementer av IK-system
• Gjennomgang av referat fra pasientrelaterte samarbeidsmøter/ ansvarsgruppemøter og mer generelle tverrfaglige samarbeidsmøter .

Sluttmøte ble avholdt kl. 15.00

Manglende bidrag fra kommunens psykiatritjeneste for at barn/unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølging.

Kommentar: Opptrappingsplanen for psykisk helse forutsetter at de bevilgninger som overføres til kommunen, skal 20% forbeholdes forebyggende og kurativ innsats ovenfor barn og unge.

Imidlertid er Lillehammer kommune frikommune der alle statlige overføringer går inn i et samlet rammetilskudd uten spesiell øremerking, for eksempel til psykisk helsearbeid. Allikevel er det forventet at kommunen rapporter aktivitetsøkning og viser at de ikke overser styringssignaler fra sentralt hold.

Fra samtlige intervjuer framkom det at kommunens psykiatritjeneste ikke er involvert i arbeidet med barn/unge, selv om dette er et sterkt ønske fra skolehelse- og helsestasjonstjenesten. Det er heller er utarbeidet en delplan for barn/unge av psykiatriplanen (av 7/12-98), men den var ikke kjent blant de intervjuede

Uhensiktsmessig organisering av legetjenesten på helsestasjonen og i skolehelsetjenesten.

Kommentar:

Kommunen har 18 fastleger som er beordret til å dele helsestasjonsoppgavene likt. Det er ikke mulig å komme fram til en frivillig ordning. Det vil være helt tilfeldig hvilken lege barn og foreldre vil møte på helsestasjonen til kontroll ved 6 uker, 6 mnd, 1, 2 og 5 år. Ved behov for råd eller hjelp fra lege overfor skolebarn, må helsesøster ta kontakt med barnets fastlege. Dette er en organisasjonsform som er svært uvanlig i sammenligning med andre kommuner, og kan ikke imøtekomme behovet for forebyggende tiltak og tverrfaglig innsats. Samarbeidet mellom lege og helsesøster om barn/unge med psykiske problemer, vil være helt personavhengig og har ingen formelle rutiner å forholde seg til.

I forhold til dette temaet er det ikke tilstrekkelig grunnlag for å påvise avvik fra lov/forskrift, men kommunen har her et stort forbedringspotensiale.

• Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (utarbeidet av Statens helsetilsyn 1998) var kjent for alle, og de anbefalte rutinemessige undersøkelser ble fulgt. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten går alltid via fastlegen ved behov for henvisning til BUP-Lillehammer.
• Det er organisert 3 geografiske oppvekstgrupper i kommunen med medlemmer fra barnevern, helsestasjon, PPT, barnehage og skole hvis primære mål er å styrke oppvekstmiljøet for barn/unge. Gruppen vektlegger forebyggende arbeide, men drøfter enkeltsaker på NN-basis, oftest med forelderenes samtykke.
• Seksjonsledere i Barne- og familiavd. (barnevern, PPT og helsesøstertjenesten) møtes 1x uka. Dette forumet benyttes tidvis til å drøfte enkeltsaker, primært NN-saker.

Helsetjenestene er lite representert i strukturert tverrfaglig samarbeid om barn/unge med psykiske problemer.

• 109 barn fra Lillehammer kommune er henvist til BUP-Lillehammer i 2002. Helsestasjonen/ skolehelsetjenesten kjente til 15 av barna. De øvrige 94 barna er i hovedsak henvist fra barnevernet/PPT eller direkte fra fastlegen.
• Ved gjennomgang av journaler for disse barna (13 av 15), er det ikke dokumentert samarbeide med noen instanser.
• I 4 journaler er det ikke dokumentert kontakt med BUP, selv om helsestasjonen vet om det. I de øvrige 9 er det dokumentert at barna er/var behandlet ved poliklinikken, men det er ikke oppført hvilken instans som har henvist. Det er heller ikke opplyst om samhandling/ samarbeide med hensyn til videre tiltak og oppfølging.
• Kommunens psykiatritjeneste er som beskrevet i merknad 1, ikke med i det tverrfaglige samarbeidet til tross for de føringer som er lagt gjennom "Opptrappingsplan for psykisk helse" .

• BUP kommer fast til Lillehammer kommune to ganger i halvåret . Alle ansatte i Barne- og familieavdelingen delatr på miniseminar og kan deretter ta opp enkeltsaker etter avtale.
• Alle de intervjuede er kjent med meldeplikten til barnevernet.
• Kommunen har opprettet en egen ungdomshelsetjeneste med kontortid èn kveld i uka med sykepleier som er ansatt i 30% stilling og lege ansatt 2-3 timer pr uke. Innsatsen er i hovedsak rettet mot veiledning innen seksualitet og samliv, men kan fange opp psykososiale/psykiske problemer, f. eks. spiseforstyrrelser, og henvise dette videre.

Avvik 1: Det utarbeides ikke individuell plan for barn og unge med psykiske problemer

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsetjenester i kommunene § 6-2a, Lov om pasientrettigheter § 2-5 og

Lov om statlig tilsyn § 3.

• Kommunen kan ikke godtgjøre at de har fordelt ansvar og myndighet og systematisk igangsette utarbeidelse av individuelle planer for barn og unge som oppfyller kravene til å få det ( langvarige og koordinerte tjenester) og som ønsker slik plan(ikke motsetter seg det).
• Kommunen har heller ikke gjort noen henvendelser om å utarbeide slike planer med BUP-Lillehammer.
• Det var ikke mulig under journalgjennomgangen (verifikasjonen) å finne noen individuelle planer.
• Verken fra intervjuene eller fra den tilsendte dokumentasjonen, framkom det opplysninger som kunne tilsi at kommunehelsetjenesten var i gang med å systematisere arbeidet med individuelle planer (opplæring, ansvarsfordelinger, maler, kriterier m.v.) .

Kommunen mangler et helhetlig internkontrollsystem for helsestasjonen og skolehelsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsetjenester i kommunene § 6-3 og Lov om statlig tilsyn § 3.

• Tilsynsobjektet kunne ikke legge frem hverken på forhånd med de tilsendte dokumentene eller ved verifikasjonene noe helhetlig internkontrollsystem.
• Det foreligger få skriftlige rutiner og mange muntlige rutiner. De skriftlige mangler en felles utforming (mal) og systematikk lagt til grunn for ansvarsplassering, dokumentstyring (inkl. datering) og revidering av prosedyrer/rutiner.
• De få dokumentene som ble sendt fylkeslegen i forkant av tilsynet, ga begrenset informasjon om planlegging av og avtalte rutiner for helsestasjon og skolehelsetjeneste . Plan for skolehelse- og helsestasjonstjenesten forelå ikke.
• Ingen avtalte rutiner om hvorledes avvik (store og små feil) skal meldes og håndteres i organisasjonen.

Dette kan føre til at tverrfaglig strukturert samarbeid blir personavhengig og tilfeldig i forhold til samarbeidende instanser. Videre kan det medføre svikt i forhold til dokumentasjonen om hva som faktisk blir gjennomført overfor barn/unge som helsetjenesten er i kontakt med

(jfr. merknad 3) .

I enkelte journaler i helsestasjon- og skolehelsetjenesten og i legejournaler mangler signeringer fra den som har ført inn nye opplysninger, i tillegg til manglende journalopplysninger som er et minimum i henhold til helsepersonellets dokumentasjonsplikt.

Lov om helsepersonell § 39 (Plikt til å føre journal) og § 40 (Krav til journalens innhold) samt Forskrift om pasientjournal §§ 8 og 9

• Journalgjennomgang viser manglende signeringer ved den fortløpende journalføringen, dog i varierende grad fra journal til journal og i forhold til hvilket helsepersonell som er involvert i behandlingen.
• Det brukes flere steder "gule lapper" i journalen i stedet for vanlig føring på kontinuasjons-arkene.
• Mangelfulle opplysninger om pasienten fastlege. Det var i forkant av tilsynet ikke mulig for helsestasjonen å kunne oppgi aktuell fastlege for barnet, hvis journal var tilfeldig plukket ut for verifikasjon. Derimot fantes opplysning om fastlege i barnets journal ved BUP.
• I de tilfeller der helsestasjonen/skolehelsetjenesten har medvirket og/eller initiert henvisning til BUP, foreligger det ikke kopi av henvisningsskjemaet i journalen. Det er heller ikke lagt ved korrespondanse fra BUP, som f. eks. kopi av innkallinger til vurderingssamtale og til videre behandling. Forøvrig framkom det under tilsynet ved BUP at de for sin del alltid sendte kopier til henvisende instans (her: helsestasjon) og til henvisende lege.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var involvert i revisjonen.

Fra fylkeslegen deltok
Svein Helgesen, seniorrådgiver/jurist
Per Thorolf Røhr, fylkeslege
Torill Ensby, psykiatrirådgiver
Anne Sofie Lofthus, rådgiver