INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunehelsetjenesten har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at:

1. barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølgning

2. samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas

3. det utarbeides individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer

Innenfor disse områdene har fylkeslegen sett på om kommunens praksis er i samsvar med kravene om faglig forsvarlig virksomhet, slik det framgår av lovgivningen nevnt innledningsvis.

Jevnaker kommune har kun delvis sørget for at barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølging. Informasjonsflyten fra helsestasjons- og skole-helsetjenesten til aktuelle fastlege for evt. videre behandling er ikke formalisert. Imidlertid er det godtgjort at kommunehelsetjenesten ivaretar øvrig samarbeide rundt disse barna/unge, inkludert systematisk samarbeide med Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk (BUP-Gjøvik).

Kommunen har ikke startet arbeidet med å utarbeide individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer.

Kommunen mangler et helhetlig internkontrollsystem for helsestasjon- og skolehelsetjenesten .

Systemrevisjonen påviste 3 avvik.

Jevnaker kommune må legge fram plan for lukking av avvikene innen 3 måneder (7.1.2003).

Dato: 14.10.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Jevnaker kommune i 3. september 2002 . Revisjonen er en del av det felles tilsynet som skal gjennomføres i alle fylker, der tema og omfang er bestemt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighets-krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifika-sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene avdekker et forbedringspotensial.

I følge tall fra SSB har Jevnaker kommune pr 1.1.02, 6227 innbyggere. Andelen innbyggere i aldersgruppen 0-17 år er 23,5% (ca 1436), der gjennomsnittet for fylkest er 21,8%. Videre viser SSB-tall at pr 31.12.01 var 29 barn pr. 1000 barn på barneverntiltak i Jevnaker, mot 18 barn i snitt for fylket.

Jevnaker kommune har vært gjennom en omfattende omorganisering. Pr. 1.10.2001 ble mellom-ledernivået fjernet og det ble opprettet resultatenheter som rapporterer direkte til rådmann. Hovedfokuset for vårt tilsyn var rettet mot ’Enhet for forebyggende helsearbeid og legetjenester’ der både helsestasjon, skolehelsetjeneste og legetjenesten er plassert med ledende helsesøster som ’RE-leder’. Psykiatritjenesten er en egen resultatenhet, ledet av psykiatrisk sykepleier og med 3 hjelpepleiere i tillegg. Det ble opplyst at denne tjenesten brukte ca 20% av ressursene sine overfor barn/unge i kommunen, uten at ytterligere dokumentasjon ble lagt fram.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Jevnaker kommune
• Årsmelding for 2001 for Jevnaker kommune med utdrag fra helse- og sosialtjenesten (før omorganiseringen)
• Plan for skolehelsetjenesten i Jevnaker, utarbeidet i 2000.
• Helsestasjonsprogram for Jevnaker helsestasjon, udatert.
• Beskrivelse et tverrfaglig samarbeidsteam sammensatt av representanter fra skolehelsetjenesten (skolelege og/eller helsesøster), skolene, PP-tjenesten, barnevernet og andre etter behov. Henvisningsskjemaer til BUP og til PP-tjenesten for Jevnaker og Lunner.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen i Oppland, datert 4.07.02
• Etterspurt dokumentasjon i varselsbrevet oversendt fra kommunen, datert 26.08.02
• Brev datert 30.07.02 fra Fylkeslegen til Jevnaker kommune vedlagt brev med spørsmål til barneverntjenesten og pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) i kommunen, vedrørende erfaringer med samarbeid med helsestasjon, skolehelsetjeneste og barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP).
• Utfylt skjema fra begge overnevnte enheter, mottatt til fylkeslegen 24.08.02
• Program for avvikling av tilsynet, sendt fra fylkeslegen 29.08.02

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. juli 2002

Formøte ble avholdt 22.08.02 i Lillehammer sammen med de 5 andre tilsynsobjektene

Åpningsmøte ble avholdt som innledning til tilsynsdagen kl. 9.00

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner. Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 9 journaler
• Gjennomgang av elementer av IK-system
• Gjennomgang av referat fra pasientrelaterte samarbeidsmøter/ ansvarsgruppemøter og mer generelle tverrfaglige samarbeidsmøter.

Sluttmøte ble avholdt kl. 15.00

Om kommunehelsetjenesten har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at barn og unge med psykiske problemer får individuell undersøkelser og oppfølging.

Avvik 1: Manglende informasjon til fastlegene fra helsestasjons- og skolehelse-tjenestevirksomhetene.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsetjenestene i kommunene 1-3a

Følgende observasjoner ble lagt til grunn for at det ble gitt avvik:

• Kommunehelsetjenesten kunne ikke godtgjøre at helsestasjon og skolehelsetjeneste informerer fastlegen når de henviser eller iverksetter tiltak overfor barn og unge med psykiske problemer.
• Verifikasjoner av journalene på helsestasjonen hadde ingen opplysninger om at fastlegen blir informert som beskrevet ovenfor. Hvem som var fastlegen framkom heller ikke i journalene. Dette kan føre til en viss risiko for at det blir manglende kontinuitet i behandlingsskjeden og at annen sykdom blir oversett.
• Ved verifikasjoner av journaler på navngitte pasienter hos enkelte fastleger, var det heller ikke mottatt opplysninger om henvisninger til spesialisthelsetjenesten fra helsestasjonen eller iverksettelse av nye tiltak på helsestasjonen. Videre ble ikke referater som var skrevet etter samarbeidsmøter i skolehelsetjenesten, sendt til fastlegen.
• Fra intervjuene framkom det at både helsestasjon, skolehelsetjenesten og fastlegene samarbeider og ’henviser’ til psykiatrisk sykepleier. Dette er et uformellt organisert system, og er ikke dokumentert. Det er heller ikke lagt opp til strukturerte tilbakemeldinger/epikriser fra psykiatrisk sykepleier/-hjelpepleier til fastlegene.

Om kommunehelsetjenesten har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer blir ivaretatt.

• Kommunen har et tverrfaglig team ved hver skole bestående av helsesøster, skolelege, PPT, barnevern, rektor, sosiallærer og andre etter behov. Teamene er bl.a. etablert for å identifisere psykiske problemer blant skolebarn, og å sikre oppfølging av disse. Alle de intervjuede var kjent med disse teamene. Møtereferater var samlet i perm på helsestasjonen.
• Intervjuer og journaler viser at helsestasjonen har til strekkelig systemer for å finne og å følge opp barn fra 0-6 år med psykiske problemer. Det forebyggende aspektet blir også vektlagt, særlig der foresatte selv f.eks har psykiske problemer, alvorlige somatiske sykdommer eller sosiale tilpasningsproblemer.
• Enkelte journaler viser at det er opprettet ansvarsgrupper rundt aktuelle unge pasienter.
• Ledende helsesøster representerer helsetjenesten ved regelmessige tverretatlig møter initiert av Jevnaker lensmannskontor (jfr. kopi av brev fra lensmannskontoret datert 14.11.01)
• Kommunen har kontinuitet i stillingene innen helsestasjon og skolehelsetjenesten. Både led. helsesøster og helsestasjonslegen har tilleggsutdanning innen psykiatri.
• Barn/unge med psykiske problemer blir henvist til BUP-Gjøvik ved behov. Dette framkommer både i journaler og under intervjuer. Både fastlege, helsestasjon og barnevernet henviser til BUP på eget skjema, men disse instansene informerer ikke hverandre om at henvisning har foregått.
• Jevnaker og Lunner kommuner deltar felles i møter med BUP-Gjøvik 4x i året for å drøfte enkeltsaker og for å motta veiledning.
• Tjenestene er organisert slik at helsepersonell kan ivareta opplysnings- og meldeplikten til sosialtjenesten og barnevernet. Enkeltsaker kan evt. diskuteres anonymt før melding blir gitt eller ikke.

Rutiner for utarbeiding av individuell plan for barn og unge med psykiske problemer.

Avvik 2: Det utarbeides ikke individuell plan for barn og unge med psykiske problemer

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsetjenester i kommunene § 6-2a, Lov om pasientrettigheter § 2-5 og Lov om statlig tilsyn § 3.

Det ble lagt følgende observasjoner til grunn for at det ble gitt avvik:

• Kommunen kunne ikke godtgjøre at de har fordelt ansvar og myndighet og systematisk igangsette utarbeidelse av individuelle planer for barn og unge som oppfyller kravene til å få det ( langvarige og koordinerte tjenester) og som ønsker slik plan(ikke motsetter seg det).
• Kommunen har heller ikke gjort noen henvendelser om å utarbeide slike planer med BUP-Gjøvik.
• Det var ikke mulig under journalgjennomgangen (verifikasjonen) å finne noen individuelle planer.
• Verken fra intervjuene eller fra den tilsendte dokumentasjonen, framkom det opplysninger som kunne tilsi at kommunen var i gang med å systematisere arbeidet med individuelle planer (opplæring, ansvarsfordelinger, maler, kriterier m.v.) .

Avvik 3: Kommunen mangler et helhetlig internkontrollsystem for helsestasjonen og skolehelsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsetjenester i kommunene § 6-3 og Lov om statlig tilsyn § 3.

• Tilsynsobjektet kunne ikke legge frem hverken på forhånd med de tilsendte dokumentene eller ved verifikasjonene noe helhetlig internkontrollsystem.
• Det foreligger en del skriftlige rutiner og mange muntlige rutiner. De skriftlige mangler en felles utforming (mal) og systematikk lagt til grunn for ansvarsplassering, dokumentstyring (inkl. datering) og revidering av prosedyrer/rutiner.
• Ingen avtalte rutiner om hvorledes avvik (store og små feil) skal meldes og håndteres i organisasjonen.

Dette kan føre til at tverrfaglig strukturert samarbeid blir personavhengig og tilfeldig i forhold til samarbeidende instanser.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var involvert i revisjonen.

Fra fylkeslegen deltok
Svein Helgesen, seniorrådgiver/jurist
Per Thorolf Røhr, fylkeslege
Torill Ensby, psykiatrirådgiver
Anne Sofie Lofthus, rådgiver
Svein Eggen (observatør)
Toril Jevne (observatør fra Fylkesmannen i Oppland)