INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Hensikten med dette tilsynsbesøket var å klarlegge om kommunen gjennom internkontroll sikrer forsvarlig praksis når det gjelder helsetjenester til aldersdemente.

Denne rapporten beskriver 2 avvik og 2 merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

Til dette området knyttes et avvik. Avviket er knyttet til at pasienter i skjermet enhet for demente ikke er grundig undersøkt av lege og diagnose senil dement er ikke fastslått for alle beboere, dvs. at skjermet avdeling brukes vedvarende forskriftstridig. En merknad knyttes til at det er forekomst av demente pasienter i ordinære sykehjemsavdelinger som heller ikke har fått gjennomført en faglig forsvarlig diagnostisering.

Gran kommune har for øvrig ikke et tilstrekkelig tilbud til diagnosegruppen, og for så vidt heller ikke til andre som trenger et høyt omsorgsnivå. En kapasitetsøkning forventes gjennom planlagte utbygginger.

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Til dette området er det også knyttet et avvik. Dette gjelder gjelder mangelfull oppfølging av saksbehandlingsregler som kan medføre brudd på rettssikkerhet og faglig forsvarlig oppfølging av pasientene.

• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

En merknad er knyttet til dette tema. Tilsynet slår fast at bruk av tvang, grenser mellom tvang og omsorgstiltak er et kjent diskusjonsområde i kommunen. Likeså finnes det en kjerne av personell i tjeneste som bidrar med god kunnskap i det vanskelige arbeidet det er å gi gode pleie- og omsorgstjenester til denne pasientgruppen. Men underkapasitet og ulikt tilbud til lik diagnosegruppe, fører til generelt tilbud under nivå for god praksis.

Fylkeslegen vil legge til at pleie- og omsorgstjenesten i Gran kommune har god oversikt over forholdene til eldre som har behov for hjelp. Pleie- og omsorgstjenesten i kommunen er inndelt i seks ulike soner. Den enkelte sone har ansvar både for hjemmeboende pasienter og pasienter i institusjon. Det er et godt samarbeid mellom de ulike sonene, og god kontinuitet i oppfølging av pasientene. Hjemmeboende pasienter behandles av egen fastlege, sykehjemmene følges opp av tilsynslege.

Kommunen gis frist til 20. januar 2002 med å returnere en plan for hvordan avvikene skal lukkes.

Dato: 10.12.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med helsetjenester til eldre i Gran kommune 01. november 2001 . Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Helsetjenester til aldersdemente er et av områdene alle fylkesleger i landet skal føre tilsyn med i 2001, såkalt felles tilsyn. Omfanget og innholdet i revisjonen er fastlagt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Helse- og sosialsjef har det overordnede ansvaret for virksomheten. Gran kommune har inndelt pleie- og omsorgstjenesten inn i 2 distrikt som ledes av pleie- og omsorgsledere. Disse distriktene er igjen delt i 6 ulike soner. Hver sone ledes av soneledere med sykepleierfaglig bakgrunn. Den enkelte sone har ansvar både for hjemmeboende pasienter og pasienter i institusjon. Det er et godt samarbeid mellom de ulike sonene, og god kontinuitet i oppfølging av pasientene. Hjemmeboende pasienter behandles av egen primær-/fastlege.

Det finnes to kommunale sykehjem i kommunen. Ved Gran sykehjem er det opprettet en egen skjermet enhet med plass til 7 demente pasienter. Kommunen disponerer også i tillegg plasser ved et privat alderspensjonat. Det er egen tilsynslege ansatt ved alders- og sykehjemmene.

Det er planlagt utbygging av flere sykehjemsplasser som etter ferdigstilling vil øke kapasiteten innen pleie- og omsorg på det høyeste omsorgsnivå.

I følge KOSTRA- tall har kommunen en lav dekning av plasser på skjermet enhet i forhold til andel aldersdemente i kommunen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding 2000 for Gran kommune
• Handlingsplan for pleie og omsorgstjenesten
• Arbeids/stillingsbeskrivelser for ansatte i pleie og omsorgssektoren
  Kriterier for tildeling av pleie og omsorgstjenester
• Eksempler på søknadsskjema
• Eksempler på vedtaksmaler for tildeling og avslag av
  - Omsorgslønn
  - Institusjonsplass
  - Hjemmesykepleie
  - Hjemmehjelp

Systemrevisjonen den 01/11 omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt tilsynsdagen

Intervjuer: 10 personer ble intervjuet à 30-45 min.

1. Verifikasjoner

• Full journal for 5 pasienter i sykehjem med demensdiagnose som bor i ordinær sykehjemsavdeling
• Full journal for 5 pasienter i sykehjem med demensdiagnose som bor i skjermet avdeling i sykehjem
• Full saksbehandlingsdokumentasjon fra søknad/nedtegnet henvendelse til enkeltvedtak og beskrivelse og tiltakene for pasientene ovenfor
• Evt. eksempler på klager på vedtak omfattet av overnforstående
• Dokumentasjon på fastsetting av samtykkekompetente personer i tilknytning til ovenfornevnte utvalg

• Dokumentasjon av eventuelle forekomster av situasjoner beskrevet som for eksempel:

• innelåsing i eget rom

• avlåsing av avdeling uten personell tilstede

• overvåkingskamera eller andre elektroniske løsninger

• binding til stoler

• dempende/beroligende legemidler tilsatt mat og drikke

• dusjing/bading som den demente motsetter seg

• håndgemeng og voldsepisoder

Sluttmøte ble avholdt (30 min)

5.1 Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Revisjonstema: Oppfylling av kravet § 4 –7 i Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Kommunen plikter å sørge for at før innflytting i skjermet enheten skal beboere være grundig undersøkt og diagnosen langtkommet demens må være fastslått.

Pasienter i skjermet enhet for demente er ikke grundig undersøkt og diagnose demens er ikke fastslått for alle beboere, dvs. at skjermet avdeling brukes vedvarende forskriftstridig.

• Helsepersonelloven §4, om at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig.
• Kommunehelsetjenesteloven §6 -3

Avviket er basert på følgende observasjoner: Avviket følger av verifikasjonen av pasientjournaler og informasjon fra intervjuene.

Pasienter i ordinære sykehjemsavdelinger med demensdiagnoser kan mangle medisinsk utredning som er dokumentert systematisk.

Ut ifra intervjuer og gjennomgang av journaler er det enkeltpasienter som har plass i soamtisk sykehjemsavdeling med demensdiagnose, som har fått denne diagnosen uten at det er gjennomført tilstrekkelige diagnostiske prosedyrer. Det er opplagt et forbedringspotensiale innenfor diagnostikken, noe som særlig er viktig med den store andel av pasienter som ikke har fått tilbud innenfor en skjermet avdeling for demente.

Tidligere var det etablert et velfungerende "hukommelsesteam" i kommunen, hvis oppgave var å vurdere mental svikt og bidra til diagnostisering. Denne tjenesten er nå svært redusert pga. legemangel. Erfaringene fra kontakten med spesialisthelsetjenesten er noe varierende. Kommunen mangler et tilfredsstillende bo- og omsorgstilbud til det antall demente som har behov for opphold i skjermet enhet, men det foreligger utbyggingsplaner for omlag 25 enheter i forbindelse med Handlingsplan for eldreomsorgen.

5.2 Saksbehandling ved tildeling av tjenester.

Revisjonstema: I henhold til Lov om helsetjenester i kommunen § 2: Helsetjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp de opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett. Dette innebærer at saksbehandling vedrørende tildeling av tjenester bør være skriftlig dokumentert. Vedtakene bør i tillegg være tilstrekkelig presise slik at det fremgår om vedtaket gir søkeren de tjenestene det er søkt om.

Saksbehandlingskomplekset er ikke gjennomarbeidet og systematisk brukt i kommunen.

• Forvaltningsloven, spesielt kap. 1, 3, 4, 5 og 6..
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• Lov om helsetjenesten i kommunene § 2 - 1
• Lov om pasientrettigheter § 2 - 1

Avviket er basert på følgende observasjoner: Avviket følger informasjon fra intervjuene og gjennomgang av journaler og saksbehandlingsdokumenter. Observasjoner i henhold til dette medfører faseforskyving mellom igangsatte tjenester og utferdigelse av forvaltningsvedtak om tildeling, noe som bl. a. reduserer påklagbarheten. I tillegg kan tildeling av tjenester skje uavhengig av skriftlig vedtak. Kommunens EDB program/utstyr som alle soner bruker som beslutningsstøtte, fungerer ikke skikkelig, noe som fører til mangelfulle nedtegnelser. Det er ulik praksis for saksbehandling i de ulike delene av pleie- og omsorgstjenesten. Dette medfører ulike fortolkninger og hjemmelsbruk, og innebærer forskjellig bruk av begrunnelser og ulik dokumentasjonsdetaljering. Vissheten om problemene var gjennomgående, noe som skulle gjøre det enklere å lukke dette avviket.

5.3 Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Revisjonetema: Rettighetsbegrensning og tvang overfor diagnosegruppen og hvordan kommunens pleie- og omsorgstjeneste forebygger inngrep og derved unngår å komme i konfliktsituasjoner.

Ulikhet i tilbudet til lik diagnosegruppe, fører til tilbud under nivået for god praksis. Først og fremst begrunnes dette med underdekning av tilbudet til demente som trenger omsorg på det høyeste omsorgsnivået.

Den daglige praksis vil fort kunne føre til konflikter med regelverket i bl. a.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 2. ledd
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27 februar 1997
• Lov om helsetjenester i kommunene, § 2-1 retten til helsehjelp

Kommunen her et svært begrenset antall plasser for demente i skjermet enhet i henhold til det reelle behovet. Innen pleie- og omsorgssektoren ble spørsmålet om rettighetsbegrensninger og tvang tatt opp i forbindelse med referanse til konkrete pasienter og hendelser. I denne sammenheng er også drøftet forebygging og alternativer til tvang, inkludert medvirkning fra pasienter/ pårørende og individuell tilrettelegging for den enkelte. Til tross for dette er det ulik praksis og dokumentasjon ved bruk av tvangstiltak ved vanlig sykehjemsavdeling og skjermet enhet. Ved skjermet enhet blir all bruk av tvangstiltak dokumentert. Ved vanlig sykehjemsenhet er dokumentasjon av tilsvarende situasjoner varierende.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Leiv Hov
Underdirektør Tony Heyerdahl (revisjonsleder)
Kvalitetsrådgiver Are Fjermeros
Forebyggingsrådgiver Jørgen Storebakken
Observatør fra Fylkesmannen i Oppland: Fagkoordinator Toril I. Jevne