INNHOLD

• Internkontroll - å skaffe oversikt over hvor langt arbeidet med internkontroll er kommet, eventuelt om det foreligger planer og ansvarstildeling for innføring. Videre om det foreligger en klar ansvars- og myndighetsplassering for framtida og om internkontroll er forankret i kommunens sentraladministrasjon.
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/tjenester – å kunne fastslå hvorvidt tildelingen er faglig forsvarlig og dokumenterbar. De ansatte må vite hvilke krav forvaltningsloven stiller og hvorfor de er gitt. Å vurdere spesielt den faglige begrunnelsen ved helt eller delvis avslag.
• Dekking av grunnleggende behov – å kartlegge kommunens pleie- og omsorgstjeneste sin evne til ivaretakelse av de grunnleggende behov omfattende de minimumsforhold som er beskrevet i kvalitetsforskriftens § 3. Kommunen skal etablere et system av skriftlige prosedyrer som skal kunne dokumentere at forskriften etterleves.

• Systemrevisjonen avdekket 7 avvik innenfor de reviderte områdene. Disse er knyttet til overbelegg, saksbehandling, manglende skriftlige prosedyrer for ivaretagelse av de grunnleggende behov og at ikke er et fullt utviklet system for internkontroll

Frist for plan for oppfølging av rapportens avvik er satt til 14.4.1999.

Generelt er formålet med systemrevisjon å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav, eventuelt ved hjelp av kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• hvorvidt et eventuelt internkontroll i virksomheten er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fra 1998 er det kommet til flere stillinger i hjemmetjenesten finansiert bl. a. med midler fra Handlingsplan for eldreomsorgen.

I følge handlingsplan for eldreomsorgen i Øyer, har etterspørselen etter omsorgstjenesten økt betydelig. Kortsiktig har dette vært løst med overbelegg på sykehjemmet og venteliste på plass samt reduksjon av hjemmehjelpsordningen. Etterspørsel etter hjemmesykepleien er stor og personalressursene er knappe. Det er mangel på sykepleiere både i hjemmesykepleien og ved sjukeheimen, der hjelpepleiere ofte har ansvarsvakt kveld og helg/ferie.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen har omhandlet emner knyttet til hjemmesykepleien og sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie :

• Internkontroll (Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3)
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/tjenester (Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, Forvaltningsloven).
• Dekking av grunnleggende behov (Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgs- tjenesten)

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

* 11 personer ble intervjuet à 40 min (se deltagerliste i vedlegg 3)

* 4 verifikasjoner ble gjennomført (se avsnitt 6 og vedlegg 2)

Oppsummering med presentasjon av resultatene (se avsnitt 6 og7)

Vedlegg 2 viser verifikasjonsoppdragene. Studiet av dette understøtter de avvik/ anmerkninger som framkommer i pkt. 7 og 8.

SAKSBEHANDLING

Generelt har ikke helsetjenesten lange tradisjoner når det gjelder forvaltningspraksis på et nivå som tilsvarer etterlevelse av forvaltningsloven. Bestemmelsen om at saksbehandlingen i forbindelse med tildeling av sykehjemsplasser og hjemmesykepleie skal følge forvaltningsloven, ble for ikke pålagt før 1993.

Gjennomgangen av den framlagte dokumentasjon spesifisert i vedlegg 2, viser flere forhold som må medføre en komplett gjennomgang av saksbehandlingskulturen i pleie- og omsorgstjenesten i Øyer. I pkt. 7 Avvik, er det tatt opp tre forhold som er åpenbare avvik fra gjeldende rett. Når det gjelder det organisatoriske relatert til saksbehandlingen rund tildeling/avslag m.v. av omsorgstjenester, synes dette å være godt ivaretatt. Spesielt positivt er er den raske saksbehandlingen.

2. GRUNNLEGGENDE BEHOV

Intervjuobjektene ble bedt om en egenvurdering av sin avdelings evne til å dekke de grunnleggende behov for sine pasienter (jfr. kvalitetsforskriften § 3). Ved å gi en karakter (1-6) ser man gjennomgående en middels god egenvurdering både i sykehjemmet og i hjemmesykepleien. Som unntak er det gitt lav score for evnen til å imøtekomme pasientenes behov for skjermet privatliv i sykehjemmet (se pkt. 7. Avvik nedenfor).

De fleste påpekte at bemanningen i pleie- og omsorgstjenestene er marginale og at dette begrenser evnen til ivaretakelse av de grunnleggende behov. Mange mente at kvalitetsforbedringsarbeidet er krevende å få gjennomført, fordi de ansatte mangler tid, overskudd og møtearena for faglig utveksling og oppdatering.

Det grunnleggende behov for skjermet privatliv blir ikke ivaretatt for en stor en del av pasientene ved Tretten sjukeheim. Enerom er ikke hovedregelen speielt i sykehjemmets korttidsavdeling

Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-1

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov om helsetjenestene i kommunene § 3.

Med bruk av enkeltrom på korttidsavdelingen til 2 pasienter, begrenses muligheten i stor grad for å ivareta behov for skjermet privatliv, selv for de pasienter som ber særskilt om det.

Spesielt gjelder det situasjoner hvor det dreier seg om reelle langtidsopphold – og det oppgis å være hovedformålet for opphold i denne avdelingen. Det må derfor være en høyt prioritert oppgave å bringe disse forhold til rask opphør, enten fast eller eventuelt ved midlertidige tiltak i påvente av et evnt . byggeprosjekt som utvider kapasiteten for heldøgns omsorgstilbud til den aktuelle pasientgruppe.

Manglende mulighet for å ivareta taushetsplikten for pasientopplysninger.

Taushetspliktsbestemmelsene i forvaltningen (Forvaltningslovens § 13/13C, jfr. Lov om helsetjenesten i kommunene 6 - 6) og taushetsplikten knyttet til den enkelte yrkesgruppe.

Ved befaring i korttidsavdeling åpenbarer det seg også svært vanskelige arbeidsforhold for personalet. Tilsynet legger vekt på at det er vanskelig å overholde den nødvendige konfidensialitet ved utveksling av pasientopplysninger personalet i mellom samt annen pasientomtale når man har "vaktrom" i fellesarealer. Pasientopplysninger lå også åpent tilgjengelig.

Dette forholdet klassifiseres som eget avvik selv om begrunnelsen er knyttet til overbelegg og manglende fysisk tilrettelegging av alle funksjoner i en avdeling.

Det finnes ingen skriftlige prosedyrer i hverken hjemmetjenesten eller i sykehjemmet for ivaretakelse av de grunnleggende behov.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting etter lov om helsetjenesten i kommunen, § 3.

• fylkeslegen har direkte etterspurt aktuelle prosedyrer/dokumenter vedrørende grunnleggende behov i forkant av tilsynet, men ikke mottatt noen.
• intervjuer og verifikasjoner bekrefter at slik prosedyrer ikke finnes.

• fylkeslegen hadde i forkant av tilsynsbesøket etterspurt virksomhetens system for internkontroll eller planer for innføring. Fylkeslegen ble tilsendt dokumenter knyttet til internkontrollarbeid relatert til helse- miljø og sikkerhet (Arbeidsmiljølovgivingen). Imidlertid var noen få av prosedyrene var rettet mot helsefaglig utøvelse.
• intervjuer viste at de færreste hadde kjennskap til internkontrollplikten knyttet til faglig utøvelse.

Mangelfulle begrunnelser og stor grad av uspesifiserte enkeltvedtak ved tildeling av tjenester.

Lov om helsetjenester i kommunene § 2-1

Lov om behandlingsmåter i forvaltningssaker kap III –V

Forvaltningslovens bestemmelser gjelder for saksbehandlingen ved tildeling av eller avslag på sykehjemsplass eller hjemmesykepleie. Dette betyr at lovens kap. III – V må få sin anvendelse fullt ut. Intervjuer og verifikasjoner nevnt i rapportens vedlegg 2, viser at det er lite bruk av begrunnelser i enkeltvedtakene. Dette brukes heller ikke i de saker der man erfaringsmessig vet at klager kan foreligge, f. eks. ved avslag eller tildeling av annen tjeneste enn det det er søkt på.

Vedtak utstedes på grunnlag av henvendelser fra andre enn den saken gjelder (først og fremst fra familiemedlemmer og sykehus) uten at det framgår om den saken gjelder er informert eller samtykker til at saken reises.

Lov om helsetjenester i kommunene § 2-1

Lov om behandlingsmåter i forvaltningssaker § 12

Forvaltningsloven bestemmelser gjelder for saksbehandling ved tildeling av eller avslag på sykehjemsplass eller hjemmesykepleie. Dette betyr at lovens kap. III – V må få sin anvendelse fullt ut. Verifikasjoner viser at vedtak ofte utstedes på grunnlag av henvendelser/ søknader fra andre enn pasienten selv og uten at det framgår om vedkommende har gitt sitt samtykke eller henvisning til fullmakt. Det dreier seg oftest om familiemedlemmer som søker, men også "søknader" fra sykehus om sykehjemsplass.

Feil henvisninger til lovhjemler og tjenester som tildeles gjennom enkeltvedtak.

Lov om helsetjenester i kommunene § 2-1

Lov om behandlingsmåter i forvaltningssaker kap III –V

Verifikasjoner viser at det i mange av enkeltvedtakene skjer feil "kobling" mellom lovhjemler og tjenester som tildeles gjennom enkeltvedtak. I det Lov om helsetjenesten i kommunene og Lov om sosiale tjenester blandes sammen, oppstår feilkobling til klageadressat og klagefrister. Dette er et avvik med lav endringsterskel ved en opprydding i vedtaksformularene.

Dette forholdet omfattes ikke av de utvalgte temaene under revisjonen og vil bli tatt opp separat.

Kommunens ledelse bes merke seg de tidsfrister som er anført i "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" for å igangsette og videreføre tiltak som ivaretar internkontrollplikten og sikrer et helhetlig kvalitetssystem i kommunens helsetjeneste.

I avvik 6 ble problematikken rundt henvisning fra sykehus nevnt. I forbindelse med den bebudede innføring av kommunal betalingsplikt for "ferdigbehandlede" pasienter i sykehus, vil det bli svært viktig at sykehusene er bedre kjent med de forvaltningsmessige rammevilkår kommunene er underlagt i sin saksbehandling i pleie- og omsorgstjenesten. Fylkeslegen vil derfor ta kontakt med sykehusene i fylket om dette.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

Kort beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner og resultatene av disse:

5 pasientjournaler/ dokumenter med søknad om tjenester eller sykehjemsplass. Søknaden skal være avgjort og meddelt søker. 2 av søknadene skal være for korttidsopphold.

Journalen plukkes tilfeldig ut fra liste.

5 søknader som ikke er innvilget fullt ut, f. eks der søkeren er tildelt korttidsopphold i stedet for langtidsopphold, eller hjemmesykepleie i stedet for institusjon.

Det skal framgå av dokumentene hvem som har foretatt vedtakene.

1. Hvor mange pasienter var da helt avhengig av hjelp for å komme på toalettet?
2. Hvor mange av disse er selv i stand til å si i fra når de trenger slik hjelp?
3. Hvor mange ansatte var til stede på vanlig kvelds-/ettermiddagsvakt for å betjene de disse pasientene?
4. Gi evt. kommentarer til evnen til å imøtekomme slike behov
5. Hvor mange pasienter var da helt avhengig av hjelp til å få spist?
6. Hvor mange pasienter var da delvis avhengig av hjelp til å få spist?
7. Hvor mye tid er satt av til kveldsmaten?
8. Gi evt. kommentarer til evnen til å imøtekomme slike behov