INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Organisasjonsforståelse, Internkontroll.
2. Prosedyrer for inntak og utskrivning.
3. Rutiner for journalføring og medisinhåndtering.
4. Faglig tilsyn, opplæring m.m..

PPS bes innen 01.09.2001. redegjøre for hvilke endringer som er foretatt for å forbedre de områder hvor fylkeslegen har hatt merknad til virksomheten.

Dato: 01.06.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Petershagen psykiatriske senter 23.03.2001 - 01.06.2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Det har vært en spesiell utfordring at tilsynet har funnet sted kort tid etter at ny helselovgning ble satt i verk. Fordi det mangler forskrifter innen forskjellige områder, har det vært begrenset hvilke myndighetskrav som kunne legges til grunn for tilsynet.

Petershagen psykiatriske senter, heretter benevnt PPS, eies av Oppland krets av Norske Kvinners Sanitetsforening. Institusjonen har en driftsavtale med Oppland fylkeskommune og inngår i fylkeskommunens planer for spesialisthelsetjenestene. Institusjonen inngår i fylkeskommunens "Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006". Etter ny organisering fra 01.01.2001. inngår PPS som en døgnenhet innen Toten Distriktspsykiatriske senter som består av en poliklinikk og en dagavdeling i tillegg til PPS. Det er foreløpig ikke avklart om Toten DPS vil bestå som egen enhet i fylket, eller om det blir en sammenslåing med Gjøvik.

PPS har 20 døgnplasser for langtid-rehabilitering fordelt på 2 avdelinger, og en korttidsavdeling med 5 døgnplasser og 1 trygghetsplass, i alt 26 plasser. Videre er det en aktivitetsavdeling tilknyttet korttidsavdelingen. Hovedtyngden av pasienter kommer fra Østre og Vestre Toten, men PPS har også pasienter fra flere andre kommuner i Oppland.

Institusjonen har hovedsakelig en eldre boligmasse som er holdt i god stand. PPS har alle pasienter på enkeltrom uten bad. Det er mulig å rehabilitere rommene slik at alle rom får bad. PPS avventer nå situasjonen både med hensyn til plassering innen DPS-systemet, og eventuelle konsekvenser av en statlig overtakelse fra 2002.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Beskrivelse av senterets funksjoner (fra årsrapport 2000)
• Organisasjonskart
• Bemanningsplan
• Økonomiplan 20001-2004, Årsbudsjett 2001.
• Hovedmål for PPS
• Stillingsbeskrivelser for diverse stillinger
• Utdrag fra kvalitetsperm
• Utdrag fra internkontrollperm

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Tilsynsvarsel fra fylkeslegen av 23.02.2001
• Oversendelse av diverse dokumenter fra PPS 26.03.2001
• Oversendelse av oversikt over personale fra PPS 04.05.2001
• Oversendelse av dagsplan fra fylkeslegen 09.04.2001.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.02.2001

Formøte ble ikke avholdt. Avklaring med inst.leder over telefon.

Åpningsmøte ble avholdt 18.04.2001 kl 09.00-09.30. Se deltakerliste.

Intervjuer 5 personer ble intervjuet, se deltakerliste. Personene representerte alle avdelinger ved PPS. Tilsynslege Christian Erlandsen var sykemeldt på tilsynsdagen.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

1. Dokumentasjon (journal eller protokollutskrift) for 2 pasienter som er innlagt ved PPS.
2. Saksliste og protokoll fra 2 siste inntaksmøter

1. Fire journaler (dvs. med lege- og sykepleierdokumentasjon) på pasienter som har bodd på PPS mer enn ett år.

Sluttmøte ble avholdt kl. 14.00 - 14.30. Se deltakerliste.

Generelt syntes kunnskapen om organisasjonen å være god, men det var uklarhet omkring tilknytningen til Toten DPS. (Se for øvrig merknad under område 4). De intervjuede ga uttrykk for at det var en god endringskultur innen organisasjonen, og det ble vist til at PPS hadde gjennomgått betydelige endringer de senere år fra å være en tradisjonelt psykiatrisk sykehjem.

Systemene for internkontroll ved PPS var rimelig bra kjent hos de vi snakket med selv om få kjente til det lovfestede kravet om internkontroll (Tilsynsloven §3). Delvis ble internkontrollbegrepet forbundet med HMS-arbeidet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av oversendt dokumentasjon viste at PPS har utviklet mange av de dokumenter som en kan forvente å finne i et system for internkontroll. Således ligger institusjonen langt fremme i dette arbeidet. Imidlertid var det mange dokumenter med lite substans, og det manglet delvis påtegninger om ansvar og nytt revisjonstidspunkt. Mange av de fremlagte dokumentene beskrev tekniske forhold som branninstruks osv., mens det var færre dokumenter som omhandlet faglige forhold ved institusjonen.

Et system for internkontroll bør bygges opp slik at det inngår i en kvalitetssirkel. Dette innebærer at aktivitetene Planlegges, Utføres, Kontrolleres og Korrigeres. Et komplett system bør således inneholde:

1. Oversikt over aktuell helselovgivning
2. En beskrivelse av oppgaver og fastsatte mål for virksomheten
3. Oversikt over administrativ og faglig organisering
4. Rutiner som sikrere tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor fagområdet.
5. Medvirke aktivt til at kunnskap og erfaring hos helsepersonellet blir utnyttet.
6. Ha prosedyrer for sentrale prosesser i virksomheten.
7. Ha rutiner for registrering, retting og forebygging av feil, ulykker og mangler.
8. Ha rutiner for fortløpende gjennomgang og intern revisjon av interkontrollsystemet.

Disse punktene ble nærmere gjennomgått i forbindelse med sluttmøtet.

Rutinene for inntak og utskrivning/avslutning av opphold for pasienter syntes å være hensiktsmessige, og de var godt kjent blant de ansatte. Særlig vil fylkeslegen fremheve gode rutiner overfor kommunene og andra samarbeidspartnere i forbindelse med utskrivning.

Journalene som ble gjennomgått ved verifikasjonen viste tilfredsstillende rutiner for sakshåndtering ved inntak og utskrivning.

PPS syntes å ha et system som var kjent hos de aktuelle brukere, og det var en felles oppfatning om hvem som hadde adgang til journalen.

En av journalene hadde ikke utfylt forsidearket slik at det var vanskelig å få oversikt over hendelsesforløpet under institusjonsoppholdet. Ved en mappe var det manglende samsvar mellom forsidearket og innholdet i journalen. Blant annet var somatiske og psykiatriske notater blandet sammen.

Det faglige tilsynet skjer ved at tilsynspsykiater er på institusjonen en gang per uke, i praksis en avkortet arbeidsdag. De intervjuede ga uttrykk for at de var fornøyde med ordningen, og at psykiater (Christian Erlandsen) strekker seg langt ved å være tilgjengelig ved telefonen de øvrige dager i uken.

På bakgrunn av den tilsendt dokumentasjon og opplysninger som ble gitt i intervjuene, synes det som om PPS har et hensiktsmessig system for å sette nyansatte inn i arbeidsforholdene, og for å gi de ansatte muligheter til å tilegne seg ny kompetanse gjennom opplæringsprogrammer.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Med tanke på de endrede funksjoner som institusjonen har fått i forbindelse med integrering i DPS-systemet, synes det å være en svak dekning av psykiatriske spesialistjenester. Tilsynslegen er maksimalt tilstede en (avkortet) dag per uke, ofte mindre. En utstrakt mulighet for telefonisk kontakt kan ikke oppveie en tilstedeværelse hvor pasientene og personalet kan samhandle med lege direkte. Det er hverken tilgang på psykolog, sosionom eller andre faglige profesjoner som det er vanlig å finne innen et behandlingstiltak. De tilsatte forsøker å dekke opp mangelen på best mulig måte, men dette går igjen ut over andre funksjoner.

Forholdet til den administrative og faglige ledelse ved Toten DPS synes også å være uavklart. Virksomheten ved PPS drives på bakgrunn av avtale direkte med fylkeshelsesjefens kontor. Dette innebærer at styret ved PPS stilles ansvarlig for at institusjonen yter det behandlingstilbudet som er avtalt. Samtidig er institusjonen underlagt Toten DPS som forholder seg til Hovedutvalg for helse og sosial i Oppland Fylkeskommune.

Med tanke på den vesentlige endring PPS har hatt i pasientgruppa, bør institusjonen styrkes når det gjelder spesialistfunksjonene. Blant annet vil et rundskriv som nylig skal utgis vedrørende DPS-funksjonene gi føringer om den faglige bemanning.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkeslegen Per Thorolf Røhr,
ass. fylkeslege Tove K. Jevne,
førstekonsulent Berit Myhren Kristiansen,
rådgiver Jan Erik Mæhlum (revisjonsleder).