INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
9. Oppfølging
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag for systemrevisjonen
Vedlegg 2 - Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen
Vedlegg 3 - Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet :

• Internkontroll - å skaffe oversikt over hvor langt arbeidet med internkontroll er kommet, eventuelt om det foreligger planer og ansvarstildeling for innføring. Videre om det foreligger en klar ansvars- og myndighetsplassering for framtida og om internkontroll er forankret i kommunens sentraladministrasjon.
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/tjenester – å kunne fastslå hvorvidt tildelingen er faglig forsvarlig og dokumenterbar. De ansatte må vite hvilke krav forvaltningsloven stiller og hvorfor de er gitt. Å vurdere spesielt den faglige begrunnelsen ved helt eller delvis avslag.
• Dekking av grunnleggende behov – å kartlegge kommunens pleie- og omsorgstjeneste sin evne til ivaretakelse av de grunnleggende behov omfattende de minimumsforhold som er beskrevet i kvalitetsforskriftens § 3. Kommunen skal etablere et system av skriftlige prosedyrer som skal kunne dokumentere at forskriften etterleves.

Egenvurdering av evnen til å tilfredsstille de myndighetskrav som framkommer gjennom bl.a. kvalitetsforskriften, var en av tilsynets elementer. De intervjuede gav sin egen tjeneste god score på dette.

Det bedømmes som et avvik at vedtak om avslag på visse tjenester ikke begrunnes faglig, men forvaltningskulturen i tjenesten vurderes av tilsynsmyndigheten allikevel som generelt god. Det ble påpekt at enkelte standardskjema inneholder enkelte formelle feil

I tillegg gis det avvik for mangelfull kunnskap om og mangelfull implementering av forskrift for kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.

Det gis en anmerkning når det gjelder manglende gjennomarbeidet system for den del av internkontrollplikten som er pålagt utøvere av helsetjenester.

Generelt er formålet med systemrevisjon å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav, eventuelt ved hjelp av kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• hvorvidt det finnes et internkontrollsystem i virksomheten og om dette er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen har omhandlet emner knyttet til hjemmesykepleien og sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie :

• Internkontroll (Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3)
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/tjenester (Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, Forvaltningsloven).
• Dekking av grunnleggende behov (Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgs- tjenesten)

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

* 11 personer ble intervjuet.

* verifikasjoner ble gjennomført - jfr. vedlegg 2 samt pkt. 6

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Helsetjenesten har ikke lange tradisjoner når det gjelder forvaltningspraksis på et nivå som tilsvarer etterlevelse av forvaltningsloven. Saksbehandling i tråd med forvaltningslovens bestemmelser ble for fordeling sykehjemsplasser og tildeling av hjemmesykepleie ikke pålagt før i 1993. Det generelle inntrykk i forbindelse med systemrevisjonen er at forvaltningskulturen i Ringebus pleie- og omsorgstjeneste er god, og at det er arbeidet mye med dette. Det ble allikevel oppdaget visse forbedringspunkter ved gjennomgang av den framlagte dokumentasjon i forbindelse med verifikasjonen.

Tilsynsmyndigheten vil spesielt bemerke at det er nødvendig med en opprydding i vedtaksformularene mht. lovhjemler og klagefrister. Feil lovhjemler får som konsekvens at det oppstår feilkobling mellom klageadressat og klagefrister, når Lov om helsetjenesten i kommunene og Lov om sosiale tjenester blandes sammen.

Som tilleggsinformasjon gis vi innsikt i manglende forvaltningskunnskap i sykehusene når det gjelder kommunenes rammebetingelser ved tildeling av pleie- og omsorgstjenester. Dette er overskuddsinformasjon fra tilsynet som vil bli forelagt det aktuelle sykehus ved en gitt anledning.

Avvik fra:

Kommentarer: Avslag på søknad om sykehjemsplass er et enkeltvedtak som skal ha et minimumsinnhold slik det er beskrevet i Forvaltningsloven. Det er spesielt viktig å komme i dialog med de som av en eller annen grunn ikke får sine primære ønsker innfridd. I tillegg får ikke søker ivaretatt den formelle klagemulighet som kommunehelseloven gir befolkningen. Når det gis muntlige avslagsvedtak kan det ikke dokumenteres om det gis avslag på faglig grunnlag (= at søkeren objektivt ikke har behov for tjenesten), noe som er tillatt, eller om det gis avslag pga. ressursmangel, noe som ikke er tillatt.

Avvik fra:

* Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjeneste § 3

Kommentarer: Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt sine grunnleggende behov. Det er viktig å presisere at revisjonen ikke har avdekket at pleie- og rehabiliteringstjenesten ikke ivaretar grunnleggende behov på en faglig uforsvarlig måte. Avviket peker på fravær av systematisk tilnærming som det i Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjeneste § 3er pålagt kommunene å ha. Dette gjør omsorgstjenesten sårbar ved at det vil være opp til personlig skjønn og mer tilfeldige strukturer og organisering å avgjøre hvor kvalitetsgrensene bør ligge, og hvilke forholdsregler som gjelder når avvik inntreffer. Selv om tjenesteutøverne gjennomsnittlig gir seg selv god karakter når det gjelder evnen til å dekke grunnleggende behov, kan dette ikke dokumenteres når man ikke har et system for registrering av kvalitetsindikatorer.

Lovgrunnlag:

KONKLUSJON: Det vises til s.2 i dokumentet.

Kommunens ledelse bes merke seg de tidsfrister som er anført i "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" for å igangsette og videreføre tiltak som ivaretar internkontrollplikten og sikrer et helhetlig kvalitetssystem i kommunens helsetjeneste.

Nedenfor er listet dokumenter som var spesielt viktig som dokumentunderlag for revisjonen

Kort beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner og resultatene av disse:

• 5 pasientjournaler/ dokumenter med søknad om tjenester eller sykehjemsplass. Søknaden skal være avgjort og meddelt søker. 2 av søknadene skal være for korttidsopphold. Journalen plukkes tilfeldig ut fra liste.

Manglende samsvar mellom tjenestetype og lovhjemmel på flere standardskjema for vedtak. Uriktig klagefrist for helsehjelp ved at sosialtjenestelovens frist brukes (3 uker i stedet for 4 uker) i flere saker.

• 5 søknader som ikke er innvilget fullt ut, for eksempel der søkeren er tildelt korttidsopphold i stedet for langtidsopphold, eller hjemmesykepleie i stedet for institusjon. Det skal framgå av dokumentene hvem som har foretatt vedtakene.

Som over mht. kobling lovhjemmel/tjeneste/klagefrist. Mangler skriftlige vedtak ved avslag på sykehjemsplass. Kommunikasjon rundt denne sakstype foregår muntlig.

• To journaler (dvs. med lege- og sykepleierdokumentasjon) på pasienter som har bodd på sykehjemmet mer enn ett år. Plukkes fra liste.

Ingen vesentlig merknad.

• To journaler på pasienter som er eller nylig har vært på sykehjemmet på korttidsopphold. Plukkes fra liste.

Ingen vesentlig merknad.

• Saksliste og protokoll fra 2 siste inntaksmøter

Ingen vesentlig merknad.

Tilsynslege Per H. Kristiansen meldte avbud på tilsynsdagen