INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Resultater og verifikasjoner
7. Avvik
8. Merknader
9. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet:

Om det er etablert internkontroll som viser at helsetjenesten drives i henhold til gitte myndighetskrav (lover og forskrifter) og om det føres kontroll over egen virksomhet på en slik måte at eventuell svikt kan forebygges.

Om fengselshelsetjenesten er en integrert del av kommunens helsetjeneste. Om samhandlingen mellom helsepersonell, fengselstjenestemenn og tolker. Hvordan det sikres at ansatte har rett kompetanse i forhold til oppgavene. Spesielt i forhold til medikamenthåndtering. Hvilke systemer som finnes for avviksbehandling slik at feil/uhell/nestenuhell blir brukt som utgangspunkt for forbedringer.

Om innsatte får nødvendig helsehjelp. Hvilke systemer som finnes for å sikre dette, herunder rutiner for å ivareta taushetsplikt ved henvendelser og for samarbeidet med annenlinjehelsetjenesten.

Om legemiddelhåndteringen er i samsvar med gjeldende regelverk.

Hvordan de innsattes personvern blir sikret.

Om det er utarbeidet retningslinjer for personlige undersøkelser av innsatte; spesielt med henblikk på smitterisiko.


HOVEDKONKLUSJON

Helsetjenesten ved Vestre Slidre fengsel er tilfredsstillende. Fengslet har helsearbeidere (lege og sykepleier) med lang erfaring. Helsetjenestens forankring i kommunehelsetjenesten er godt innarbeidet. Legejournalene oppbevares hos kommunelegen/tilsynslegen. De intervjuede hadde god forståelse av denne forankringen og plasseringen av overordnet ansvar og myndighet. Samarbeidet mellom ansatte og helsepersonellet er godt. Arbeidet med internkontrollsystemet er godt i gang, men ikke fullført. Avviksbehandling er beskrevet i prosedyre og etterleves. Nødvendig helsehjelp til de innsatte er godt ivaretatt fra kommunehelsetjenestens side. Det er ikke faste dager for konsultasjoner med psykiater i institusjonen, men pasienter med behov for psykiatrisk hjelp henvises til nærmeste poliklinikk. Behovet for dette har ikke vært særlig utstrakt på grunn av at institusjonen tidligere har hatt innsatte i kort tid. Dette er i ferd med å endre seg fordi fengslet i stadig større utstrekning mottar innsatte som skal sone over lengre tid og som har mer sammensatte problemer.

Det er sykepleier som legger medikamentene i dosetter og de innsatte henter legemidler i vakta til faste tider. Utlevering av medikamenter fra dosetter dokumenteres. Både helsepersonell og fengselsbetjentene er bevisste på sin taushetsplikt. Det har ikke vært behov for tolketjenester foreløpig.

Det ble avdekket folgende avvik:

Det ble ikke avdekket forhold som gir grunnlag for merknader.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon på Vestre Slidre fengsel. Revisjonen er utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn etter fastlagt prosedyre og gjennomføres likt i alle landets fengsler i løpet av 2001.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- og internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

Systemrevisjonen ble gjennomført ved intervjuer, samtaler, befaring, granskning av dokumenter og ved verifikasjoner av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis Rapporten omhandler avvik og merknader som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det det er et forbedringspotensial.

Helsetjenesten på Vestre Slidre Fengsel er organisert som en del av den kommunale helsetjenesten. Sykepleier har eget kontor i fengslet og har det daglige administrative ansvaret sammen med tilsynslegen som også i egenskap av å være kommunelege har det medisinsk faglige ansvaret for tjenesten. Sykepleier rapporterer direkte til kommunelegen/tilsynslegen som igjen rapporterer til kommunelege 1. Vestre Slidre fengsel er et kontraktsfengsel og de innsatte har arbeidsoppgaver utenfor fengslet. Fengslet har 20 plasser. På tilsynsdagen var belegget på 24. Fordi andre fengsler er under oppussing får de stadig tyngre klienter og med lengre dommer med soningstid pa 3 til 6 måneder. De fleste soner hele dommen her. Fengslet har ikke innsatte som er dømt for grov vold, sedelighet og grove narkotikaforbrytelser. Pa. tilsynsdagen var det 2 innsatte pa metadonbehandling i fengslet.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv.
- Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
- Lov om helsetjenesten i kommunene
- Lov om pasientrettigheter
- Lov om helsepersonell
- Lov om smittevern
- Forskrift om pasientjournal
- Forskrift om legemiddelhåndteringen i kommunene

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.

Brev av 21.05.2001. Varsel om tid og meningen med tilsynet. Brev av 12.06.2001 fra tilsynslegen. Program for tilsynsdagen ble utdelt på åpningsmotet.

Virksomheten egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Mål for virksomheten, datert 26.04.2000 Organisasjonsbeskrivelse, datert 13.04.1999 Kartlegging av helseproblemer, datert 07.09.1988 (under revidering). Rutiner for utdeling av medisin fra dosett. Delegasjon av myndighet til å utlevere ferdig tillaget medisin fra dosett. Brev fra Statens helsetilsyn til Justis- og politidepartementet, datert 12.01.2001.

Utgangspunktet for fylkeslegens revision var en forventning om at virksomheten hadde utarbeidet et helhetlig internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring kan beskrives og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som :

Ved tilsynet ble følgende deler av internkontrollsystemet revidert:

• Organisering
  Utvalgte prosedyrer
  Nødvendig helsehjelp
  Legemiddelhåndtering
  Personvern/taushetsplikt
  Ansattes kompetanse i forhold til oppgaver
  Avviksbehandling
  Klagemuligheter for innsatte i forhold til helsetjenesten
  Rutiner for samarbeid med psykisk helsevern
  Hygienerutiner

Organisering av helsetjenester til innsatte gir opplysninger om hvorvidt helsetjenesten er en integrert del av kommunens helsetjeneste. Internkontrollsystemet skal sikre at de helsetjenester som ytes er forsvarlige. På enkelte områder er risikoen for feil stor og nødvendigheten av gode systemer er spesielt viktig. Dette gjelder ikke minst i forhold til medikamentforvaltningen og nødvendig helsehjelp til de innsatte. Dessuten skal de innsattes personvern som pasienter sikres.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Apningsmote 27.06.2001
Informasjon fra fylkeslegen om formålet med og gjennomforingen av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner
5 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Retningslinjer for avtaler der ikke-autorisert helsepersonell foretar utdelinger
- Retningslinjer for tilgang til medisinskap
- Hvordan journaler oppbevares og føres
- Hvordan medisinkardex oppbevares
- Hvordan blanketter håndteres

Befaring
Fylkeslegen var på befaring i helsetjenestens lokaler. De virket hensiktsmessige for formålet. Medisinskapet var i låsbart rom, men hadde ikke egen lås. Det var system og orden.

Sluttmote 27.06.2001
Oppsummering med presentasjon av resultatene.

• Medisiner oppbevares i låsbart rom.
• Journaler oppbevares på kommunelegekontoret
• Det er laget rutiner for delegasjoner i forbindelse med utdeling av medisiner.

7. Avvik

Avvik 1:

Fengslet mangler et helhetlig kvalitets- og internkontrollsystem.Avvik fra: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3.Avvik 2: Forskriftens krav om at det som hovedregel skal være to personer til stede ved uttak av medikamenter fra glass til dosett etterkommes ikke.Avvik fra: Forskrift om legemiddelforsyningen i kommunene §8 nr.7.Avvik 3: Sykepleierhjemmelen er for marginal og bør utvides i tid for å kunne sies å være faglig forsvarlig.Avvik fra: Kommunehelselovens §§ 1-1 og 1-3, jfr. helsepersonellovens §§ 16 og 4.

8. Merknader

Det ble ikke observert forhold som ga grunnlag for merknader.

9. Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Per Chr. Riiber	kommunelege	x	x	x
Harald Linmarken	førstebetjent	x	x	x
Turid Rosendal	fengselsbetjent		x	x
Gullik Stene	fengselsbetjent	x	x	x
Bjørn Stendebakken	sykepleier		x	x
Gro Rundbråten	Betjent/sekretær			x

Fra Fylkeslegen i Oppland deltok:
Ass. fylkeslege Tove Jevne
Forebyggingsrådgiver Jørgen Storebakken
Seniorrådgiver Svein Helgesen