INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Målsettinger for tilsynet
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet saksbehandlingsrutiner knyttet til søknad, vedtak, tildeling/avslag og evt. klage vedrørende tildeling av hjemmesykepleie, samt oppfølging av vedtaket i praksis. Videre ble samhandling og tverrfaglighet berørt ved tilsynet. I denne sammenheng ble det fokusert på faglig forsvarlig virksomhet knyttet til legemiddelhåndtering i hjemmesykepleien og samarbeid med legetjenesten og rehabiliteringstjenesten i forhold til oppfølging av igangsatte tiltak der forvaltningslovens regler ikke gjelder.

• Innenfor saksbehandling: Gjennomgående mangel på skriftlige vedtak om tildeling av hjemmesykepleie, samt uklar hjemmelsbruk generelt.
• Manglende signering av lege ved forskrivninger og endringer av medikamenter for pasienter hjemmesykepleien administrerer medikamenter for.

Systemrevisjonen har gitt følgende merknader,

• Det mangler gjennomarbeidet system for internkontroll i hjemmesykepleien

Det bes om tilbakemelding innen 15.12.2000 der det framgår hvordan de to avvikene rettes. Videre bes det til samme frist om en tilbakemelding om framdriften for utvikling av et system for internkontroll i hjemmesykepleien.

I tillegg må det foretas en komplett gjennomgang av samtlige vedtak om pleie- og omsorgstjenester og boligtildeling med henblikk på riktig hjemmelsbruk og skape samsvar mellom tiltakenes lovhjemmel, materielle innhold og vederlagstype.

Dato: Lillehammer 16.oktober 2000.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i hjemmesykepleien i Vestre Slidre kommune 10/10-00 . Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Tilsvarende tilsyn vil omfatte 4 kommuner i 2000, og vil fortsette i 2001 med andre kommuner i Oppland.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt

• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Tilsynsmyndighetenes innsynsrett er blitt benyttet ved dette tilsynet, jfr. Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-3, ved granskning av pasientdokumentasjon. Selv om det er gjennomført intervjuer med enkeltpersoner ansatt i hjemmesykepleien, er det organisasjonen som er tilsynets fokus. Eventuelle påviste mangler vil derfor være knyttet til tjenesten, ikke til enkeltpersoner. Rapporten vil derfor ikke henvise til de enkelte intervjuene eller til pasientdokumentasjonen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet er først og fremst en kommunikasjon mellom tilsynsorganet og kommunen. Videre skal det også gi sentrale myndigheter, dvs. Statens helsetilsyn og Sosial- og helsedepartementet, innsikt i landets pleie- og omsorgstjeneste som for tida utsettes for stor sentral fokus, bl.a. gjennom Handlingsplan for eldreomsorgen (St.m.50 1997/98). Rapport fra tilsynet sendes derfor til Statens helsetilsyn, som også publiserer slike rapporter på internett (http://www.helsetilsynet.no)

Det er fastsatt følgende målsettinger og tema for tilsynet:

Få et inntrykk av standarden i et utvalg kommuner i Oppland på tilbud til personer med behov for pleie-, rehabiliterings- og omsorgstjenester og som i hovedsak mottar slike tjenester utenfor institusjon. Dette skjer gjennom å se på:

• vurderings- og tildelingsprosesser og internkontrollforankring

• forvaltningsstandard og rettssikkerhetstenking

• operasjonalisering av vedtak; d.v.s. hvorvidt vedtak om tjenester i hjemmesykepleien blir gjennomført i praksis

• hvordan oppdrag/tjenester formidles, utføres og dokumenteres tverrfaglig

• Aktuelt regelverk (se s.1) .

Fylkeslegen ba om følgende tilgjengelig materiell framlagt ved tilsynet, knyttet til daglig drift i hjemmetjenesten i Vestre Slidre kommune:
- Pasientdokumentasjon til 8 tilfeldig utvalgte pasienter i hjemmesykepleien (hovedkort, pleieplan, medisinkort o.a. samt evt. hjemmejournal)
- Protokoll for administrative vedtak med kopi til søkeren og dokumenter i saksbehandlingen (i dette tilfellet de samme 8 pasientene)
- Eventuelle nedskrevne rutiner knyttet til arbeidsoppgaver i hjemmesykepleien

-
-	.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24/8-00

Formøte ble ikke avholdt.

Begrunnelse for tilsynsbesøket og informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

• Samtale med pleie- og omsorgsleder om følgende :
• Hvordan hjemmetjenesten er organisert.
• Gjennomgang av saksbehandlingsrutiner i forbindelse med tildeling, vedtak og eventuell klagesaksbehandling.
• Rutiner for samarbeide med institusjonstjenesten (Vestre Slidre sjukeheim), allmennlegetjenesten og rehabiliteringstjenesten.
• Verifikasjoner; ved gjennomgang av 8 pasientjournaler og annen relevant dokumentasjon. Intervju med personellet tok utgangspunkt i dette for å se samsvaret mellom tildelt og utført tjeneste.
• Intervju med pleie- og omsorgsleder, områdesykepleier, fysioterapeut, èn sykepleier og èn hjelpepleier (à 30-40 min).

Oppsummering med presentasjon av resultatene (se under).

Område 1: Saksbehandlingsrutiner

Beskrivelse: Saksbehandlingsrutiner knyttet til søknad, vedtak, tildeling og eventuelle klager til hjemmesykepleien. Oppfølging av vedtak i praksis.

Gjennomgående mangel på skriftlige vedtak om tildeling av hjemmesykepleie, samt hjemmelsforvirring i saksbehandlingskomplekset

Lov om helsetjenesten i kommunene § 2 - 1, 2. ledd, samt Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker § 11 veildningsplikten, § 12 fullmektig, § 23 skriftlig vedtak, § 24 grunngiving av vedtak, § 25 grunngivingens innhold, § 29 klagefrist, jfr. Lov om helsetjenesten i kommunene § 2 - 4, § 36 sakskostnader

• Ved gjennomgang av dokumentasjonen fant vi at det i 7 av 8 saker manglet skriftlig administrativt vedtak om tildelt tjeneste.

• Samtlige manglet søknad der det framgikk at pasienten framstår som søker på tjenesten - dette var ikke gjennomgående for alle typer saker, som for eksempel søknad om støttekontakt, omsorgslønn etc. Det viste seg at saker hjemlet i Lov om sosiale tjenester hadde et bedre saksfundament generelt.

• Søknader formidlet fra sykehuset om hjemmesykepleie eller sykehjemsplass for pasient hjemmehørende i kommunen, var behandlet uten at det framgikk at pasienten samtykket i at søknader fremmes. Dette var gjennomgående for alle de dokumenter tilsynsmyndigheten kom over i de framlagte sakene.

• Det foreligger ingen opplysninger om klageadgang etter kommunehelsetjenesteloven.

• Sosiale tjenester ble i flere vedtak hjemlet i kommunehelseloven og omvendt. Bl .a. er status for enkelte boligtiltak noe uklare med denne hjemmelsbruk, siden en bolig hjemlet i kommunehelseloven medfører plikter for kommunen som ikke er oppfylt i de nevnte tilfeller. Slik hjemling får også konsekvenser for egenbetalingsforhold og hva denne skal omfatte.

• Problemet er erkjent og i intervjuene framkom det at de var klar over at rutinene knyttet til dette, ikke var gode nok.

Manglende signering av lege ved forskrivning og seponering av medikamenter for pasienter i hjemmesykepleien.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om legemiddelhåndtering m.v. i den kommunale helsetjenesten § 1, 2, 4 og 8.

• Rubrikk for legens signatur på medisinkortet (rosa ark i "Kardex") med ordinær forskrivning og seponering, var anslagsvis utfylt i under halvparten av tilfellene. Ulike fortolkninger av forskrivningsbegrepet og tilknytning til leges journal

• Hjemmesykepleien fører pasientens medisiner også på hovedkortet i "Kardex". Denne rubrikken var hos enkelte ikke i samsvar med medisinkortet. Det var uenighet blant informantene hvilket kort som ble mest benyttet som informasjonskilde. Faren for feil er åpenbar

• Problemet er erkjent og i intervjuene framkom det at de var klar over at rutinene knyttet til dette, ikke var gode nok.

Det er ikke påvist avvik på dette området

Det mangler et gjennomarbeidet system for interkontroll.

Myndighetskrav beskrevet i : Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3 - 1. ledd

• Flere rutiner skrevet ned og samlet i en prosedyreperm. Permen var i varierende grad kjent og/eller benyttet av pleiepersonalet.

• Det mangler en felles utforming (mal) og systematikk lagt til grunn for ansvarsplassering, dokumentstyring og revidering av rutiner/prosedyrer.

• Ingen ens beskrivelse blant informantene om hvorledes avvik (små og store feil) skal meldes og håndteres .

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Denne liste vil være utelatt i offentlig tilgjengelig dokument.

På oppsummeringsmøte deltok ordfører, rådmann, helse- og sosialsjef, kommunelege I og II, intervjuobjektene og annet personell fra hjemmetjenesten.

Fra fylkeslegen deltok:
Tony Heyerdahl, kontorsjef
Anne Lofthus, rådgiver