Godkjent som opptreningsinstitusjon gruppe 2 med 35 behandlingsplasser

INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Tilsyn gjennomført som systemrevisjon følger en fast timeplan. Denne gangen ble denne fraveket da fylkeslegens tilsynsteam fant det nødvendig å tilkalle politi. Det var nødvendig for å sikre bevis i forbindelse med klare regelbrudd i forhold til taushetsplikt og oppbevaring av pasientjournaler, samt ulovlig makulering av journaler (se avvik 13). Fylkeslegen leverte anmeldelse av Wolla Gård opptreningssenter til Lensmannen i Søndre Land kommune 25.2.02 – se vedlegg.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Internkontroll: Kjennskap til Forskrift for opptreningsinstitusjoner og andre relevante lover/ forskrifter. Kartlegge det fortløpende arbeidet som sikrer at driften til en hver tid er i samsvar med krav gitt i lov/forskrift og i forhold til stedets godkjenning som gr. 2 opptreningsinstitusjon med 35 plasser.
2. Behandlingsplanlegging og –gjennomføring. Inntaks- og utskrivingsrutiner. Sikre at alle pasienter får aktiv opptrening og etterbehandling. Individuelle behandlingsprogram.
3. Faglig forsvarlig virksomhet knyttet til tilstrekkelig undersøkelse og oppfølging, delegasjon og bakvaktsordninger, rutiner ved øyeblikkelig hjelp.
4. Medikamenthåndtering
5. Journalhåndtering

Systemrevisjonen har påvist 13 avvik og 1 merknad (ikke rangert):

Fylkeslegen har påpekt mange og omfattende avvik fra myndighetskrav som regulerer helseinstitusjoner generelt og opptreningsinstitusjoner spesielt. Det er en forutsetning at ledelsen og helsepersonellet er kjent med disse kravene for å sikre at Wolla Gård opptreningssenter kan drives målrettet og forsvarlig.

Forskrift for opptreningsinstitusjoner beskriver hvilke helsepersonellgrupper som skal være ansatt ved en opptreningsinstitusjon gruppe 2, men anviser ikke antall/bemanningsfaktor. Imidlertid er det klart for fylkeslegen at Wolla Gård opptreningssenter ikke har en bemanning som muliggjør en faglig forsvarlig helsevirksomhet, og som ikke er i stand til å innfri en rekke av de krav som gjelder for opptreningsinstitusjoner.

Flere av avvikene er av en slik karakter at de forventes og lukkes umiddelbart eller innen kort tid. Imidlertid kan alle avvik som er påvist gjennom systemrevisjonen sees i sammenheng, som et uttrykk for at driften ved Wolla Gård opptreningssenter ikke lenger har systemer som sikrer faglig forsvarlig virksomhet og ivaretakelse av Lov om statlig tilsyn § 3.

Wolla Gård opptreningssenter må utarbeide en plan for lukking av avvik innen 1. mai 2002 .

Lillehammer 20. mars 2002

Kopi:
Statens Helsetilsyn
Det Kongelige Helsedepartement
Rikstrygdeverket
Sosial- og helsedirektoratet


1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nye Wolla Gård opptreningssenter, opptreningsinstitusjon gr. 2, 21. februar 2002 og uanmeldt formøte 14. februar 2002.

Revisjonen inngår dels som fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, dog framskyndet av innkommende skriftlige pasientklager og telefonhenvendelser fra andre involverte.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer myndighetene har satt.

Systemrevisjonen gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Wolla gård opptreningssenter ble godkjent i 1991 som opptreningsinstitusjon gr. 2 med 35 behandlingsplasser.

Stedet er, som navnet tilsier, en del av et gårdsbruk der eldste bygning som inngår i institusjonen er fra 1800-tallet. Mange påbygninger og oppussingsperioder over lang tid gjør at institusjonen er varierende framkommelig og klart begrenser tilgjengelighet for rullestol, rullatorer m.v. Fysioterapiavdelingen og basseng er i egen fløy som ble bygget i 1993.

Wolla Gård opptreningssenter AS ble begjært konkurs i skifteretten 10. juli 2001. Det ble stiftet et nytt selskap, Nye Wolla Gård Opptreningssenter AS, som tok over uten driftsstans. Sosial- og helsedepartementet og Søndre Land kommune gav ekstraordinære tilskudd til Nye Wolla for å få økonomisk grunnlag til videre drift.

Wolla Gård er arbeidplass for antagelig ca. 20 personer fordelt på ca. 12-13 årsverk. Tross oppfordring i forkant av tilsynet og på tilsynsdagen, klarte ikke institusjonen å framvise en helhetlig organisasjonsplan og nøyaktig oversikt over antall ansatte og deres stillingsbrøk. Det samme gjaldt oppdaterte stillingsbeskrivelser.

Helsepersonalet er fordelt på 2 hele fysioterapeutstillinger, 1 sykepleierstilling og 8 timer psykiatrisk sykepleier, 2x60% hjelpepleierstillinger, og tilsynslegefunksjon tilsvarende ca. 4-5 timer pr. uke.

Dokumentgrunnlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover og forskrifter (se s.1) og godkjenning som opptreningsinstitusjon gr. 2
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen. Fylkeslegen ba om følgende tilgjengelig materiell knyttet til daglig drift ved Wolla :
  Årsplan, organisasjonsplan og personelloversikt
  Rutiner/prosedyrer knyttet til pasientinntak, behandlingsplanlegging, utskriving, medikamenthåndtering samt instruks ved behov øyeblikkelig hjelp.

1 uke i forkant av det varslete tilsynet, dro tilsynsteamet på et uvarslet tilsynsbesøk/formøte (14.2). Forhold som er beskrevet i pasientklager og gitt fra andre informasjonskilder, gjorde det nødvendig å foreta en befaring av stedet på en tilfeldig arbeidsdag. Etter samtale med tidligere daglig leder og eier Geir Rudolfsen og nylig tilsatt daglig leder Svein Nilssen, foretok fylkeslegen befaring av følgende:

Pasientrom, fysioterapilokalene og basseng, sykepleierkontoret med medisin- og journalskap, inntakskontoret med annet medisinskap. Forespørsel om liste over dagens inneliggende pasienter kunne ikke frambringes.

Begrunnelse for tilsynsbesøket og informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

7 personer ble intervjuet à 30-45 minutter.

Verifikasjoner/ stikkprøver ble gjort av pasientjournaler, pasientlister og av innholdet i to medisinskap.

Det ble ikke satt av egen tid for ny befaring, da dette var i hovedsak fullført ved det uvarslete tilsynsbesøket. Imidlertid ble de enkelte intervjuene i hovedsak gjennomført i de lokalene de forskjellige intervjuete har arbeidsstedet sitt (fysioterapeuter, sykepleier, lege og kontor-ansatt).

Sluttmøte/oppsummeringsmøtet ble avlyst som følge av at fylkeslegen fant det nødvendig å anmelde deler av virksomheten - se neste avsnitt.

Ved 11-tiden ba en pasient om å få en samtale med fylkeslegen. Pasienten bragte med seg fire ringpermer med pasientopplysninger (f. eks. henvisningskort, behandlingsplaner og journalnotater), som hun hadde funnet dagen før utenfor en forbrenningsovn ca. 50-100 meter nedenfor institusjonen. Permene gjemte hun på rommet til dagen etter, og overleverte dem til fylkeslegen. Deretter gikk to av tilsynsteamet ned til ovnen og fant rester av brente journalark, noe enda glødende. Dertil lå det slengt ringpermer på bakken like i nærheten.

Umiddelbart etter ringte tilsynsteamet (kl. 11.30) til fylkeslege Røhr, som selv konfererte med Statens helsetilsyn ved Sylvi Storaas. De to ble enige om at politiet skulle kontaktes for å sikre bevis. Kl. 12.40 ringte tilsynsteamet v/ Helgesen lensmannen i Søndre Land, og en polititjenestemann kom til stedet kl. 13.10, bl.a. for å ta bilder. Daglig leder ble umiddelbart pålagt å låse inn alt som ble funnet av pasientopplysninger.

Det vises til vedlegg 1.

Område 1 : Internkontroll. Organisatoriske forhold. Godkjenning. Bygninger.

Kjennskap til Forskrift for opptreningsinstitusjoner og andre relevante lover/ forskrifter. Kartlegge det fortløpende arbeidet som sikrer at driften til en hver tid er i samsvar med krav gitt i lov/forskrift og i forhold til stedets godkjenning som gr. 2 opptreningsinstitusjon med 35 plasser.

Avvik 1:

Manglende kjennskap til Forskrift for opptreningsinstitusjoner og følgelig manglende kjennskap til definisjon og formål for opptreningsinstitusjoner.

Forskrift for opptreningsinstitusjoner §§ 1-2,1-3

• Ingen planmessig samsvar mellom institusjonsdriften og formålet for opptreningsinstitusjoner. Det forelå ingen års- og organisasjonsplan som kunne dokumentere en planmessig tilnærming til de oppgaver, muligheter og avgrensninger som er lagt til opptreningsinstitusjoner gr. 2.
• Ingen av informantene var sikre på hvor de ville kunne finne forskriften om de ønsket å se den, men nøkkelpersonell sa de allikevel var kjent med forskriften.
• Ingen kunne eksplisitt redegjøre for formålet til og definisjon av en opptreningsinstitusjon.

Kommentar:

Liten eller manglende kunnskap blant ledelse og ansatte om mål og virksomhetsidè, vil gi en risiko for at alle kan ha egne mål eller fravær av sådan. Følgelig kan delfunksjonene ved Wolla framstå som enkelttiltak for pasienten, i stedet for et enhetlig behandlingsopplegg.

Fylkeslegen finner grunn til å påpeke spesielt følgende: Opptreningsinstitusjoner er en helseinstitusjon som gir kortvarig opphold for pasienter for aktiv opptrening og etterbehandling, og vil ikke kunne ta i mot pasienter som i kurativt øyemed kun har behov for hvile og avkobling (jfr. merknad til § 1-3).

Avvik 2:

Manglende internkontrollsystem i institusjonen.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenestene § 3 (Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll)

Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

• Under intervjuene kom det fram at institusjonen ikke arbeidet systematisk med et internkontrollsystem eller hadde laget felles rutiner for delfunksjoner ved Wolla det siste året.
• I forbindelse med at varsel om tilsyn ble sendt ut, ba fylkeslegen om en rekke dokumenter som forventes å inngå i et internkontrollsystem. Mottatte dokumenter var meget kortfattet, ikke datert og beskrivelsene var lite i samsvar med de observasjoner som ble gjort på tilsynsdagene.

Avvik 3:

Det foreligger ingen organisasjons- og funksjonsplan for institusjonen.

Forskrift om opptreningsinstitusjoner § 2-5

• I forbindelse med at varsel om tilsyn ble sendt til Wolla, ba fylkeslegen om denne planen, men mottok den ikke. Vi ble senere forelagt en slik plan, men denne var fra 1999 med annen eier, daglig leder og ulik bemanning enn pr. i dag. Innholdet i planen var følglig avvikende fra dagens drift.
• Organisasjonskartet som ble vist tilsynet, er i hovedsak sammenfallende med de intervjuedes opplysninger. Imidlertid var det ansatte som ikke kjente til stillingsandelen sin, og ingen hadde stillingsbeskrivelser. Alle oppgav eier som deres nærmeste overordnete. Fysioterapiavdelingen er i følge kartet, ikke knyttet mot tilsynslegen som den medisinsk-faglige ansvarlige. Det gjelder kun sykepleier og hjelpepleierene.

Avvik 4:

Wolla Gård opptreningssenter benytter seg av overbelegg av pasienter ved å ta i bruk et hus som ikke er godkjent som en del av institusjonen.

Forskrift om opptreningsinstitusjoner § 3-1 (Godkjenning) og § 2-1 (Bygningsmessige krav)

• Gjennomgang av pasientlister hos sykepleier og på kontoret viser et jevnt overbelegg på 2-3 pasienter. Wolla er godkjent for 35 plasser, men benytter i hovedsak 37-38 plasser . Overbelegget blir plassert i et eldre bolighus tett på institusjonsbygningen. Imidlertid har fylkeslegen fått opplyst at tidvis har to pasienter blitt plassert på 1-sengs rom.
• De intervjuede opplyste om dette samme overbelegget.
• Opplysninger fra pasientklager understøtter det samme.
• Huset som ble benyttet hadde ikke den standard som er fastsatt i § 2-1 punktene b, c, f, j, k

I følge denne forskriftsbestemmelsen skal vesentlige ominnredninger og utvidelser som medfører utvidelse av antall plasser godkjennes av Sosial- og helsedirektoratet. Fylkeslegen gav på tilsynsdagen muntlig beskjed til daglig leder om at dette forholdet umiddelbart skulle opphøre.

Merknad 1:

De aller fleste pasientrommene har ikke den standard som må forventes i forhold til pasientgrunnlaget.

Jfr.: Forskrift for opptreningsinstitusjoner §§ 2-1, 2-3 (Bygningsmessige krav)

Kommentar:

Bygningen er gammel og er pusset opp og bygd på mange ganger. Helhetlig framstår institusjonen som uoversiktelig, mange nivåforskjeller og relativt trangt. Dette vanskeliggjør bruk av rullestol og rullator . Dette gjelder særlig i fløyen med pasientrom, fordelt over 2. og 3. etasje. Rommene er av variabel standard, og har gjennomgående lave stoler og senger. Pasientklager som fylkeslegen har mottatt, påpeker blant annet de bygningsmessige begrensningene.

Avvik 5:

Søknad om plass fra henvisende lege blir ikke vurdert av et inntaksteam.

Forskrift for opptreningsinstitusjoner § 2-6, 1.ledd

• Det ble opplyst under intervjuer m.v. at inntaksteamet ble lagt ned i fjor høst. Begrunnelsen var å spare tid og penger.
• Det ble opplyst at det tidligere inntaksteamet har tatt i bruk data ved utfylling av behandlingsskjema og møtes således ikke i et felles inntaksmøte.
• Sykepleier og fysioterapeut krysser av uavhengig av hverandre hva slags tilbud som kan bli gitt. Dette på bakgrunn av opplysninger på henvisningsskjemaet, altså før pasienten er garantert opphold fra trygdekontoret.
• Mottatt dokumentasjon i forkant av tilsynet under tittel "Rutiner for pasientinntak", står det at "…inntaksteam vurderer om institusjonen har egnet behandlingstilbud". Ingen av de intervjuede kunne bekrefte at et slikt inntaksteam eksisterte pr i dag.
• Tilsynslegen har ingen rolle i forbindelse med inntaket, og var heller ikke kjent med at inntaksteamet var nedlagt.
• Tross manglende helseutdanning, har eier/tidligere daglig leder, tidvis bestemt inntak av pasienter uten å konferere helsepersonellet. Det er for tilsynsteamet vanskelig å fastsette omfanget av dette, fordi dokumentasjonen i forbindelse med inntak er knapp eller mangelfull.

Avvik 6:

Tilbud om opphold på Wolla opptreningssenter blir gitt pasienter uten å sikre at de får riktig og/eller tilstrekkelig behandling.

Forskrift for opptreningsinstitusjoner § 2-6, 2. ledd, jfr. §1-3.

• Pasientlister fra sist jul, viser fullt belegg, og ble bekreftet av de ansatte. Pasientene får da svært begrenset eller intet medisinsk behandlingstilbud, kun hvile og avkobling, og tidvis uten tilsyn av helsepersonell. Sykepleier og/eller hjelpepleier var tilstede i sin arbeidstid i romjulen og fysioterapeutene 2 av normalt 7 arbeidsdager. Følgelig har ikke institusjonen gjort en vurdering av helsefaglig forsvarlig virksomhet, enten ved å stenge i høytid/ferier eller ansette nok helsepersonell for å dekke turnus døgnet rundt, året rundt enten med faktisk tilstedeværelse eller dokumenterte bakvaktsordninger. Pasientene har fått oppholdet etter henvisning fra lege og med trygdegaranti, og har følgelig krav på et helsetilbud.
• Det samme er planlagt i påsken.
• Inntaket siler ikke konsekvent ut pasienter med rusproblemer, tross manglende behandlingstilbud for denne gruppen. Utifra pasientklager som fylkeslegen har mottatt, kan det tyde på at dette er av et betydelig omfang. Dette ble bekreftet av de intervjuede, blant annet ble det opplyst at 2 pasienter hadde avbrutt oppholdet tidligere i uka pga. sjenanse av det "tunge klientellet". Dette skjer til tross for at pasientene må skrive under på at de blir sendt hjem øyeblikkelig dersom det brukes alkohol og/eller andre rusmidler. Tilsynsteamet la selv merke til slike pasienter på tilsynsdagene. Videre framkom det relativt hyppig i journalmaterialet at pasienter har rusproblemer, som ett eksempel stod det : "… pasienten har problemer med alkoholen, og hadde før innleggelsen drukket veldig tett. …han ønsker å redusere kraftig på drikkingen".

Avvik 7:

I forbindelse med innleggelse utarbeides det ikke individuelle behandlingsprogram for den enkelte pasient.

Forskrift for opptreningsinstitusjoner § 2-6, 3. ledd .

• Som verifikasjon ba fylkeslegen om behandlingsplan/-program for alle inneliggende pasienter med tilhørende journaler og ingen hadde en felles behandlingsplan. Det forelå et ark kalt "Individuell behandlingplan (intern)" hos enkelte, antagelig fylt ut etter samtale med sykepleier. Imidlertid må det påpekes at journalrutinene var så uoversiktelig at det ikke var mulig å gå gjennom journalmaterialet på en grundig måte.

• Ved intervjuene framkom det at behandlingsplanlegging ble gjort av fysioterapeuten dersom vedkommende ble tilbudt fysikalsk behandling.

• Tilsynet fant enkelte journaler fra tidligere inneliggende pasienter som ikke viste noen form for behandlingsplanlegging.

Kommentar:

Et slikt program/plan kan tydeliggjøre behovet for tilstrekkelig undersøkelse og oppfølging av behandlingen, samtidig som den formaliserer faglig samarbeide mellom lege, fysioterapeut og sykepleier. Videre vil det kunne hindre at behandlingsoppholdet kan bli en serie av enkelttiltak, i stedet for en helhetlig prosess med evaluering, justering og vurdering hvorvidt de mål som er satt i samarbeid med pasienten blir nådd eller ikke.

Avvik 8:

Tilsynslegefunksjonen sikrer ikke det helhetlige medisinsk-faglige ansvaret ved institusjonen.

Forskrift for opptreningsinstitusjoner § 2-4 (Personell) Helsepersonelloven § 4 (Forsvarlighet) og § 5 (Bruk av medhjelper)

• Det framkommer ved dokumentgranskning og fra intervjuene at tilsynslegen ikke har utarbeidet entydige (skriftlige) rutiner for delegasjon til medhjelper (sykepleier, hjelpepleier m.v) som til en hver tid er tilstede utenom tilsynslegetiden.
• Tilsynslegen er tilstede èn kveld i uka ca. 5 timer med fortløpende pasientkonsultasjoner fra en liste som sykepleier har satt opp. For øvrig har tilsynslegen ingen kontakt med fysioterapeutene.
• Samarbeid/forventninger til legetjenesten i vertskommunen er ikke avklart. Fra intervjuene kom det fram at legevakten ble hyppig brukt.

Som medisinsk-faglig ansvarlig, forventes tilsynslegen gjennom Forskrift for opptrenings-institusjoner å delta i løpende pasientarbeid, i tverrfaglige samarbeid (inntaksteam m.v.) . Tilsynslegen har ansvar for opplæring, fagutvikling og internkontroll- og kvalitetsarbeide.

Det vises i tillegg til avvik 11.

Avvik 9:

Bemanningen ved institusjonen sikrer ikke en faglig forsvarlig virksomhet.

Forskrift om opptreningsinstitusjoner § 2-4 b) og c).

Helsepersonelloven § 4 (Forsvarlighet) og § 16 (Krav til organisering av virksomhet)

• Sykepleiertjenesten består av 1 stilling som sykepleier, 8 timer psykiatrisk sykepleier og samlet 2 stillinger 60 % hjelpepleiere. Sykepleieren oppgir at hun prøver å være tilgjengelig for spørsmål på telefon kveld/natt/helg året rundt, og evt. reise til Wolla hvis det oppstår prekære behov.
• Institusjonen har ingen turnusplan å vise til fylkeslegen som dokumenterer helse-personellets faktiske tilstedeværelse. Det hang en turnusplan for pleiepersonalet (inkl. assistenter) på veggen på kontoret i 1. etg., men uten å kunne få vist førte timelister, var denne planen ikke regnet som dokumentasjon.
• På kveld/natt/helg får fylkeslegen opplyst at det er 1 ikke-helsefagutdannet assistent tilstede som skal ha tilsyn med alle pasientene. Det innebærer evt. utdeling av medisiner og å skaffe sykepleieren eller legevakt dersom det oppstår behov. Det foreligger ingen skriftlige rutiner som assistenten kan rette seg etter. Det var muntlig gitt beskjed fra ledelsen om at her gjaldt "sunn-fornuft-regelen".
• To pasientklager til fylkeslegen den siste måneden beskriver kritiske situasjoner hvor de ikke har fått den helsehjelp som trolig var påkrevet. Under intervjuene får vi opplyst at pasientene sier til helsepersonellet at de føler seg utrygge om kvelden og natta.
• Som følge av de opplysninger som har kommet fram i samtalene med eier og daglig leder både ved det uvarslete og varslete tilsynet, er det tydelig for fylkeslegen at ledelsen ikke har gått systematisk til verks for å sikre at institusjonen er organisert slik at helsepersonellet blir istand til å overholde sine lovpålagte plikter (jfr. HPL § 16).

Avvik 10:

Bemanningen er ikke tilstrekkelig til å sikre aktiv opptrening og etterbehandling for alle pasientene.

Forskrift for opptreningsinstitusjoner §§ 1-2, 1-3 og 2-4.

• To fysioterapeuter og sykepleierbemanningen som beskrevet i avvik 12, er ment å ivareta 35 pasienters behov for aktiv opptrening og etterbehandling.
• Det ble understreket at institusjonen legger stor vekt på rekreasjonsdelen av oppholdet; skogsturer, handleturer m.v.
• Fysioterapeutene anslår at ca. 25 av de 35 pasientene får oppfølging av dem med individuell behandling og/eller gruppebehandling.
• Pasientklager til fylkeslegen uttrykker misnøye med enten fraværende eller marginal oppfølging av fysioterapeut.

Opptreningsinstitusjoner forventes å finne en grenseoppgang mellom rekreasjon/ hvile/ avkobling i forhold til formålet til slike institusjoner om tilbud basert på aktiv opptrening og etterbehandling. For Wolla kan det framstå slik at behandlingstilbudet er tilpasset tilgjengelige økonomiske ressurser i forhold til antall ansatt helsepersonell med kompetanse innen rehabilitering/opptrening/fysikalsk medisin.

Avvik 11:

Medikamenthåndteringsrutiner er svært mangelfulle. Ulåst medisinskap i 1. etasje.

Forskrift om legemiddelforsyning m.v. ved sykehus og andre helseinstitusjoner

§ 5 (Lagerhold), §7 (Avdelings-og postlagre) § 8 (Utdeling av legemidler til pasient).

• Medisinskapet i 1. etasje står med nøkkel i låsen både på dagene for uvarslet og varslet tilsyn. Dette skapet befinner seg på kontorrommet som også har en kioskfløy, med mye trafikk av ansatte og pasienter. Likeså fant vi giftskapet ulåst. I skapene lå B-preparatene Stesolid, Imovan, Rohypnol samt vanlige reseptpliktige legemidler Primperan, Haldol og Nozinan. Det ble hevdet at det er maksimalt 4 tabletter av hver medikamenttype i skapet.
• Hjelpepleiere og assistenter på kvelds- og nattevakt kan dele ut eventuelt medisiner uten delegasjon. De har ingen fastlagte, nedskrevne rutiner å forholde seg til. De har ikke fått kurs i medikamenthåndtering. De ringer enten sykepleier eller legevakt dersom reseptpliktige medisiner må deles ut og som ikke er avtalt på forhånd.
• Sykepleier setter indikasjonsstillingen . Det er divergerende opplysninger om sykepleier setter B preparater selvstendig eller blir utdelt som "eventuell" medikasjon eller etter konkret avtale med lege. Uansett er det ingen fastlagte, entydige (skriftlige) rutiner/ prosedyrer rundt utdeling av "eventuelt" medisiner.
• Ingen kontroll- eller opptellingsrutiner av B-preparater.
• Medisiner som var satt igjen av tidligere pasienter, ble disponert til bruk for andre pasienter. Vi fant som eksempel to glass Trilafon under det uvarslete tilsynet.

Avvik 12:

Journalrutinene er mangelfulle i forhold til overordnet ansvar og til innholdet i journalen.

Forskrift om pasientjournal § 6 (Journalansvarlig) og § 8 (Krav til journalens innhold)

• Ved Wolla er det ikke utpekt en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal og følgelig fremgår det ikke av journalen hvem som er journalansvarlig.
• Verifikasjoner viser at dokumentasjon fra sykepleier, fysioterapeuter, tilsynslege og psykiatrisk sykepleier ikke er samlet i èn felles journal etter utskriving. Nedtegnelser fra psykiatrisk sykepleier forelå ikke.
• Tilsynslegen som medisinsk-faglig ansvarlig har ikke tatt ansvar for journalhåndteringen ved institusjonen.
• Verifikasjoner viser mangelfull og/eller tilfeldig føring av journal fra utskrevne pasienter, i henhold til de krav som er gitt i journalforskriften (§ 8).

Avvik 13:

Pasientjournaler er oppbevart og håndtert slik at de er kommet til skade eller blitt ødelagt, og at uvedkommende har fått adgang til dem.

Forskrift om pasientjournal § 14 (Krav til oppbevaring og oppbevaringstid), samt §§ 10-15.

Helsepersonelloven § 21 (Hovedregel om taushetsplikt) og Spesialisthelsetjenesteloven § 7-1 (Taushetsplikt).

Avviket er basert på to forskjellige forhold :

• Journalskapet på sykepleierkontoret er ulåst fordi nøkkelen er brukket. Sykepleierkontoret er låst, men flere av de ansatte disponerer universalnøkkel. Dette ble påpekt på det uanmeldte tilsynet og var ikke gjort noe med da tilsynet kom èn uke etterpå (ny lås verken satt i eller var bestilt). Det ble opplyst at når det finnes nøkkel, vet alle hvor den er.
• Det vises til politianmeldelse – vedlegg 1, samt rapportens sammendrag.

Fra fylkeslegen:
Anne Lofthus, rådgiver / revisjonsleder
Tony Heyerdahl, underdirektør
Svein Helgesen, seniorrådgiver/ jurist
Tove Kristin Jevne, ass. fylkeslege