INNHOLD

• arbeidet med og status hva gjelder internkontrollsystemer sett i forhold til arbeidet med overvåkning og forebygging av sykehusinfeksjoner,
• hvorvidt virksomheten har et infeksjonskontrollprogram, og med særlig fokus på eventuelle
• tiltak for å forebygge alvorlige sykehusinfeksjoner forårsaket av antibiotikaresistente bakterier, (MRSA), samt
• tiltak for sikre en faglig forsvarlig håndhygiene.

Dato: 26.03.99

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes Buskerud sentralsykehus og Medisinsk avdeling ivaretar nærmere avgrensede myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjoner omfattet generelt bl.a undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt i lov eller forskrift, (myndighetskrav).

Foreliggende systemrevisjon ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som virksomheten sendte Fylkeslegen forut for tilsynsbesøket, ved intervjuer av relevant personell, befaring, og ved andre verifikasjoner av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav, (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det foreligger et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover og forskrifter.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter som sto sentralt ved gjennomføring av revisjonen er listet opp i vedlegg l.

• Buskerud sentralsykehus og den medisinske avdelings arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd, og da særlig sett i forhold til arbeidet med overvåkning og forebygging av sykehusinfeksjoner.
• Hvorvidt virksomheten har et infeksjonskontrollprogram, og med særlig fokus på
• Hvorvidt virksomheten har etablert tiltak for å forebygge alvorlige sykehusinfeksjoner forårsaket av antibiotikaresistente bakterier, (MRSA), samt
• Hvorvidt virksomheten har etablert tiltak for sikre en faglig forsvarlig håndhygiene.

Se forøvrig vedlegg 2.

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell relevant dokumentasjon, ble sendt Buskerud sentralsykehus v/direktøren den 27.01.99. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 25.02.99.
• Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 17.02.99 fra Buskerud sentralsykehus.

Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt sykehuset v/ direktøren den 26.02.99. Sykehusets ledelse ble anmodet om å varsle de som skulle intervjues. Samtidig ble ledelsen oppfordret til å gi de som skulle intervjues kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brevet hvor programmet for gjennomføringen av tilsynsbesøket fremgikk. Dette for å gi de som skulle intervjues visse minimumsopplysninger om hvilke emner som var gjenstand for revisjon, samt revisjonens formål.

• Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Intervjuer var varslet for 7 personer, men den ene av disse møtte ikke, (se vedlegg 3).
• Verifikasjoner, herunder befaring ved Infeksjonsavdelingen, post 5, (se vedlegg 4).
• Sluttmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort, (se avsnitt 7 og 8 nedenfor), samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen.

I vedlegg 3 er det gitt en oversikt over de som deltok ved tilsynsbesøkets åpnings- og sluttmøte, samt hvem som ble intervjuet.

I vedlegg 4 er det gitt en mer detaljert oversikt over hva Fylkeslegen anmodet om å få fremlagt, resultatet av dette, samt hvilke observasjoner som ble gjort i forbindelse med befaringen.

Avvik 1

Sykehuset har ikke utarbeidet et slikt Infeksjonskontrollprogram som det stilles krav om.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner, § 2-1, jf. § 2-2, pkt b), nr. 1 -3.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Sykehuset har en rekke prosedyrer / retningslinjer av god kvalitet som vedrører sykehushygiene, og enkelte av disse omhandler bl.a infeksjonsforebyggende tiltak. Det foreligger imidlertid ikke skriftlige prosedyrer og retningslinjer for samtlige av de områder som forskriften § 2-2, pkt. b), nr. 1 - 3 stiller krav om. Forskriften § 2-2 stiller minimumskrav til hva Infeksjonskontrollprogrammet i henhold til § 2-1 skal inneholde.
• Det fremkom at det varierer hvorvidt prosedyrer / retningslinjer som er utarbeidet er gjort kjent for ulike personellgrupper.
• Sykehuset har en handlingsplan for utarbeiding av et fullstendig Infeksjonskontroll-program i henhold til forskriftens krav. Tidsplanene for ferdigstillelse av de ulike prosedyrer / retningslinjer er imidlertid utsatt / endret flere ganger.
• På flere av de områder som omfattes av handlingsplanen er heller ikke arbeidet med å utarbeide prosedyrer / rutiner startet opp.

Anmerkning 1

Sykehuset har gode skriftlige prosedyrer for bl.a:

• forebygging av alvorlige sykehusinfeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier, og
• prosedyrer for håndhygiene som er i henhold til god, forsvarlig praksis.

Det fremkom imidlertid som et gjennomgående fenomen at eksisterende prosedyrer ikke alltid er gjort like godt kjent for samtlige i de personellgrupper som prosedyrene er aktuelle for. Det fremkom særlig at det er behov for å vurdere tiltak som i større grad kan bidra til at legene sikres kunnskap om eksisterende internkontrollsystemer. Det vises til at det ikke er tilstrekkelig å utarbeide rutiner / prosedyrer. Det må også stilles krav om at disse gjøres kjent for de som internkontrollsystemene er aktuelle for. Ulike, alternative tiltak kan i den forbindelse være nødvendig, (jf. tilsynsloven § 3, første ledd, samt Sosial- og helsedepartementets forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner, § 2-1). De nevnte bestemmelsene forutsetter at eksisterende prosedyrer og rutiner blir gjort kjent.

Anmerkning 2

Sykehuset bør vurdere om det bør avklares og presiseres nærmere hvem som har ansvaret for å gjøre eksisterende rutiner og prosedyrer kjent for de ulike personellgrupper. Tilsynsloven

§ 3, første ledd, samt Sosial- og helsedepartementets forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner, § 2-1, forutsetter i tillegg til at eksisterende prosedyrer og rutiner blir gjort kjent, at ansvaret for dette er plassert og gjort kjent for de det gjelder.

Anmerkning 3

Sykehuset, Medisinsk avdeling, bør vurdere hvordan opplegget for registrering, melding, rapportering og analysering av sykehusinfeksjoner kan utvides og forbedres.

I henhold til Sosial- og helsedepartementets forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner, § 2-2, pkt. a), første, annet og tredje pkt, jf. § 2-1, stilles det krav om infeksjonsovervåkning, og registeringsplikten er ikke avgrenset til prevalensundersøkelser. Løpende registreringer av sykehusinfeksjoner foretas ikke ved sykehuset med henblikk på eventuell avvikshåndtering på generell basis.

Prevalensregisteringer foretas kvartalsvis ved sykehuset, men analysene av registreringene vil etter Fylkeslegens oppfatning kunne bedres. Særlig er dette tilfellet når denne type registreringer har pågått en tid, og man i tillegg også vil få mulighet for å sammenligne seg med andre, tilsvarende institusjoner.

Anmerkning 4

Sykehuset må vurdere hvilket system som kan etableres for å få til en hensiktsmessig rapportering når det observeres at eksisterende prosedyrer, rutiner eller etablert praksis ikke blir fulgt eller svikter. Denne type meldinger må følges opp med analyser og eventuelle korrigerende tiltak. Det vises her til tilsynsloven § 3, første ledd, samt Sosial- og helsedepartementets forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner, § 2-1.

Opplysninger i forbindelse med tilsynet gir grunnlag for å stille spørsmål ved om dette området er viet tilstrekkelig oppmerksomhet. Det ble heller ikke fremlagt skjema for melding av denne type avvik. Det ble heller ikke opplyst at man hadde iverksatt andre tiltak som sikrer at denne typen avvik blir meldt og fulgt opp på tilfredsstillende måte.

Anmerkning 5

Etter en total vurdering, og på bakgrunn av det avvik og de anmerkninger som fremgår ovenfor, er Fylkeslegen kommet til at fylkeskommunen, i samarbeid med sykehuset, bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at de oppgaver som bl.a hygienesykepleier og den smittevernkoordinerende lege skal ivareta i henhold til gjeldende regelverk kan overholdes i praksis. Ved revisjonen fremkom det, samholdt med andre opplysninger som Fylkeslegen har om det fylkeskommunale smittevernarbeid, at oppgavene som skal ivaretas i smittevernsammenheng er svært omfattende i forhold til de stillinger / stillingsandeler som er avsatt til å ivareta oppgavene. Bl.a vises det til:

• I tillegg til interne oppgaver som institusjonen er pålagt i henhold til Sosial- og helsedepartementets forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner, er sykehuset også (ved hjelp av sitt personell) tiltenkt å skulle bistå primærhelsetjenesten i henhold til forskriften § 2-3, tredje ledd.
• Institusjonen / personell ved institusjonen er også tillagt oppgaver i henhold til smittevernlovens bestemmelser, (se loven § 7-3, tredje ledd, jf. §§ 4-2 og 5-8).

Nedenfor gis en oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

12. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd

2. Lov om sykehus m.v av 19.06.69, nr. 57
3. Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 05.08.94, nr. 55
4. Sosial- og helsedepartementets forskrift av 05.07.96, om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner
5. Dokumentasjon som ble oversendt fra Buskerud sentralsykehus til Fylkeslegen den 17.02.99, og dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 09.03.99:

Dokumenter oversendt den 17.02.99 inneholdt bl.a opplysninger om:

• Organisasjonskart for medisinsk klinikk
• Sammensetningen av kvalitetsutvalget ved medisinsk klinikk
• Oversikt over ansatte ved medisinsk klinikk
• Funksjonsbeskrivelse for hygienesykepleier, Buskerud sentralsykehus
• Handlingsplan for infeksjonskontrollprogram
• Prosedyrer for håndhygiene
• Prosedyrer for forebygging av alvorlige sykehusinfeksjoner, (MRSA)
• Kopi av innholdsfortegnelse for nivå-1 prosedyrer
• Resultat fra prevalensundersøkelse
• Resultat av gjennomførte målinger av luftkvaliteten på operasjonsavdelingen vår og høst 1998
• Validering av autoklaver

Dokumenter fremlagt den 09.03.99:

• samtlige prosedyrer som inngår i Infeksjonskontrollprogrammet
• kopi av de fem (5) siste registreringene som er gjort av sykehusinfeksjoner ved Medisinsk avdeling, (prevalensregistreringer)
• Overordnet organisasjonskart for Buskerud sentralsykehus, samt annen dokumentasjon som beskriver organiseringen av kvalitetsarbeidet, herunder instruks for hygienekomitèen
• opplæringsprogram (sjekkliste) for nytilsatte sykepleiere

Utgangspunktet for Fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll-/kvalitetssystem (jf tilsynsloven § 3, første ledd) basert på målrettet styring. Det var i den forbindelse bl.a forventet at internkontrollsystemet også omfattet den del av smittevernarbeidet som omhandler kontroll og forebygging av sykehusinfeksjoner. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan bl.a beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen var avgrenset til en vurdering av virksomhetens håndtering av følgende forhold:

• Buskerud sentralsykehus og Medisinsk avdelings arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd, sett i forhold til arbeidet med overvåkning og forebygging av sykehusinfeksjoner.
• Virksomhetens infeksjonskontrollprogram.
• Virksomhetens tiltak for å forebygge alvorlige sykehusinfeksjoner forårsaket av antibiotikaresistente bakterier, (MRSA).
• Virksomhetens tiltak for sikre en faglig forsvarlig håndhygiene.

Nedenfor gis en kortfattet beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner utover de intervjuer som ble foretatt, hvordan og hvor disse verifikasjoner ble gjennomført, samt resultatene av disse.