INNHOLD

• hvordan henviste pasienter blir prioritert,
• hvordan henviste pasienter og deres henvisende lege blir orientert om utfallet av vurderingen og om hvilken behandling som eventuelt planlegges, samt
• hvordan eventuelle garantibrudd blir håndtert.

Dato: 04.02.99


1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon som har hatt til vurdering hvorledes bestemmelser i Sosial- og helsedepartementets forskrift om ventetidsgaranti av 27.06.97 blir overholdt. Varsel ble sendt fylkesrådmannen den 07.10.98. Tilsynsbesøk ble gjennomført ved Ringerike sykehus, Gynekologisk avdeling, (04.12.98), Buskerud sentralsykehus, Ortopedisk avdeling, (07.12.98), og fylkeskommunens sentraladministrasjon, (15.12.98). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i 1998, og er utført i henhold til beslutning foretatt av Statens helsetilsyn, som går ut på at landets fylkesleger i 1998 skulle gjennomføre systemrevisjon med praktisering av ventetidsgarantien.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes fylkeskommunen og to avdelinger ved forskjellige sykehus ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem.

Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved en gjennomgang av dokumenter Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøkene, og ved intervjuer og samtaler med relevant personell. Rapporten omhandler de avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav, (krav som fremgår av lov / forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeskommunen har satset aktivt på å redusere ventetiden ved sykehusene, og bruker mål- og resultatstyringssystemet i denne forbindelse. Målsetningen er å ikke ha garantibrudd.

• Tilsynsloven og Sosial- og helsedepartementets forskrift om ventetidsgaranti
• Korrespondanse mellom virksomhetene og Fylkeslegen.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Systemrevisjonen var videre avgrenset til en vurdering av:

• hvordan henviste pasienter blir prioritert,
• hvordan henviste pasienter og deres henvisende lege blir orientert om utfallet av vurderingen og om hvilken behandling som eventuelt planlegges, samt
• hvordan eventuelle garantibrudd blir håndtert.

• Varsel om tilsyn ble sendt fylkesrådmannen ved brev av 07.10.98.
• Dokumentasjon ble mottatt fra sykehusene og gjennomgått.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført ved sykehusene og ved fylkeskommunens sentraladministrasjon:

Følgende aktiviteter inngikk ved tilsynsbesøkene:

Åpningsmøte: Det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen, herunder at det ville bli utarbeidet felles revisjonsrapport fra hele systemrevisjonen.

Intervjuer med representanter for virksomhetene: - Ringerike sykehus, Gynekologisk avdeling: 5 personer

- Buskerud sentralsykehus, Ortopedisk avdeling: 6 personer

Fylkeskommunens sentraladministrasjon: 5 personer

Det vises forøvrig til hva som fremgår av vedlegg 1.

Ved Ringerike sykehus, Gynekologisk avdeling, ble det funnet ett avvik:

Henvisende lege gis ikke "umiddelbart" orientering om utfallet av vurderingen av pasienten, herunder opplysninger om tilstanden anses alvorlig, samt hva slags videre utredning eller behandlingsprosedyre som er aktuell.

Dette er avvik fra forskrift om ventetidsgaranti § 7, annet ledd, første og annet pkt.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Informasjon sendes i en rekke tilfeller først til henvisende lege når det sendes epikrise etter at pasienten er ferdigbehandlet ved avdelingen.
• På grunn av forsinkelser med skriving og utsending av epikriser kan det ta det tid før informasjon blir sendt.

Avvik 2

Ved Buskerud sentralsykehus, Ortopedisk avdeling, ble det funnet ett avvik:

Pasienter som omfattes av ventetidsgarantien blir ikke orientert om at de er gitt ventetidsgaranti.

Dette er avvik fra forskrift om ventetidsgaranti § 8, første ledd, (jf. § 7, annet ledd).

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Maler for informasjonsskriv til pasientene / standardskriv inneholder ikke opplysninger om hvorvidt den enkelte er å anses som garantipasient i henhold til forskriften eller ikke.
• De brev som sendes den enkelte pasient gir ikke informasjon om hvorvidt pasienten er gitt ventetidsgaranti eller ikke.
• Personell opplyser at telefonhenvendelser m.v fra pasienter / pårørende viser at pasientene ikke er kjent med hvorvidt de er å anse som garantipasienter eller ikke.

Anmerkning 1

Både avdelingene, sykehusene og fylkeskommunen bør vurdere hvilke hensiktsmessige tiltak som kan iverksettes for å få til en mest mulig samforent oppfatning av hva kriteriene i forskriften § 8, første ledd, nr. 1 og 2 om garantipasienter omfatter.

Dette fordi det blir opplyst at det er noe tilfeldig om og hvordan denne bestemmelsen blir diskutert. De ganger forskriften om ventetidsgaranti er tatt opp har ikke dette vært i fora som har omfattet en større andel av de leger som i praksis foretar vurderingen av de enkelte henvisninger.

Anmerkning 2

På bakgrunn av at forskriften § 7, annet ledd, krever at henvisende lege "..umiddelbart.." skal ha en orientering, bør det vurderes hvordan dette kan skje på en tilfredsstillende, rask nok måte, og med en slik informasjon som forskriften særskilt nevner.

Anmerkning 3

Det bør foretas en gjennomgang av de maler og standardskriv som foreligger med informasjon til pasienter med sikte på en tilpasning til de krav som fremgår av ventetidsforskriften som trådte i kraft 01.01.98.

Dette fordi skriv som ble fremlagt bærer preg av at de bygger på maler m.v som var utarbeidet da den tidligere ventelisteforskriften var gjeldende, og på bakgrunn av informasjon om at avdelingene mottar en rekke henvendelser som kan tyde på at informasjonen til pasienten ikke er tilfredsstillende.

Anmerkning 4

Sykehusene og de enkelte avdelinger bør vurdere om de i større grad enn i dag kan ta i bruk de registreringer man har for å tidligere fange opp tilfeller som står i fare for å bli garantibrudd.

Anmerkning 5

Det bør vurderes hvordan man i enda større grad enn i dag kan få til en fordeling av pasienter mellom sykehusene i de tilfeller hvor sykehus har ledig kapasitet.

Anmerkning 6

Det bør vurderes om det må foretas en nærmere avklaring og ansvarsplassering hva gjelder hvem som skal kontakte pasienten, og på bakgrunn av dette eventuelt følge opp i henhold til forskriften § 8, annet ledd, når det viser seg at garantipasienter ikke vil kunne bli gitt behandling innen tre måneder.

Oversikt over hvilke personer fra virksomhetene som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellene nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ringerike sykehus - 04.12.98

Buskerud sentralsykehus - 07.12.98

Fylkeskommunens sentraladministrasjon - 15.12.98