Dato: 1. august 1997

Fylkeslegens revisjonsteam besto av fylkeslege Håkon Toft (revisjonsleder), ass. fylkeslege Kjell Tømmer, ass. fylkeslege Ingrid Hauge Lundby (til kl. 12) og juridisk rådgiver Ellisiv Hegna. Kontorsjef Kristin Cordt-Hansen fra Statens helsetilsyn deltok som observatør.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem, og hvorvidt dette kunne bidra til å sikre at virksomheten ble drevet i samsvar med allment aksepterte faglige normer. Revisjonen omfattet blant annet vurdering av:

• om virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• om aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• om virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved gjennomgang og vurdering av dokumenter tilsendt etter fylkeslegens anmodning i brev av 30.04.97. Den 20.06.97 ble det foretatt intervjuer, samtaler og ved verifikasjon vurdert hvorvidt rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det foreligger et forbedringspotensiale.

Legevakten drives fra lokaler sentralt i Drammen, i Cappelens gate. Det ble opplyst at lokalene oppfattes som tilfredsstillende, bortsett fra at sykepleier som betjener telefonen ikke har oversikt over venterommet.

Telefonene til legevakten mottas på LV-sentralen som i dette tilfellet er en det av AMK-sentralen på Buskerud sentralsykehus. Herfra kan telefoner settes over til personalet på legevakten, og det er online-forbindelse fra LV-sentralens PC til skriver på legevakten. Dette betyr at telefoner til legevakten, inkludert en del rådgivning, i utgangspunktet besvares på et annet sted enn der legevaktslegene (og sykepleierene) befinner seg. Fylkeslegen er kjent med en evalueringsrapport som konkluderer med at LV-sentralen bør flytte til legevakten, og også under revisjonen kom det frem at den ekstra "sløyfén" som telefonene tar er opphav til noen uklarheter og en del misnøye.

Drammen kommune dekker lønnsutgiftene til to stillinger ved AMK/LV-sentralen. AMK/LV-sentralen har også radiosamband med vakthavende personell, i tillegg har kommunen bekostet eget telefonsamband til allmennleger i byen. Det ble opplyst at mange leger ikke svarer på oppringing på denne linjen.

Legevakten er døgnåpen, med faste kommuneleger på dagtid og med to leger i hvert skift fra henholdsvis kl. 08-16 og kl. 16-08. To sykepleiere er på vakt på legevakten unntatt hverdager kl. 23-16 da det er en sykepleier på vakt.

• Aktuelle lover og forskrifter.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og de forhold som var gjenstand for revisjon.

• internkontrollsystemet ved legevakten
• befolkningens tilgjengelighet til døgnkontinuerlig legevakttjeneste
• personellets opplæring og kompetanse
• dokumentasjonssystemet for pasientrettet virksomhet

Åpningsmøte

Fylkeslegen informerte om gjennomføringen av revisjonen. Tilstede på åpningsmøtet fra Drammen kommune var kommunaldirektør Margrete Cappelen, helsesjef Sonja Bjørkly, lege Geir Korsmo, sjefsykepleier Edel Frivold Nilsen og AMK-Ieder Ame M. Finseth.

Intervjuer og verifikasjoner

5 personer ble intervjuet: lege Geir Korsmo, sjefsykepleier Edel Frivold Nilsen, helsesjef Sonja Bjørkly, legevaktslege Trygve Kongshavn og AMK-leder Arne M. Finseth.

For verifikasjon ble det bedt om kopier av bl.a. vaktlister, loggbøker og enkelte pasientjournaler.

Punktvis oppsummering av opplysningene som ble gitt:

Organisering av legevakten

Det foreligger ikke skriftlig dokumentasjon eller organisasjonskart som viser legevaktens organisering. Det ble fremlagt et kart over helseavdelingen, denne er under revidering. Organisasjon og ansvar synes klargjort i praksis og er rimelig godt kjent.

Internkontrollsystemet ved legevakten

Begrepet internkontroll og internkontrollsystemer synes ikke like godt innarbeidet på alle nivå. Dette arbeidet er imidlertid godt i gang, og Drammen kommune ser selv at systemet ennå ikke er ferdig utarbeidet.

Tilgjengelighet

Legevakten er døgnbemannet med sykepleier og lege, og tilgjengeligheten synes god for dem som oppsøker legevakten. De får adekvat rådgivning om hvor de best bør søke hjelp for det aktuelle problem. Telefonhenvendelsene mottas av sykepleier på AMK/LV-sentralen, og her kan altså ventetiden være opp til en time.

Delegasjon (leges medhjelper)

Sykepleiers instrukser/kompetanse i henhold til legeloven § 21 er delvis nedtegnet, men det synes klart at de som arbeider ved legevakten har klart for seg hvilke grenser for går for deres kompetanse og hvordan de skal forholde seg i ulike situasjoner. Medisinsk indeks følges. Ved den minste tvil skal legevaktslege konsulteres.

Alle henvendelser til legevakten dokumenteres i logg-boken av sykepleier, også de henvendelser som ikke blir henvist videre til lege. Hvilke råd som gis pr. telefon blir notert.

Opplæring

Det synes som nevnt ovenfor satt i verk et relativt godt system for informasjon om eksisterende internkontrollsystemer.

Opplæring av nytilsatte synes tilfredsstillende. Legevaktslege får informasjon/veiledning av helsesjefen, nytilsatte sykepleiere går vakter sammen med annen sykepleier inntil vedkommende selv og legevakten finner det forsvarlig at vedkommende går vakter alene.

Det gis opplæring i bruk av kommunikasjonssystemet, men det synes å foreligge vegring blant enkelte leger mot å ta dette i bruk. Legene må nå kvittere for at kommunikasjonssystemet er hentet for den enkelte vakt.

Dokumentasjon / journalføring

Det dokumentasjonssystem som er etablert ved legevakten synes tilfredsstillende, både med hensyn til oppbevaring og tilgjengelighet ved behov. Legevakten har edb-basert, felles journalsystem.

Sluttmøte

Det ble gitt en oppsummering med presentasjon av resultatene. Tilstede på sluttmøtet, i tillegg til revisjonsteamet, var kommunaldirektør Margrete Cappelen, helsesjef Sonja Bjørkly, lege Geir Korsmo, Sjefsykepleier Edel Frivold Nilsen og ANIK-Ieder Arne M. Finseth.

Drammen kommune har i brev av 30.07.97 kommentert utkastet til rapport.

Etter en samlet vurdering er Fylkeslegen i Buskerud kommet til at krav om tilgjengelig legevakttjeneste for dem som bor eller midlertidig oppholder seg i Drammen kommune til enhver tid ikke er tilfredsstillende ivaretatt. Det er opplyst at det kan ta opp til en time før den som ringer legevaktsnummeret får svar. Det må kunne stilles det krav til en faglig forsvarlig legevakttjeneste at telefonen blir besvart av en person innen rimelig tid.

Avvik fra: KhI § 1-1, første ledd og § 1-3, annet ledd nr. 1, jf § 6-3), tredje ledd, jf § 2-1, første ledd. Se også forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 5-4.

Frist for lukking av avviket: 1. januar 1998.

Kommentar:

Fylkeslegen har vært noe i tvil om dette forholdet skal kunne betegnes som et "avvik" eller om det bør hensettes under "anmerkninger". Den som ikke får svar på legevaktens telefonnummer får nemlig beskjed over telefonsvarer at vedkommende kan ringe 113 dersom det dreier seg om øyeblikkelig hjelp/en akutt situasjon. AMK-sentralen prioriterer nødoppringninger over 113). Fylkeslegen er kommet til at dette i en rekke tilfeller ikke vil være tilstrekkelig for flere marginale grupper innen pasientpopulasjonen. Som eksempler kan nevnes personer svekket av sykdom, eldre, tunghørte, fremmedspråklige m.v. Lov eller forskrift gir imidlertid ikke grunnlag for å angi et bestemt antall minutter som øvre grense< hva som er faglig forsvarlig ventetid. Kommunen må selv formulere en målsetting på dette området, og selv finne frem til tiltak som kan avhjelpe mangelen.

Fylkeslegen er klar over at det kan oppleves som om vi "retter baker for smed" når kommunen får ansvaret for å korrigere avviket, så lenge det er AMK-sentralen som dekker LV-sentralfunksjonen og denne ordningen er i tråd med gjeldende forskrift. Dette er kommentert i oversendingsbrevet til kommunen.

Internkontrollsystemet (dvs. de prosedyrer som finnes) er for lite kjent blant legevaktslegene.

Kommentar:

Internkontrollsystemet for legevakten er tenkt bygd opp omkring "Systembok for legevaktsentral" - en felles mal for Buskerud utarbeidet av kommunelege I i Kongsberg, Einar Braaten, på oppdrag fra AMK-sentralen. Den versjonen som ble presentert i forbindelse med revisjonen er datert 25.08.96. Det er startet opp arbeid med videre lokal tilpasning. Prosess som nylig er startet opp involverer sykepleierne og de to faste legene på dagtid. Fylkeslegen vil understreke viktigheten av å involvere legevaktslegene for derigjennom å bedre forståelsen for behovet, samt sikre at de får et eierforhold til det ferdige produkt.