Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som fremkom innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen var begrenset til ansvar og organisering i forbindelse med legevakten, internkontrollsystemet, befolkningens tilgjengelighet til legevaktstjenesten, opplæring og kompetanse og håndtering å av dokumentasjon.

Hovedkonklusjon:

For leger og sykepleiere på legevakten foreligger det et godt opplæringssystern og det foreligger en god del skriftlige prosedyrer. Legevaktstjenesten i Kongsberg kommune fungerer i det store og hele godt på kvelds- og nattetid. Når det gjelder tilgjengeligheten for publikum på dagtid fant vi å kunne konstatere et avvik å

Dato: 01.08.97

Et utkast til rapport ble forelagt Kongsberg kommune v/helsesjefen for eventuelle kommentarer ved vår ekspedisjon av 08.07.97. Pga. ferieavvikling ble svarfrist satt til 01.08.97. Kommentarer ble mottatt ved helsesjefens brev av 25.07.97. Foreliggende rapport er endelig.

Fylkeslegens revisjonsteam besto av juridisk rådgiver Ellisiv Hegna (revisjonsleder), ass. fylkeslege Kjell Tømmer og fylkessykepleier Per Gammelsæther.

Underdirektør Sigmund Eliassen fra Statens helsetilsyn deltok som observatør.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov/forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- og/eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet vurdering av om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved gjennomgang og vurdering av tilsendte dokumenter som vi hadde anmodet om i forbindelse med revisjonsvarsel av 30.04.97. Den 19.06.97 ble det foretatt intervjuer, samtaler og verifikasjon av hvorvidt rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighets krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Legevakten drives fra lokaler ved Kongsberg sykehus. Lokalene oppfattes som tilfredsstillende av de ansatte. På dagtid (mellom kl. 0700 og kl. 1600) betjenes legevakten av en telefonsvarer som henviser hjelpetrengende til fast lege eller legekontorene i Kongsberg. Det blir opplyst at det kan være svært vanskelig å komme igjennom til disse legetjenester på dagtid. Dette skyldes visstnok flere forhold, bl.a. blir lav legedekning i Kongsberg oppgitt. Legevakten er bemannet med sykepleier og lege på kveld (1600-2300) og natt (2300-0700).

Kongsberg kommune dekker lønnsutgiftene til 3,8 sykepleierstillinger, betaler husleie og utgifter knyttet til tjenester som benyttes ved sykehuset. Samarbeidet med sykehuset opplyses å være godt.

• Aktuelle lover og forskrifter
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

• internkontrollsystemet ved legevakten
• befolkningens tilgjengelighet til døgnkontinuerlig legevakttjeneste
• personellets opplæring og kompetanse
• dokumentasjonssystemer for pasientrettet virksomhet.

5.1 Åpningsmøte

Til stede på åpningsmøtet var (i tillegg til revisjonsteamet og observatøren):

• helsesjef Einar Braaten, Kongsberg kommune
• oversykepleier Ingrid Gaarder, Kongsberg sykehus
• administrasjonssjef Tor Rolandsen, Kongsberg sykehus.

Det ble gitt informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen. Legevakten ble anmodet om å framlegge følgende verifikasjoner:

• kopi av vaktliste for leger og sykepleiere, uke 22/-97
• kopi av pasientliste(r) og/eller loggbok for uke 22/-97
• kopi av pasientjournalen til pasient nr. 5, 10 og 15 den 27.05.97

Dokumentene ble klargjort og levert før revisjonsteamets interne oppsummering senere på dagen. Det ble foretatt befaring i lokalene.

• helsesjef Einar Braaten
• oversykepleier Ingrid Gaarder
• legevaktslege Helge Kvadsheim
• sykepleier Åshild Bergstøl

Organisering av legevakten
Det foreligger ikke skriftlig dokumentasjon eller organisasjonskart som konkret omhandler Kongsberg kommunes legevakt, men organisasjon og ansvar synes klargjort i praksis og er godt kjent.

Internkontrollsystemet ved legevakten
Begrepet internkontroll og internkontrollsystemer synes ikke like godt innarbeidet på alle nivå, men alle var kjent med de prosedyrer og den prosedyreperm som foreligger.

Det synes å ha blitt lagt opp til et systematisk arbeid med introduksjon av systemet for nytilsatte, samt informasjon til de ansatte om nye prosedyrer og eventuelle endringer. Tiltak i denne forbindelse er bl.a. skriv, møter og melding på skjermen (Prof.doc). Et kvitteringssystem for at informasjon er mottatt foreligger imidlertid ikke. Likevel må det kunne hevdes å ha blitt etablert en rekke relevante tiltak for å gjøre prosedyrene kjent. Eventuell mangelfull kunnskap/etterlevelse kan kanskje derfor først og fremst bero på manglende forståelse for behovet for og betydningen av internkontrollsystemene.

Det er også etablert en egen logg-bok (meldebok) hvor både avvik og andre forhold av betydning for internkontroll-/kvalitetssikringsarbeidet kan tas opp, herunder forslag til nye prosedyrer eller endringer av de eksisterende. Dette må anses svært positivt.

Kongsberg legevakt har kommet langt på vei mot et helhetlig internkontroll-/kvalitetssystem. De ser selv at systemet ennå ikke er ferdig utarbeidet.

Tilgjengelighet
Legevakten er bemannet med sykepleier og lege fra kl. 1600 til kl. 0700 neste dag. Telefonhenvendelsene mottas av sykepleier som foretar den første vurdering. Det opplyses at nok flere enn de som etter en nøktern vurdering har behov for det får hjelp av legevakten dersom det er kapasitet til dette. Dette skyldes bl.a. at befolkningen har problemer med å få legetjenester på dagtid (kl 0700-1600). På dagtid er legevakten som nevnt ovenfor (avsnitt 2) kun bemannet av en automatisk telefonsvarer.

Delegasjon (leges medhjelper)
Sykepleiers instrukser/kompetanse i henhold til legeloven § 17 er delvis nedtegnet, men det synes klart at de som arbeider ved legevakten har klart for seg hvilke grenser som går for deres kompetanse og hvordan de skal forholde seg i ulike situasjoner. Medisinsk indeks følges. Ved den minste tvil skal legevaktslege konsulteres.

Alle henvendelser til legevakten dokumenteres i logg-boken av sykepleier, også de henvendelser som ikke blir henvist videre til lege. Hvilke råd som gis pr. telefon blir noter.

Opplæring
Det synes som nevnt ovenfor satt iverk et relativt godt system for informasjon om eksisterende internkontrollsystemer.

Opplæring av nytilsatte synes tilfredsstillende. Legevaktslegen får informasjon/veiledning av helsesjefen, nytilsatte sykepleiere går vakter samen med annen sykepleier inntil vedkommende selv og legevakten finner det forsvarlig at vedkommende går vakter alene.

Det gis opplæring i bruk av kommunikasjonssystemet, men det synes å foreligge vegring blant enkelte leger mot å ta dette i bruk. Legene må nå kvittere for at kommunikasjonssystemet er hentet for den enkelte vakt.

Dokumentasjon/journalføring
Den dokumentasjonssystem som er etablert ved legevakten synes tilfredsstillende, både med hensyn til oppbevaring og tilgjengelighet ved behov. Legevakten har edb-basert, felles journalsystem.

Det var kun helsesjef Einar Braaten som var tilstede på oppsummeringsmøtet, da andre var forhindret fra å delta.

De verifikasjoner (stikkprøver) som ble foretatt ga ikke grunnlag for anmerkninger fra revisjonsteamets side.

Avvik fra:

Khl. § 1-1, første ledd, jf. § 1-3, annet ledd, nr. 1, jf. § 2-1, første ledd. Se også forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 5-4 og § 5-5.

Kommentar:

Kongsberg kommune har rettslig plikt til å sørge for legevaktstjeneste for dem som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Tilbudet som etableres skal være faglig forsvarlig. Legevaktens telefon er ikke bemannet på dagtid. hverken med lege eller sykepleier, men blir besvart av en automatisk telefonsvarer. De hjelpetrengende blir av den grunn ikke gitt mulighet for å få en foreløpig vurdering og eventuelle råd. Det gis heller ikke bistand med å skaffe tilveie legehjelp dersom dette skulle være nødvendig. Etter fylkeslegens vurdering tilfredsstiller ikke dette krav til en tilgjengelig, faglig forsvarlig legevaktstjeneste. Hjelpetrengende som er kjent på Kongsberg opplever å ikke nå fram til lege ved de etablerte allmennpraksiser på grunn av stor telefonpågang. Hjelpetrengende som ikke er kjent i Kongsberg har i utgangspunktet et tilleggsproblem, da disse først må finne frem til hvilke legekntor som finnes. At hjelpetrendende har mulighet for å henvende seg til Kongsberg sykehus avhjelper ikke problemet, da det er Kongsberg kommune som pålagt rettslig plikt til å se til at øyeblikkelig hjelp i form av legevaktstjeneste kan gis befolkningen. Fylkeslegen etterlyser en bedre organisering og bemanning av legevakten på dagtid, og i sammenheng med dette et system som sikrer at det blir etablert kontakt med leger som kan yte øyeblikkelig hjelp innen forsvarlig tid.

Frist for lukking av avviket: 01.01.98