Fylkeslegen i Buskerud
Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.
|
Deres ref.: 008759/97 |
Vår ref.: 463/97 |
Dato: 28.08.97 |
|
Virksomhetens adresse: |
Ringerike sykehus, Arnold Dybjordsvei 1, 3500 Hønefoss |
|
Tidsrom for revisjonen: |
30.04 - 17.06.97 |
|
Kontaktperson i virksomheten: |
Lege Olaf Langdalen,
Leder av akuttmottaket ved Ringerike sykehus,
oversykepleier Kristi Jevne. |
|
Regelverk: |
- Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) av 30. mars 1984 nr. 15
- Lov om helsetjenesten i kommunene (khi) av 19. november 1982 nr. 66
- Lov om leger (legel) av 13. juni 1980 nr. 42
- Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989
- Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten) av 20. august 1990
|
INNHOLD:
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Verifikasjoner
7. Befaring
8. Avvik og anmerkning
9. Andre forhold
Rapportens innhold:
Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet 1) organisasjon, 2) internkontrollsystem, 3) tilgjengelighet, 4) delegasjon og 5) opplæring og kompetanse.
Hovedkonklusjon:
Legevakten i Ringerike og Hole kommuner, lokalisert til Ringerike sykehus, har ikke etablert et samlet enhetlig internkontrollsystem for virksomheten. Virksomheten er imidlertid i god gang med å etablere et slikt system. "Permen" som forelå til revisjonsmøtet er en god start, og viser at mye allerede er gjort på flere felt, uavhengig av hverandre. Det ble ikke funnet avvik, men fylkeslegen har funnet grunnlag for enkelte anmerkninger.
Dato: 28.08.97
|
Revisjonsleder Ingrid Hauge Lundby |
Fylkeslege Håkon Toft |
1. Innledning
Rapporten er utarbeidet på bakgrunn av systemrevisjon ved Ringerike og Hole kommunale legevakt i perioden 30.04. - 17.06.97, (jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, annet ledd, jf. § 3, første ledd). Tilsynsbesøk ved legevakten, der det ble foretatt intervjuer og verifikasjoner, ble foretatt den 17.06.97. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av det felles tilsyn som gjennomføres i et samarbeid mellom Statens helsetilsyn og samtlige fylkeslegekontorer.
Fylkeslegens revisjonsteam besto av ass. fylkeslege Ingrid Hauge Lundby (revisjonsleder), ass. fylkeslege Kjell Tømmer og kontorsjef Jorun Kvanum Werenskiold.
Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov/forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- og/eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet vurdering av om:
- virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
- aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
- virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.
Systemrevisjonen ble gjennomført ved gjennomgang og vurdering av tilsendte dokumenter som vi hadde anmodet om i forbindelse med revisjonsvarsel av 30.04.97. Den 17.06.97 ble det foretatt intervjuer, samtaler og verifikasjon og befaring med tanke på hvorvidt rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Da det ikke ble funnet noen avvik vil rapporten omhandle anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.
- Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighets krav.
- Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.
2. Spesielle forhold ved virksomheten
Legevakten i Ringerike og Hole kommune er lokalisert til Ringerike sykehus. Gjennom en samarbeidsavtale med Buskerud fylkeskommune søker de tre samarbeidspartene å løse virksomhetens bruk av ressurser. Det gjelder personell, utstyr og rekvisita til drift, og opplæring av personale. Organisering mellom to forvaltningsnivå krever nytenkning mht. opplæring av personale.
Lokalene ved sykehuset er velegnet for virksomheten som synes godt organisert. Alle parter er fornøyd med den nye lokaliseringen av legevakten. Utstyret er nytt.
3. Dokumentunderlag
Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:
- Aktuelle lover og forskrifter, se ovenfor
- Varsel om revisjon, i brev fra fylkeslegen av 30.4.97
- Ekspedisjon fra Ringerike kommune, helsetjenesten av 29.05.97 med aktuelle dokumenter som legevakten hadde
- Program og innkalling av deltakere, i brev fra fylkeslegen av 09.06.97
4. Omfang
I samsvar med varsel om systemrevisjon av 30.04.97 til Ringerike kommune v/rådmannen, Ringerike sykehus v/direktøren, omfattet revisjonen følgende områder:
- internkontrollsystemet ved legevakten
- befolkningens tilgjengelighet til døgnkontinuerlig legevakttjeneste
- personellets opplæring og kompetanse
- dokumentasjonssystemer for pasientrettet virksomhet.
5. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:
5.1 Åpningsmøte
Til stede: I tillegg til revisjonsteamet deltok avd. sykepleier Kirsti Jevne og kommunelege I i Ringerike, Øyvind Kjeldsvik.
Det ble gitt informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen. Under åpningsmøtet ble det anmodet om kopi av følgende verifikasjoner:
- Vaktliste for lege og sykepleier fra uke 22/97
- Pasientlister fra uke 22/97
- Loggbok fra uke 22/97
- Pasientjournal til pasient 5, 10 og 15 den 27.05.97
Dokumentene ble klargjort og levert før revisjonsteamets interne oppsummering senere på dagen.
5.2 Intervjuer
Det ble foretatt intervju av følgende personer:
Gerd Pedersen, sykepleier som betjener telefon mellom kl 1600 - 2300
Kristi Jevne, leder av akuttmottaket ved Ringrike sykehus
Geir Olav Hjortland, legevaktslege, vikar
Ole Langdalen, legevaktsansvarlig lege.
Intervjuene konsentrerte seg om revisjonstema.
Organisering av legevakten
Ringerike og Hole kommune har valgt å organisere legevakten i samarbeid med Ringerike sykehus/Buskerud fylkeskommune. Dette kan gjøre det nødvendig med en avtale om ansvarsfordeling. Fylkeslegen finner så langt at ansvarsplasseringen er uklar. Dette er en kommunal tjeneste der de to kommuner forventes å ha ansvar for bemanning, drift og vedlikehold.
Det kan synes som om mye av arbeidet med å bygge opp legevakten har vært tillagt avdelingssykepleier ved Ringerike sykehus. Arbeidsinnsats og vilkår for sykepleier synes ikke ivaretatt gjennom de avtaler som har vært gjeldende.
Fylkeslegen er imidlertid kjent med at avtalen mellom Buskerud fylkeskommune og kommunene er under revisjon.
Fylkeslegen savner et organisasjonskart for virksomheten.
Internkontrollsystemet ved legevakten
Fylkeslegen oppfatter det slik at det materiale vi fikk tilsendt var første forsøk på å samle legevaktens prosedyrer til ett dokument. I legevaktens "internkontrollperm" var lagt inn Systembok for LV-sentral, et fellesdokument for legevaktene i Buskerud fylke. Dett dokumentet er ikke revidert og tilpasset Legevakten i Ringerike og Hole. Det er et grunndokument som må tilpasses lokalt.
De oppdaterte prosedyrer var utarbeidet av avdelingssykepleier ved Ringerike sykehus. Prosedyrer for bruk av sykehusets tjenester er utarbeidet av overlege Colin Pool, Ringerike sykehus i samarbeid med legevaktansvarlig lege Ole Langdalen. legenes arbeid ved legevakten synes likevel å være mere individuelt preget. Det mangler mye på at disse legene er informert om rutiner og prosedyrer ved legevakten.
Tilgjengelighet
Legevakten er åpen mellom kl 1500 - 0800 neste dag. I tiden mellom kl 1500 - 1600 og 2400 - 0800 er det bare en lege tilgjengelig. Ellers er det to, hvorav en har ansvar som kjørelegevakt. Sykepleier er tilgjengelig mellom kl 1600 - 2300. Akuttmottaket på Ringerike sykehus betjener telefonen mellom kl 2300 - 1600 neste dag.
Kommunens innbyggere har problemer med å komme til lege på dagtid. Det synes som om den praktiske tilgjengelighet for legehjelp på dagtid er dårligere enn den teoretiske organisering av denne tjenesten.
Fylkeslegen finner et forbedringspotensiale med hensyn til bedre tilgjengelighet til lege som øyeblikkelig hjelp på dagtid.
Delegasjon (leges medhjelper)
Det rådet stor usikkerhet om hva man mente med delegasjonsvedtak. Sykepleier kjente ikke til at det fantes noe delegasjonsvedtak for sykepleiers funksjon som leges medhjelper. Det er imidlertid utarbeidet en instruks for sykepleiers ansvar ved legevakten. Også legen var usikker på hvordan han delegerte myndighet til sykepleier.
Opplæring og kompetanse
Det foreligger ikke systematiske opplæringsplaner fra kommunenes side for opplæring av sykepleiere eller leger tilknyttet legevakten. Sykepleierne blir opplært gjennom sykehusets opplæringsprogram. Dette er en organisasjonsform som kan aksepteres dersom kommunens ansvar er tydelig i denne prosessen.
Organisasjonsformen har gitt virksomheten et problem som må avklares i avtale mellom Buskerud fylkeskommune og Ringerike og Hole kommuner. Hvem som har ansvar for opplæring må avtalefestes. Det foreligger forbedringspotensiale med hensyn til opplæring av legene.
Dokumentasjon/journalføring
Legevakten har edb-basert journalsystem. Loggbok føres for alle telefonhenvendelser. Begge deler oppfyller journalforskriften. Det foreligger et forbedringspotensiale mht. å notere ned hvilke råd som gis pr. telefon. Disse bør kunne presiseres fremfor generelt å føre inn "Råd".
5.3 Sluttmøte
Det ble gitt en oppsummering med presentasjon av resultatene. Til stede: Direktør Bjarne Riis Strøm, Ringerike sykehus, avd. sykepleier Kirsti Jevne, kommunelege I i Ringerike Øyvind Kjeldsvik, kommunelege II Ole Langdalen. Disse møtte i tillegg til revisjonsteamet.
6. Verifikasjoner
Loggbok fra uke 22/97. Denne var ordnet etter journalforskriften. Telefontjenestens "råd" er ikke nærmere spesifisert.
Journalkopi. Av de tre som ble fremlagt var to tilfredsstillende etter journalforskriften. En av journalene oppfylte ikke journalforskriften. Her manglet henvisningsgrunn, funn og vurdering.
7. Befaring
Legevakten holder til i nye lokaler, med samme inngang som mottagelsen på Ringerike sykehus. Den var velordnet med to arbeidsrom for arbeidende leger, ekspedisjon og venterom. Utstyrsmessig virket legevakten meget velutstyrt. De hadde nytt datasystem, Winemed.
Prisliste over takster brukt ved legevakten skal være hengt opp godt synlig på venterommet.
8. Avvik og anmerkning
Det ble ikke funnet noen avvik på de forhold som var til vurdering, i henhold til de aktuelle myndighetskrav. Det ble derimot gjort følgende anmerkninger.
Anmerkning 1
Organisering:
Fylkeslegen finner at ansvarsplasseringen er uklar, og at det mangler organisasjonskart for virksomheten.
Anmerkning 2
Internkontroll
Legevakten i Ringerike og Hole kommuner, lokalisert til Ringerike sykehus har ikke etablert en samlet enhetlig internkontroll for virksomheten. Virksomheten er i god gang med å etablere et slikt system. "Permen" som forelå til revisjonsmøte er en god start, og viser at mye allerede er gjort på flere felt, uavhengig av hverandre.
Kommentar:
Legevaktens personell ga uttrykk for at de så det positive i at revisjonen påskynder nødvendige prosesser. På det praktiske og uformelle plan er det gjort mye godt arbeid. Den "internkontroll" som tydelig kommer frem ligger i helsepersonellets profesjonelle utøvelse av sitt yrke, og deres vilje til å gjøre dette skikkelig ved bl.a. etablering av rutiner og prosedyrer. Det mangler imidlertid mye på informasjon til legene om rutiner og prosedyrer ved legevakten.
Anmerkning 3
Tilgjengelighet:
Fylkeslegen mener det er et forbedringspotensiale for tilgjengelighet til lege som øyeblikkelig hjelp på dagtid.
Kommentar:
Befolkningen får direkte kontakt med sykepleier som kan gi råd og som eventuelt kan formidle legekontakt ved behov. Det forelå ingen opplysninger om særskilte vansker med å nå frem på telefonen. Dette medfører at det aktuelle forhold ikke kan karakteriseres som avvik.
9. Andre forhold
Dokumentstyring
Det kan stilles spørsmål om dokumentstyringen i Ringerike kommune er tilfredsstillende for bl.a. å nå frem med aktuelle brev innen rimelig tid. Fylkeslegen meldte første varsel om revisjon i brev 30.04.97 og sendte endelig program, både med fax og brev den 09.0497. Ansvarlig lege for legevakten fikk ikke kjennskap til det siste brevet før 4 dager forut for besøket.
Ringerike kommune synes å ha et betydelig forbedringspotensiale ved å bedre postgangen internt.