INNHOLD:

Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring og resultat av intervjuer og resultater
6. Avvik
7. Anmerkninger


Følgende områder var gjenstand for revisjon:

1. Internkontroll
2. Avvikshåndtering, meldeplikt og kvalitetsutvalg
3. Journalåndtering
4. Intern opplæring

Denne rapporten beskriver gjennomføring, funn og konklusjoner innen de reviderte områdene.

Det ble ikke avdekket avvik fra myndighetskrav.

Fylkeslegen har en anmerkning til skrivetjenesten i forbindelse med håndteringen, se senere under pkt. 7.

Sykehuset er kommet et stykke på vei i sitt arbeid med kvalitetssikring og internkontroll, særlig på området sykepleierrutiner, introduksjon for nyansatt og opplæringsplan. øvrige planer for internkontroll forelå, men fremdriftsplaner for gjennomføringen manglet. Arbeidet må intensiveres dersom målsettingen om et helhetlig IK-system innen år 2000 skal nås.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumentasjon, intervjuer og samtaler. Verifikasjoner ble gjennomført ved kontroll av journaler og operasjonsbeskrivelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En revisjon kan konkludere med at det foreligger avvik, eller at fylkeslegen finner grunnlag for en anmerkning.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Det var nylig etablert en separat produksjonslinje (kir.avd.B) for elektive operasjoner med kort liggetid, uten samfunksjoner med kirurgisk avdeling for øvrig. Tiltaket synes fremtidsrettet og med stor betydning for reduksjon av ventelistene for flere typer inngrep innen områdene gynekologi, ortopedi og generell kirurgi. Tiltaket er også interessant i forhold til undervisning og opplæring, spesielt av blivende kirurger.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

1. fastsette mål
2. planlegge og organisere for at målene skal nås
3. kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
4. vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
5. bruke erfaringer systematisk til forbedringer.

Med dette utgangspunktet skulle revisjonen ta for seg følgende områder:

• Internkontroll
• Avvikshåndtering, med særlig tanke på rutinene for melding av unaturlig dødsfall og melding om skade på pasient etter sykehuslovens § 18a.
• Journalhåndtering, avgrenset til rutinene omkring skriving av journal og epikriser og hvorvidt journalen er tilgjengelig.
• Intern opplæring, nærmere bestemt hvorvidt det er systemer for å sikre rett kompetanse på rett plass.

Åpningsmøtet

Fylkeslegen informerte om gjennomføringen av revisjonen. Alle de som skulle intervjues, samt avdelingsledere og sykehusets ledelse var til stede.

Intervjuer og verifikasjoner

Følgende ble intervjuet:

• overlege v/kir.avdeling
• assistentlege
• sykepleier fra operasjonsavdelingen
• sykepleier fra kirurgisk sengeavdeling
• leder for skrivetjenesten.

Videre ble det gjennomført kortere samtaler med direktør og sjefsykepleier. Avdelingsoverlege ved kirurgisk avdeling var ikke tilgjengelig.

Her følger en kort oppsummering av de observasjonene revisjonsteamet gjorde under intervjuene:

1. Internkontroll

Den overordnete tenkningen omkring utvikling av et internkontrollsystem er på plass, derimot er det begrenset i hvilken grad dette arbeidet prioriteres i en travel hverdag "på gulvet". Dette gjenspeiles også i en viss usikkerhet omkring sentrale begreper.

2. Avvikshåndtering

Sykehuset har et ledende kvalitetsutvalg som behandler skademeldinger, dette utvalgets arbeid er godt kjent i organisasjonen. Det synes også å være etablert en relativt liberal meldepraksis innad i organisasjonen, og "§ 18a-meldinger" er et kjent begrep. Flere etterlyste klarere kriterier for hva som skal meldes.

De intervjuete hadde godt kjennskap til forskrift om melding til politiet om unaturlig dødsfall (med hjemmel i legelovens § 41).

3. journalhåndtering

Alle legene har lommediktafoner som muliggjorde både diktering av innkomstjournal og senere opptegnelser "on the spot". Skriving finner normalt sted relativt raskt, og om journalen ikke er å finne på en inneliggende pasient er det som regel greit å finne den på en av et lite utvalg mulige steder. Det er også mulighet for å gå inn i det elektroniske journalsystemet og lese på skjermen det som er skrevet inn. Skrivetjenesten er imidlertid begrenset til hverdager (lørdag til kl 12), utenom disse tider er systemet avhengig av informasjonsformidling utenom journalen. Det synes som om en relativt høy andel epikriser skrives i forbindelse med utskrivingen, spesielt merket vi oss at pasienter fra kir.B i reiser hjem "med epikrisen i hånden". Avdelingen praktiserer også sending av kopi av operasjonsbeskrivelsen til henvisende lege.

4. Intern opplæring

Utover kravet til utdannelse som ligger i stillingsbetegelsene, synes det som om sykehuset har et godt opplæringssystem for nyansatte. Det gis også individuell opplæring i spesielle oppgaver, og avdelingen nyter godt av den sikkerheten som er innebygget i en liten organisasjon med "gjennomsiktige" forhold. En ulempe kan være at avhengigheten av enkeltpersoner kan begrense den enkeltes mulighet til etter- og videreutdannelse ("krumtapp-effekt"). Internt på kir.avd. har man ikke hatt spesielle kommunikasjonsproblemer pga. språkbarrierer.

Verifikasjoner

Verifikasjoner ble gjennomført ved kontroll av journaler fra 3 pasienter utskrevet 10 dager før revisjonen. Operasjonsbeskrivelse ble kontrollert for 3 pasienter operert dagen før. I tillegg ble det fremlagt 3 journaler fra kir.B.

Alle journalene på de utskrevne pasientene hadde sluttnotat (epikrise) på kontrolltidspunktet 10 dager etter utskrivning.

Kontroll av operasjonsbeskivelser viste at disse forelå skriftlig som en del av journalen for to av de tre journalenes vedkommende ved kontroll 8-26 timer etter inngrepene. Den tredje beskrivelsen var til skriving mens revisjonen pågikk.

Opplæringsplan for 1997 og Introduksjonshefte for nyansatte ved kir.avd. ble gjennomsett at revisjonsteamet.

Befaring

Fylkeslegens team foretok befaring sammen med direktør og en av kirurgene på den nye avdelingen som nevnt ovenfor.

Sluttmøte

De fleste som var til stede på åpningsmøtet deltok på sluttmøtet, som var en oppsummering med presentasjon av resultatene ved fylkeslegen.

Journalforskriftens §§ 5 og 6 krever som kjent at journalen skal foreligge "til enhver tid" og føres "fortløpende". Teknisk sett er det et "avvik" når journalen ikke skrives umiddelbart etter diktering.

Ved kir.avd., Ringerike sykehus, vil journalnotater (inkludert operasjonsbeskrivelser) som blir diktert etter kl 16 på hverdager og kl 12 på lørdager, først blir overført til data- og papirjournal førstkommende virkedag. Dette innebærer en svakhet idet informasjon må formidles muntlig mellom vakthavende personell. Spesielt når det gjelder operasjonsbeskrivelser, som inkluderer detaljer som kan ha betydning for oppfølgingen av pasienten, tilsier hensynet til pasientens sikkerhet at informasjonsoverføringen er maksimalt kvalitetssikret.