INNHOLD

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved tildeling av tjenester og eventuelle avslag på søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl.

Dato: 09.12.98

Fylkeslegen mottok slik dokumentasjon som det var anmodet om i brev av 06.10.98 ved ekspedisjon av 27.10.98 fra Krødsherad kommune, helse- og omsorgssjefen.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd, kommunens saksbehandling ved (tildeling av tjenester og eventuelle avslag på) søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl, samt hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet bl.a undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Krødsherad kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. I den forbindelse ble det bl.a anmodet om å få fremlagt de fem siste vedtak som var fattet vedrørende tildeling av henholdsvis:

• hjemmesykepleie,
• kortidsopphold i institusjon,
• langtidsopphold i institusjon, samt
• vedtak om avslag på søknad om langtidsopphold i institusjon.

Verifikasjonen omfattet også en anmodning om å få fremlagt for gjennomsyn pleie-/ behandlingsplan for henholdsvis den sist innlagte pasient ved Kryllingheimen, samt den pasient som har vært lengst innlagt ved institusjonen. Videre ble virksomheten anmodet om å fremlegge alle vedtak som er fattet vedrørende den pasient som har hatt lengst tid som bruker av hjemmetjenesten. Det ble foretatt befaring på Kryllingheimen, herunder vaktrommet.

Foreliggende rapport omtaler de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav, (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener at det foreligger et forbedringspotensial.

• Tilsynsloven, khl og kvalitetsforskriften.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, (se vedlegg l)

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved (tildeling av tjenester og eventuelle avslag på) søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl.

Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Krødsherad kommune v/ rådmannen ved Fylkeslegens brev av 06.10.98.

Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 27.10.98 fra Krødsherad kommune, helse- og omsorgssjefen.

Tilsynsbesøk ble gjennomført ved Kryllingheimen den 19.11.98, og besto av:

• Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Intervjuer med 7 personer.
• Verifikasjoner, (se avsnittene 1 og 5).
• Sluttmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort, samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen, (se avsnittene 6 og 7).
• I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved tilsynsbesøket, samt hvem som ble intervjuet.

5.1 De fem siste vedtak som var fattet vedrørende henholdsvis hjemmesykepleie, korttids- og langtidsopphold i institusjon, samt avslag på søknad om langtidsopphold

De vedtak som ble fremlagt var utarbeidet i henhold til vedtatt mal / standardskjema for vedtak. Det var i de fremlagte vedtak oppgitt en kortfattet begrunnelse, også der vedtaket kan se ut til å ha vært i samsvar med hva den hjelpetrengende hadde søkt / anmodet om.

Det forelå ikke vedtak for hjelpetrengende som mottar hjemmebaserte tjenester i henhold til khl bestemmelser. Dette skyldes at det først ble satt i verk et system som sikrer at det blir fattet enkeltvedtak i henhold til khl § 2-1, første og fjerde ledd, (jf. § 1-3, annet ledd, nr. 3 og 5) i juli -98. Pleie- og omsorgstjenesten opplyste at de enda ikke har fått tatt fatt på arbeidet med å gjennomgå sakene for de pasienter som mottar hjemmebaserte tjenester, samt fatte de nødvendige vedtak for disse. Det ble opplyst at det pr. dato ikke er utarbeidet noe enkeltvedtak hva gjelder tildeling av hjemmesykepleie.

For vedtak om kortidsopphold, samt vedtak om langtidsopphold ved Kryllingheimen, manglet det opplysninger om hjemmel for vedtaket, samt opplysninger om klageadgang i henhold til khl § 2-4. Det var heller ikke blitt vedlagt informasjonsskriv til mottakeren av vedtaket som opplyste om klageadgang til det kommunale klageorgan i henhold til khl § 2-4, første ledd, samt opplysninger om eventuell etterfølgende klageadgang til Fylkeslegen i henhold til § 2-4, annet ledd.

5.2 Anmodningen om å få fremlagt to pleie-/behandlingsplaner

Fylkeslegen hadde ingen merknader til de to pleie-/behandlingsplanene som ble fremlagt.

5.3 Anmodningen om å få fremlagt alle vedtak som var fattet vedrørende den pasient som har hatt lengst kontakt med hjemmesykepleien

Det kunne ikke fremlegges slike vedtak. Det vises til hva som fremgår ovenfor i avsnitt 5.1.

5.4 Befaring på Kryllingheimen, herunder vaktrommet

Ved befaringen hadde Kryllingheimen et overbelegg på tre pasienter. Disse var plassert på henholdvis korridoren, badet og syrommet. På bakgrunn av opplysninger i intervjuene ble det anmodet om å få forelagt permen hvor prosedyrer er samlet, samt permen hvor relevant regelverk er samlet. En perm som samler relevant regelverk for pleie- og omsorgstjenesten kunne ikke fremlegges. Det var forøvrig noe tilfeldig hvilke lover / forskrifter som forelå på vaktrommet / tilstøtende rom. Prosedyrepermen inneholdt sparsomt med internkontroll-systemer, og det som fantes var ikke satt inn på måte som ga rask, god oversikt.

Det er ikke fattet enkeltvedtak ved tildeling av hjemmesykepleie.

Dette er avvik fra lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66, § 2-1, fjerde ledd, (jf. § 1-3, annet ledd nr. 3 og 5).

Avviket bygger på følgende observasjoner, (se forøvrig avsnitt 5 ovenfor):

• De enkeltvedtak om hjemmesykepleie som det ble ble anmodet om å få fremlagt under tilsynsbesøket kunne ikke fremskaffes.
• Det ble opplyst og bekreftet at det pr. dato ikke blir fattet enkeltvedtak ved tildeling av hjemmesykepleietjenester.

Avvik 2

Det blir ikke gitt informasjon om retten til å påklage vedtak om nødvendig helsehjelp i henhold til khl § 2-4.

Dette er avvik fra lov om behandlingsmåten i forvaltningsaker (forvaltningsloven) av 10.02.67, § 27, tredje ledd, (jf. khl § 2-1, fjerde ledd og § 2-4, første og annet ledd).

Avviket bygger på følgende observasjoner, (se forøvrig hva som fremgår av avsnitt 5 ovenfor):

• I vedtak som fattes opplyses det ikke om klageadgangen.
• Det legges heller ikke ved standardskriv som gir opplysninger om klageadgangen, samt veiledning om hvor man eventuelt henvender seg, og hvordan man går frem ved eventuelle klager.

Anmerkning 1

Plikten til å etablere interkontrollsystem for virksomheten i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd, må gjøres bedre kjent og forstått blant de ansatte.

Anmerkning 2

Virksomheten har et forbedringspotensiale hva gjelder informasjon om, samt tilgjengelighet til gjeldende regelverk for de ansatte, herunder informasjon om pasientrettigheter og hjelpetrengendes klageadgang.

Anmerkning 3

Det foreligger et forbedringspotensiale hva gjelder identifisering av områder hvor det må / bør utarbeides internkontrollsystemer. I den forbindelse bør det vurderes på hvilken måte de ansatte kan involveres i dette arbeidet, samt ved utarbeiding av rutiner, prosedyrer og systemer.

Anmerkning 4

Det må vurderes hvordan man på best mulig måte kan få et system som i størst mulig grad sikrer at de ansatte og brukernes erfaringer blir innhentet og nyttiggjort i kvalitetssikrings- / internkontrollsammenheng.

Anmerkning 5

På bakgrunn av størrelsen på brukergruppen som mottar tjenester fra hjemmesykepleien, samholdt med antall medarbeider som yter hjemmesykepleie og de tider på døgnet hvor det er etablert fast turnus, bør det foretas en avklaring av hvorvidt de nødvendige helsetjenester i henhold til khl § 2-1, første ledd, herunder om de grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, faktisk blir dekket.

Pleie- og omsorgstjenesten har siste halvår -98 foretatt en kartlegging av tjenesteytingen ved Kryllingheimen. Grunnlaget for kartleggingen og analysene som ble foretatt var bl.a kvalitetsforskriften. Dette arbeidet, samt de diskusjoner som fulgte på bakgrunn av rapporten, har på merkbar måte gitt de ansatte god informasjon om, og bevisstgjøring hva gjelder innholdet i begrepet "grunnleggende behov".

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66
• Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Brev av 18.12.97 fra Krødsherad kommune v/ helse- og omsorgssjefen til Fylkeslegen i Buskerud om kommunens plikter i henhold til khl § 2-4, første ledd.
• Virksomhetens egen dokumentasjon som ble oversendt ved ekspedisjon av 27.10.98:
  1. Årsmelding for hjemmebaserte tjenester – 1997
  2. Årsmelding for Kryllingheimen – 1997
  3. Utdrag fra organisasjonsplanen
  4. Rapport fra virksomhetens kartlegging av kvaliteten av pleie- og omsorgstjenestene
  5. Arbeidsbeskrivelser i henhold til organisasjonsplanen
  6. Arbeidsrutiner
  7. Rutiner for legemiddelhåndtering
  8. Samling med ulike prosedyrer
  9. Utdrag av helse- og sosialplan
  10. Liste over ansatte
  11. Retningslinjer for enkeltvedtak og prosedyrer for saksbehandling

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, samt

hvilke personer som ble intervjuet.