deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,

hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt

kommunens saksbehandling ved tildeling av tjenester og eventuelle avslag på søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl.

Pleie- og omsorgstjenesten har en systematisk og oversiktlig dokumentasjon hva gjelder de organisatoriske forhold, virksomhetens målsetning, stillingsbeskrivelser, samt retningslinjer for utredning og behandling av enkeltsaker. Det foreligger en lav terskel for å utrede om det er behov for pleie- og omsorgstjenester. Fylkeslegen fant ikke holdepunkter for avvik eller anmerkninger hva gjelder tilsynslegeordningen, tannhelse-tjenestetilbudet, samt dekning av de grunnleggende behov i praksis. Det forelå imidlertid avvik i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd, da virksomheten har mye gjenstående arbeid hva gjelder utarbeiding av internkontrollsystemer. På denne bakgrunn ble det også gitt tre anmerkninger (§ involvere de ansatte i arbeidet med å identifisere områder hvor det er behov for internkontrollsystemer - herunder involvere de ansatte i arbeidet med å utarbeide rutiner / prosedyrer, § systemer for informasjon om, samt tilgang til gjeldende regelverk for de ansatte,

§ systemer som sikrer ansatte kunnskap om pasientrettigheter / klageadgang, for dermed å bl.a gi bedre mulighet for å kunne veilede / bistå hjelpetrengende i forbindelse med eventuelle klager).

Dato: 09.12.98

INNHOLD

Fylkeslegen mottok slik dokumentasjon som det var anmodet om i brev av 06.10.98 ved ekspedisjon av 15.10.98 fra Ringerike kommune, Hønefoss pleie- og omsorgsdistrikt.

Systemrevisjonen var videre avgrenset til en vurdering av deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd, kommunens saksbehandling ved (tildeling av tjenester og eventuelle avslag på) søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl, samt hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet bl.a undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Ringerike kommune, Hønefoss distrikt, ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. I den forbindelse ble det bl.a anmodet om å få fremlagt de fem siste vedtak som var fattet vedrørende tildeling av henholdsvis:

• hjemmesykepleie,
• kortidsopphold i institusjon, samt
• langtidsopphold i institusjon.

Verifikasjonen omfattet også en anmodning om å få fremlagt samtlige vedtak som pr. dato var fattet vedrørende to tilfeldig valgte pasienter som sto på venteliste for tildeling av langtidsplass ved Hønefoss sykehjem. Hønefoss sykehjem, avd. A2, ble også anmodet om å fremlegge for gjennomsyn to pleie-/behandlingsplaner. I forbindelse med intervjuene ble det videre opplyst at sykehjemmet har et system som skal bidra til at alle avvik blir nedtegnet. Avd. A2 ble derfor anmodet om å fremlegge de fem siste avviksregistreringene som var gjort.

Foreliggende rapport omtaler de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav, (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener at det foreligger et forbedringspotensial.

• Tilsynsloven, khl og kvalitetsforskriften.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, (se vedlegg l)

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved (tildeling av tjenester og eventuelle avslag på) søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl.

Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Ringerike kommune v/ rådmannen ved Fylkeslegens brev av 06.10.98.

Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 15.10.98 fra Ringerike kommune, Hønefoss pleie- og omsorgsdistrikt.

Tilsynsbesøk ble gjennomført ved Hønefoss sykehjem den 18.11.98, og besto av:

• Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Intervjuer med 9 personer.
• Verifikasjoner, (se avsnittene 1 og 5).
• Sluttmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort, samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen, (se avsnittene 6 og 7).

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved tilsynsbesøket, samt hvem som ble intervjuet.

De femten vedtak som ble fremlagt var utarbeidet i henhold til vedtatt mal / standardskjema for vedtak. Det ble ikke funnet mangler ved vedtakene. Kort begrunnelse var gitt, selv i de tilfeller hvor vedtaket synes å ha vært i samsvar med hva den hjelpetrengende har søkt / anmodet om.

Fylkeslegen hadde ingen merknader til de to pleie-/behandlingsplanene som ble fremlagt.

Det ble opplyst at det ikke var foretatt skriftlig nedtegnelse av avviksmeldlinger ved Hønefoss sykehjem, avd. A2.

Virksomheten har ikke startet opp et tilfredsstillende arbeid med internkontroll og internkontrollsystemer hva gjelder utøvelse av helsetjenester.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• De internkontrollsystemer som foreligger er i liten grad satt i system.
• De fleste interkontrollsystemer som ble fremlagt var forankret i Kommunaldepartementets internkontrollforskrift av 22.03.91 som vedrører helse, miljø og sikkerhet for de ansatte.
• Plikten til å etablere internkontrollsystem for virksomheten i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd, er ikke gjort kjent blant de ansatte på tilfredsstillende måte.
• De ansatte skiller ikke på tilfredsstillende måte mellom internkontroll i henhold til Kommunaldepartementets internkontrollforskrift av 22.03.91, og tilsynsloven § 3, første ledd, som pålegger plikt til å etablere internkontrollsystem for den del av virksomheten som gjelder utøvelse helsetjenester.
• Helselovgivningen (lover og forskrifter) som gjelder for pleie- og omsorgstjenesten, herunder plikten til å etablere internkontrollsystemer samt kvalitetsforskriften, er ikke blitt gjort kjent for de ansatte på en tilfredsstillende måte. Jo lenger ned i systemet man kommer, jo mindre kjent er medarbeiderne med innholdet i sentralt regelverk.
• Regelverket er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte.
• Det foreligger ingen plan for arbeidet med å få utarbeidet og etablert et helhetlig internkontrollsystem.
• Det er ikke etablert et system som bidrar til at medarbeiderne og brukernes erfaringer innhentes og blir nyttiggjort i kvalitetssikrings-/ internkontrollsammenheng.

Det bør vurderes hvordan ansatte i større grad kan trekkes med og involveres i arbeidet med å identifisere områder hvor det er behov for å utarbeide internkontrollsystemer, herunder hvordan man kan involvere de ansatte i arbeidet med å utarbeide rutiner / prosedyrer.

Virksomheten har et forbedringspotensiale hva gjelder informasjon om, og tilgjengelighet til gjeldende regelverk for de ansatte.

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre sikre at de ansatte får kunnskap om pasientrettigheter / klageadgang. Slik kunnskap står bl.a sentralt hva gjelder de hjemmebaserte tjenester, da vedtakskompetansen i forbindelse med tildeling av hjemmesykepleie er delegert til de som foretar behovsvurderingen. Kunnskap om pasienterettigheter, herunder klageadgangen i henhold til khl § 2-4, vil også kunne gi bedre mulighet for å kunne veilede / bistå hjelpetrengende i forbindelse med spørsmål om eventuelle klager.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66
• Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Brev av 05.12.97 fra Hønefoss kommune v/ helseleder til Fylkeslegen i Buskerud om kommunens plikter i henhold til khl § 2-4, første ledd.
• Virksomhetens egen dokumentasjon som ble oversendt ved ekspedisjon av 15.10.98
  1. Årsberetning m/resultatvurdering 1997
  2. Forslag til mål- og strategiplan - Tiltaksplan og budsjett for 1997
  3. Om "Organisering av MKS-arbeidet i Hønefoss pleie- og omsorgsdistrikt"
  4. Organisasjonskart
  5. Stillingsbeskrivelser
  6. Oversikt over ansatte
  7. Prosedyrer for søknad om tjenester fra pleie- og omsorgstjenesten
  8. Prosedyrer for vedtak
  9. Prosedyrer for videre oppfølging når vedtak er skrevet
  10. Oversiktskart med orientering om klageadgang ved enkeltvedtak

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, samt

hvilke personer som ble intervjuet.