INNHOLD

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved tildeling av tjenester og eventuelle avslag på søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl.

Dato: 09.12.98

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd, kommunens saksbehandling ved (tildeling av tjenester og eventuelle avslag på) søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl, samt hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet bl.a undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Røyken kommune, Røyken / Midtbygda distrikt, ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. I den forbindelse ble det bl.a anmodet om å få fremlagt de fem siste vedtak som var fattet vedrørende tildeling av henholdsvis:

• hjemmesykepleie,
• kortidsopphold i institusjon,
• langtidsopphold i institusjon, samt
• avslag på søknad om langtidsopphold i institusjon.

Verifikasjonen omfattet også en anmodning om å få fremlagt samtlige vedtak som pr. dato var fattet vedrørende den pasient som hadde hatt lengst kontakt med pleie- og omsorgstjenesten. Prosedyrepermene for henholdsvis de hjemmebaserte og institusjonsbaserte tjenester ble også fremlagt for gjennomgang under tilsynsbesøket.

Foreliggende rapport omtaler de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav, (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener at det foreligger et forbedringspotensial.

• Tilsynsloven, khl og kvalitetsforskriften.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, (se vedlegg l).

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved (tildeling av tjenester og eventuelle avslag på) søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl.

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Røyken kommune v/ rådmannen ved Fylkeslegens brev av 06.10.98.
• Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 22.10.98 fra Røyken kommune, Helse- og omsorgsetaten.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført ved Røyken bo- og behandlingssenter den 20.11.98, og besto av:
• Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Intervjuer med 9 personer.
• Verifikasjoner, (se avsnittene 1 og 6).
• Sluttmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort, samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen, (se avsnittene 7 og 8).

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved tilsynsbesøket, samt hvem som ble intervjuet.

6.1 Informasjon om klageadgang

De vedtak som ble fremlagt ga ingen tilfredsstillende orientering om den hjelpetrengendes klageadgang. Det var kun opplyst at vedtaket kunne påklages til Fylkeslegen, og det ble ikke vist til at klageadgangen fremgår av khl § 2-4. Det fremgikk ikke at det i henhold til

§ 2-4, første ledd, i første omgang kan fremsettes klage på det administrative vedtaket for et kommunalt klageorgan bestående av fem personer, og at den hjelpetrengende deretter eventuelt kan fremsette klage overfor Fylkeslegen i medhold av khl § 2-4, annet ledd. Vedtakene henviste heller ikke til eventuelle vedlegg som ga mer utdypende informasjon om og veiledning ved eventuelle klager.

6.2 Enkeltvedtak for pasienter som ble innlagt i pleie- og omsorgsinstitusjon i henhold til khl før sommeren 1998

Det kunne ikke fremlegges vedtak knyttet til den pasient som hadde hatt lengst kontakt med pleie- og omsorgstjenesten i Røyken / Midtbygda distrikt. Det ble opplyst at dette hadde sin bakgrunn i at det først var sommeren 1998 at man hadde startet opp med å fatte enkeltvedtak ved tildeling av tjenester i henhold til khl § 1-3, annet ledd nr. 3 og 5, (jf. § 2-1, første og fjerde ledd). Pleie- og omsorgstjenesten har enda ikke fått gått igjennom alle sakene og fattet de nødvendige vedtak for alle pasienter som ble innlagt før denne tid.

6.3 Enkeltvedtak ved tildeling av kortidsopphold i institusjon

I likhet med øvrige vedtak hvor den hjelpetrengende så ut til å ha blitt tildelt de ytelser det var søkt / anmodet om, var det heller ingen begrunnelse for vedtakene om korttidsopphold i institusjon. Vedtakene ga på denne måte ikke mulighet for å vurdere om tjenesten reelt sett var begrunnet ut fra den hjelpetrengendes situasjon / behov, (korttidsopphold i henhold til khl), eller om det dreide seg om at omsorgspersoner som ikke er tilsatt av kommunen har behov for avlastning, (avlastningsopphold i henhold til sosialtjenesteloven).

6.4 Prosedyrepermer for den institusjonsbaserte og hjemmebaserte tjeneste i Røyken distrikt

Begge deltjenesters prosedyrepermer inneholdt en del prosedyrer, men Fylkeslegen merket seg at de prosedyrer som foreligger i liten grad skiller mellom internkontrollplikten i henhold til Kommunaldepartementets internkontrollforskrift av 22.03.91 som vedrører de ansattes helse, miljø og sikkerhet, og den internkontroll som er pålagt virksomheten i tilsynsloven § 3, første ledd, hva gjelder den pasientrettede tjenesteyting. Prosedyrepermene var i tillegg i liten grad systematisert, og ga dermed ingen rask oversikt over hvor man kunne finne de ulike opplysninger. De internkontrollsystemer som forelå dekket i tillegg få områder av pleie- og omsorgstjenesten.

Avvik 1

Virksomheten har ikke startet opp et tilfredsstillende arbeid med internkontroll og internkontrollsystemer.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• De internkontrollsystemer som er utarbeide er få, og er ikke satt i system
• Det foreligger ingen plan for arbeidet med å få utarbeidet og etablert et helhetlig internkontrollsystem
• Det er ikke etablert et system som bidrar til at medarbeiderne og brukernes erfaringer innhentes og blir nyttiggjort i kvalitetssikrings-/ internkontrollsammenheng
• Helselovgivningen (lover og forskrifter) som gjelder for pleie- og omsorgstjenesten, herunder plikten til å etablere internkontrollsystemer samt kvalitetsforskriften, er ikke blitt gjort kjent for de ansatte på en tilfredsstillende måte. Jo lenger ned i systemet man kommer, jo mindre kjent er medarbeiderne med sentralt regelverk.
• Regelverket er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte.

Avvik 2

Det er ikke etablert noe system av prosedyrer som søker å sikre at de grunnleggende behov hos brukerne av pleie- og omsorgstjenesten blir dekket.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.98 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, § 3, første og andre ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Kvalitetsforskriften er i liten grad blitt gjort kjent for de ansatte.
• Det er ikke arbeidet med å operasjonalisere hva bestemmelsene i kvalitetsforskriften innebærer i praksis. Dette medfører bl.a at de ansatte ikke har et bevisst forhold til hvilke behov brukerne av tjenesten har krav på å få dekket.
• Ved omtale av "grunnleggende behov" er det kun basale behov som f.eks ernæringsinntak og ivaretagelse av personlig hygiene som trekkes frem. Øvrige punkter i kvalitetsforskriften § 3, annet ledd, blir i liten grad sett i sammenheng med begrepet "grunnleggende behov".

Avvik 3

Det er ikke fattet enkeltvedtak for en del pasienter som ble tildelt langtidsplass i pleie- og omsorgsinstitusjon før sommeren 1998. Enkelte pasienter som mottar hjemmesykepleie er det heller ikke fattet enkeltvedtak for.

Dette er avvik fra lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66, § 2-4, fjerde ledd, (jf § 1-3, annet ledd, nr. 3 og 5, jf. § 2-1, første ledd).

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det kunne ikke fremlegges enkeltvedtak knyttet til den pasient som hadde hatt lengst kontakt med pleie- og omsorgstjenesten.
• Det ble opplyst at det først var sommeren 1998 at det ble etablert et system som sikrer at det blir fattet enkeltvedtak i medhold av khl § 2-4, fjerde ledd, (jf. § 1-3, annet ledd nr. 3 og 5), for den enkelte pasient.
• Det er opplyst og bekreftet at for en del pasienter, (som mottar hjemmebaserte tjenester, eller som ble innlagt i sykehjem / bolig for heldøgns omsorg og pleie før systemet med enkeltvedtak ble innført), ennå ikke er blitt foretatt en gjennomgang og fattet enkeltvedtak. Det vises til hva som fremgår ovenfor i avsnitt 6.3.

Anmerkning 1

Opplysninger om og veiledning knyttet til retten til å påklage vedtak i henhold til khl må bedres, (jf khl § 2-4, første og annet ledd).

I vedtak som fattes om hjemmesykepleie, kortids- og langtidsopphold i institusjon opplyses det at det foreligger klageadgang til Fylkeslegen. Opplysningen som gis om klageadgangen er imidlertid svært knapp, og det gis ikke informasjon og veiledning om det system og den fremgangsmåte som khl § 2-4, første og annet ledd legger opp til ved eventuelle klager. Det vises til hva som fremgår ovenfor i avsnitt 6.1.

Anmerkning 2

Vedtak om kortidsopphold inneholder ingen begrunnelse som viser hva som er årsaken til at det er tildelt kortidsplass. I slike tilfeller er det derfor vanskelig å se hvorvidt årsaken til institusjonsoppholdet er et reelt korttidsopphold, (som er begrunnet med den hjelpetrengendes behov etter khl), eller om det er snakk om et avlastningsopphold som skal være hjemlet i lov om sosiale tjenester. Skillet er viktig fordi det ikke kan kreves vederlag for avlastningsopphold. Ryddighet i forhold til den hjelpetrengende, samt hensynet til eventuell klagesaksbehandling, (herunder spørsmål om vederlag), tilsier at det i slike tilfeller gis kortfattede begrunnelser. Det vises for øvrig til hva som fremgår ovenfor i avsnitt 6.2.

Anmerkning 3

Informasjon om, og tilgjengeligheten til gjeldende regelverk må gjøres bedre overfor de ansatte. Tjenesten må vurdere hvilke tiltak som i den forbindelse kan være hensiktsmessige.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66
• Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Brev av 25.03.98 fra Røyken kommune v/ helse- og omsorgssjefen til Fylkeslegen i Buskerud om kommunens plikter i henhold til khl § 2-4, første ledd.
• Virksomhetens egen dokumentasjon som ble oversendt ved ekspedisjon av 22.10.98
  1. Årsmelding 1997
  2. Organisasjonskart, visjon, mål, stillingsbeskrivelser m.v for virksomheten
  3. Retningslinjer for tildeling av tjenester og kriterier for tildeling
  4. Sønadsskjema for tildeling av tjenester
  5. Mal for vedtak om tjenester
  6. Oversikt over ansatte
  7. Prosedyrer for søknad om hjelpeverge
  8. Prosedyrer for medikamenthåndtering

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, samt

hvilke personer som ble intervjuet.