INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påvist innen de reviderte områdene. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som ble ansett for å være i samsvar med gjeldende myndighetskrav. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2, nedenfor.

Systemrevisjonen omfattet en vurdering av følgende områder:

• Om BUPP, Drammen, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans.
• Om BUPP, Drammen, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer gis rett prioritering.
• Hva som er status for arbeidet med individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer ved BUPP, Drammen.
• Om BUPP, Drammen, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning

Ved systemrevisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to (2) avvik: 1) Det foreligger ikke noe system for å kontakte pasient / henvisende instans, når barnet / den unge har stått på venteliste i seks måneder. 2) Det er ikke utarbeidet individuelle planer for de barn / unge som er til behandling ved BUPP, Drammen.

I tillegg til de to avvikene ble det gitt fire (4) merknader: 1) Familien / henvisende instans gis ved tilbakemeldingen kun melding om at det vil bli gitt hjelp, og at barnet / den unge er satt på venteliste. Det bør vurderes hvordan bedre forutsigbarhet / forutberegnelighet kan gis. 2) Det bør vurderes om det bør utarbeides skriftlige kriterier for utøving av det faglige skjønn når barn / unge, som settes på venteliste, skal prioriteres.

3) Det bør vurderes om det bør innføres rutiner / systemer for registrering av "krisesaker" som kan sikre oppfølging når beslutning om dette er tatt av inntakskoordinator. 4) Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre samhandlingen og veiledningen overfor kommunene både i enkeltsaker og generelt.

Dato: 17.09.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Buskerud HF, Psykiatrisk klinikk, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Drammen (BUPP, Drammen) i perioden 01.07.2002 (varsel ble sendt Sykehuset Buskerud HF v/direktøren) – 26.08.2002 (tilsynsbesøk ble foretatt). Tilsynet ble avgrenset til Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Småbarn- og Storebarnseksjonen.

Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er et fellestilsyn som landets fylkesleger utfører etter oppdrag fra Statens helsetilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUPP) i de respektive fylker. I tillegg gjennomføres tilsyn i minst to kommuner som er knyttet opp mot hver av poliklinikkene. Fylkeslegen i Buskerud har besluttet at det skal føres tilsyn med hver av de tre (3) barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene i fylket (Drammen, Kongsberg og Ringerike), samt i to kommuner tilhørende disse – til sammen seks (6) kommuner (Drammen, Lier, Kongsberg, Nore og Uvdal, Ringerike og Nes kommuner). Tilsynene tar ikke bare sikte på å belyse deler av de virksomheter som gjøres gjenstand for revisjon. Formålet er også å belyse samarbeidet og samhandlingen mellom de ulike deltjenester i kommunene som yter tjenester til barn og unge med psykiske problemer. I tillegg vurderes samarbeidet og samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten. Dette siste blir vurdert i særskilte rapporter.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll.

Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å vurdere om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Foreliggende rapport omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som er stilt i lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensiale.

Ved Sykehuset Buskerud HF, Psykiatrisk klinikk, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Drammen (BUPP) er det opprettet en stilling som inntakskoordinator. Denne personen vurderer, på bakgrunn av henvisningene, om det dreier seg om et tilfelle som er tiltrengende øyeblikkelig hjelp (mottas da innen 24-timer). Dersom dette er tilfellet formidles henvisningen videre til Ungdomsseksjonen ved BUPP, som tar hånd om alle øyeblikkelig hjelp tilfeller, uavhengig av alder.

Inntakskoordinatoren vurderer også, på bakgrunn av henvisningene, hvorvidt sakene omhandler tilfeller som ved BUPP blir definert som "krisesaker". Dette er saker som blir direkte videreformidlet til henholdsvis Småbarnseksjonen eller til et eget kriseteam ved Storebarnseksjonen. Både ved Småbarnseksjonen og ved Storebarnseksjonen er det planmessig satt av tid til denne typen saker. Henvisninger som anses for å omhandle "krisesaker" (traumer, overgrep eller andre alvorlige, akutte livskriser) blir tatt hånd om i løpet av en (1) til maksimalt tre (3) uker etter at henvisingen er mottatt ved BUPP. Det foreligger en samforent oppfatning ved BUPP, Småbarn- og Storebarnseksjonen av hva som anses som en "krisesak". Det er har over tid vært stabilitet / kontinuitet i gruppen av ansatte. Det er ikke blitt nedfelt noen skriftlige retningslinjer om hva som er å anse som en "krisesak".

Inntakskoordinatoren er en stilling som er opprettet for å utgjøre en serviceinstans overfor kommunene eller andre, ved henvisninger eller henvendelser vedrørende barn og unge med mistanke om psykiske problemer. Henvendelser kan rettes til inntakskoordinatoren i konkrete saker, og ved generelle henvendelser / forespørsler. Det er opplyst at dette tilbudet kanskje ikke er godt nok formidlet ut til kommunene.

Det er inntakskoordinatoren som i første instans vurderer om det er behov for vurderingssamtaler (før endelig vurdering/prioritering skjer) og som vurderer om det er behov for å innhente supplerende opplysninger, utover hva som fremgår av henvisningene. Det opplyses at det ofte må innhentes tilleggsopplysninger, fordi henvisningene (som skal foretas på særskilt skjema) er mangelfulle / ufullstendige. I de tilfeller hvor tilbakemeldinger til henvisende instans skjer etter 30-dagers-fristen skyldes dette oftest at det er behov for tilleggsopplysninger, samt purring på dette.

Det er opprettet en instans, kalt inntaksmøtet, som vurderer henvisningene til BUPP, etter at inntakskoordinator har gjennomgått sakene. Inntaksmøtet er tverrfaglig sammensatt. Avdelingssjef ved BUPA og inntakskoordinator har fast plass i inntaksmøtet sammen med enhetsleder for poliklinikken, og for tiden en representant fra småbarnseksjonen. Det er inntaksmøtet (møtes en gang pr uke) som foretar vurderingene (er barnet / den unge tiltrengende hjelp fra annenlinjetjenesten / BUPP?) - og som foretar den første prioriteringen av de som ikke avvises – etter at inntakskoordinator har foretatt sine vurderinger.

På bakgrunn av vurderingen og prioriteringen som blir foretatt i inntaksmøtet blir barn / unge satt på venteliste. Ventelistene skiller mellom prioriterte og ikke prioriterte pasienter. Slik prioritering opplyses å skje på bakgrunn av faglige vurderinger, men det foreligger ikke skriftlige nedfelte kriterier for hvilke forhold som skal tillegges vekt. Prioriteringene skjer som nevnt av en tverrfaglig sammensatt, stabil gruppe, som har arbeidet sammen over tid.

Kriteriene som er utarbeidet av Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening er kjent for de ansatte, men det opplyses at disse ikke har vært tatt i bruk over tid.

Det er utarbeidet en mal for individuelle planer, som er felles for Sykehuset Buskerud HF, somatiske og psykiatriske tjenester. Det er kjent for de ansatte at en slik mal er blitt utarbeidet. Ved BUPP, Drammen, foreligger det en plan for informasjon om og implementering av individuelle planer, i henhold til malen som er utarbeidet. Behov for eventuelle tilpasninger vil bli vurdert når det er etter en tid er blitt utarbeidet en del planer. I første omgang vil implementeringen foregå ved de enkelte seksjoner. Ved evalueringen vil erfaringene avgjøre om ytterligere implementeringstiltak skal settes inn, som involverer flere enheter / seksjoner.

Det er bestilt brosjyrer med informasjon til pasienter / foresatte om kravet på å få utarbeidet individuelle planer. Behandlerne ved BUPP og øvrige ansatte er også innforstått med at de skal informere om retten til å få utarbeidet individuell plan. Av eget tiltak opplyser de at dette er en plikt som de anser påligger virksomheten / den enkelte ansatte.

BUPP, Drammen, gir veiledning overfor kommunene i enkeltsaker ved anmodning, og når BUPP ser at det er behov for dette. Tiltak er både iverksatt og planlagt vedrørende veiledning ovenfor kommunene. Dette er bl.a nedfelt i virksomhetsplanene for BUPP og for de enkelte seksjoner.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Opplysninger og dokumentasjon fra BUPP, Drammen, til Fylkeslegen, ved ekspedisjon av 23.07.2002.
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 26.08.2002 (dokumentasjon som det ble anmodet om ble fremlagt ved Fylkeslegens brev av 09.08.2002), samt annen dokumentasjon som det i løpet av tilsynsbesøket ble fremlagt kopi av.

Annen korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn (01.07.2002) og brev med bl.a program for tilsynet (09.08.2002) fra Fylkeslegen til BUPP, Drammen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt til Sykehuset Buskerud HF v/direktøren den 01.07.2002. Program for tilsynet ble sendt til virksomheten den 09.08.2002.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt i BUPP sine lokaler i Amtmann Bangsgt 8, den 26.08.2002.

Intervjuer
Seks (6) personer ble intervjuet (se nedenfor, kapittel 6).

Verifikasjoner
Det ble ikke foretatt befaring. Dokumenter som ble fremlagt / gjennomgått fremgår av kapittel 3 ovenfor.

Sluttmøte ble avholdt den 26.08.2002.

Område 1: Om BUPP, Drammen, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett (1) avvik, og det ble gjort funn som ga grunnlag for en (1) merknad.

Avvik

Det foreligger ikke noe system for å kontakte pasient / henvisende instans, når barnet / den unge har stått på venteliste i seks måneder.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 07.12.2000 nr 1233 om ventelisteregistrering, § 4, annet ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det opplyses at det fra tid til annen foretas periodevis opprydding / vedlikehold knyttet til ventelisten, men at dette ikke skjer systematisk / jevnlig.
• Det opplyses at det ikke systematisk tas kontakt med alle straks det er gått seks måneder fra barnet / den unge ble satt på venteliste.
• Gjennomgang av ventelistene viste at det den 26.08.2002:
  - Ved Småbarnseksjonen var registrert 46 på venteliste. 18 av disse hadde stått på listen mer enn 6 måneder, 2 hadde stått på listen mer enn 12 måneder.
  - Ved Storebarnseksjonen var registrert 99 på venteliste. 49 av disse hadde stått på listen mer enn 6 måneder, 10 hadde stått på listen mer enn 12 måneder.

Merknad

Familien / henvisende instans gis ved tilbakemelding kun melding om at det vil bli gitt hjelp, og at barnet / den unge er satt på venteliste. Det bør vurderes hvordan bedre forutsigbarhet / forutberegnelighet kan gis.

Merknaden er gitt på grunnlag av følgende observasjoner:

• I standardskriv med tilbakemelding gis det ingen angivelse av når hjelp kan forutsettes / forventes gitt. Dette gir liten forutsigbarhet
• Det opplyses riktig nok at ved spørsmål knyttet ventetiden kan BUPP kontaktes. Det vil imidlertid kunne variere hvem som tar kontakt, fra sak til sak.

Område 2: Om BUPP, Drammen, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer gis rett prioritering.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt to (2) merknader.

Merknad 1

Det bør vurderes om det bør utarbeides skriftlige kriterier for utøving av det kliniske skjønn når barn / unge, som settes på venteliste, skal prioriteres.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved prioritering av pasienter som settes på venteliste foretas dette på bakgrunn av et klinisk, faglig skjønn. I inntaksmøtet, og senere ved seksjonene, har det over tid vært stabilitet i personellgruppen. Det foreligger imidlertid ikke fastsatte kriterier til bruk ved vurderingen, bl.a til bruk for vikarer / ved utskiftning av personell.
• Inntaksmøtet foretar første prioritering. Senere vurdering / ny vurdering foretas i seksjonene, som heller ikke har skriftlige retningslinjer til bruk ved prioritering.
• Det kan, i gitte tilfeller, tenkes å kunne bli stilt spørsmål ved hvilke forhold som påvirker skjønnet, utover de faglige vurderinger av barnet / den unges behov.

Merknad 2

Det bør vurderes om det bør innføres rutiner / systemer for registrering av "krisesaker" som kan sikre oppfølging når beslutning om dette er tatt av inntakskoordinator.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Inntakskoordinator gir meldinger på e-post om at det foreligger en "krisesak" til Småbarnseksjonen / Kriseteamet ved Storebarnseksjonen, når avgjørelse er tatt, samt om hvor "saken" kan oppspores.
• Det foreligger imidlertid ikke lister over personer som er vurdert som "krisesak" av inntakskoordinator, dersom meldingene som nevnt ovenfor skulle svikte.
• "Krisesaker" inngår som hovedregel ikke i ventelisten.

Område 3: Status for arbeidet med individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer ved BUPP, Drammen.

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett (1) avvik. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for merknader. Det vises for øvrig til hva som fremgår ovenfor av kapittel 2.

Avvik

Det er ikke utarbeidet individuelle planer for de barn / unge som er til behandling ved BUPP, Drammen.

Dette er avvik fra lov av 02.07.99, nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1, jf lov av 02.07.99, nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.v § 2-5 og Sosial- og helsedepartementets forskrift av 06.08.2001, nr 676 om individuelle planer §§ 5 og 6 (plikt til å utarbeide individuelle planer)

jf lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter § 2-5 (pasienters rett til å få utarbeidet individuell plan). Disse plikt- og rettighetsbestemmelsene trådte ikraft 01.07.2001.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det opplyses at det ikke er utarbeidet noen individuelle planer ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Drammen.
• Plikten til å utarbeide planer er imidlertid kjent, men det er ikke gitt opplæring i hvordan slike planer kan utformes m.v.
• Det foreligger en mal for individuelle planer som BUPP har mottatt fra Sykehuset Buskerud HF, men denne er ikke gjort kjent og tatt i bruk. Det foreligger imidlertid en plan for å få malen implementert.
• Det er ennå ikke iverksatt samarbeid mellom tilhørende kommuner og BUPP, Drammen, for å eventuelt utarbeide en sammenlignbar mal.

Område 4: Om BUPP, Drammen, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik, men det ble gitt en (1) merknad.

Merknad

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre samhandlingen og veiledningen overfor kommunene, både i enkeltsaker og generelt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det gis veiledning til kommunene (og det opplyses at det brukes mye tid på dette) særlig i enkeltsaker, men også på generelt grunnlag. Veiledningen er imidlertid ikke satt i system, og den kan i begrenset grad dokumenteres, utover hva som fremgår av pasientjournalene knyttet til den enkelte sak.
• Veiledning som gis ved anmodning kan være tilfeldig, avhengig av hvem som er henvisende instans.
• Det er fra de ansatte uttrykt ønske om å gi ytterligere veiledning, både i enkeltsaker og på generelt grunnlag, for å øke kommunenes kompetanse, da man ser behov for dette.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen i Buskerud deltok:
seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisjonsleder),
fylkessykepleier Ole Bennie Johansen (revisor) og
ass.fylkeslege Rolf B Winther (revisor).

Observatør ved tilsynet var rådgiver Marit Eide, Fylkesmannen i Buskerud, Sosial- og familieavdelingen