INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte følgende områder:

• Status for arbeidet med internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten, herunder hvordan fengselshelsetjenesten er organisert.
• Hvordan kommunen som sådan og fengselshelsetjenesten spesielt sikrer at de innsatte i Drammen fengsel får tilgang til nødvendig helsehjelp.
• Om legemiddelhåndteringen i Drammen fengsel er i henhold til forsvarlighetskravet og forskrift om legemiddelforsyningen i kommunene.
• Hvordan de innsattes rett til vern mot spredning av pasientopplysninger sikres.

Drammen fengsel er lokalisert til Drammen Tinghus, hvor fengselet disponerer de øverste etasjene i bygningen. Fengselet har 40 celler, hvorav 23 celler i 6. etg og 17 celler i 7. etg. Tilsatte i fengselshelsetjenesten (lege, sykepleier og fysioterapeut) har egnede og tilfredsstillende utstyrte lokaler i 5. etg. Tjenesten har edb-basert pasientjournal. Ved systemrevisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for to (2) avvik og to (2) merknader. Avvikene var: 1) Kommunen har ikke utarbeidet et helhetlig internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten.

2) Kommunen kunne ikke fremlegge særskilte bemyndigelser som eventuelt er gitt til navngitte fengselsbetjenter som innebærer at de også er bemyndiget til å foreta overføring fra ukesdosett til døgndosett. Fylkeslegen hadde to (2) merknader: 1) Samhandlingen og samarbeidet med annenlinjetjenesten, psykiatrien, opplyses å ikke være i samsvar med det behov som anses for å foreligge. Det bør eventuelt vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for at annenlinjetjenesten kan bedre dette. 2) Kommunen bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes innen fengselshelsetjenesten, slik at helsepersonell og deres medhjelpere blir bevisst at medhjelpere (bl.a tolker og fengselsbetjenter) er pålagt de samme plikter som helsepersonell i henhold til helselovgivningen (bl.a taushetsplikt), samt at helsepersonellet er bevisst sine plikter når de benytter medhjelpere.

Dato: 03.07.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med deler av fengselshelsetjenesten i Drammen kommune i perioden 09.04.2001 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) – 15.06.2001 (tilsynsbesøk ble foretatt i Drammen kommune, Drammen fengsel). Utkast til rapport ble oversendt kommunen v/helsesjefen den 19.06. s.å. Endelig rapport fra tilsynet ble oversendt kommunen v/rådmannen den 03.07.2001. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og inngår som en del av det fellestilsyn som Statens helsetilsyn har besluttet at landets fylkesleger skal gjennomføre med fengselshelsetjenesten i minst to fengsler i de respektive fylker i første halvår 2001. Fylkeslegen i Buskerud skal i henhold til sin tilsynsplan for 2001 gjennomføre tilsynet ved samtlige fengselsanstalter i fylket (Drammen, Ringerike og Hassel fengsler).

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer, eventuelt også ved befaring og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Det ble ved revisjonen gjort funn som ga grunnlag for to avvik og to merknader. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som man ved tilsynet fant var i samsvar med myndighetskrav. Rapporten omtaler også i liten grad andre forhold som ble ansett tilfredsstillende eller positive. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor. Se også hva som fremgår av kapittel 5 vedrørende de reviderte områder.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensial.

Drammen fengsel har 40 celler, fordelt over to etasjer (23 og 17 celler). Fengselet er lokalisert til Drammen Tinghus. Samtlige celler har håndvask som etter det opplyste benyttes til personlig hygiene og oppvask. I hver etasje er det to celler som har eget toalett. Hver etasje med celler (6. og 7.etg) har i tillegg to toalett og to dusjer. Mellom kl 21.30 og 08.00 settes det toalettbøtter inn på de cellene som ikke har eget toalett. Disse tømmes om morgenen. De hygieniske forhold opplyses å være problematisk å utbedre, grunnet bygningsmessige forhold. Fengselet har i det vesentligste varetektsfanger, men det har også innsatte som sitter på dom.

Fengselshelsetjenesten i Drammen kommune er organisatorisk underlagt Virksomhet for helsetjenester. Medisinsk-faglig og administrativt ansvar er plassert og kjent. Dette gjelder også systemansvaret. Ved fengselshelsetjenesten er det tilsatt en lege, 12 timer pr uke (ved tilsynet var stillingen besatt av en vikar). Det er også tilsatt sykepleier i full stilling (ved tilsynet var stillingen fordelt mellom to sykepleiere, 50% stilling hver) og en fysioterapeut som hovedsaklig er tilstede på ettermiddagen, 6 timer pr uke. Lege er primært tilstede på dagtid, men også på ettermiddag / kveld. Sykepleierne er primært tilstede mellom kl 08.00 og 15.00, mandag til fredag, men enkelte ganger også på ettermiddag / kveld (bl.a avhengig av leges tilstedeværelse). Tannhelsetjenestebehovet søkes sikret gjennom kontakt som kommunen har etablert med Bragernes tannklinikk.

Det er etablert et system som sikrer at nyinnsatte blir gjort kjent med fengselshelsetjenestens eksistens, og hvordan man får kontakt med denne. Systemet sikrer også de innsatte tilbud om rask kontakt med fengselshelsetjenesten etter innsetting. Det er utarbeidet et skjema som fylles ut ved innsetting, og som legges til fengselshelsetjenesten. På bakgrunn av denne meldingen tar helsetjenesten kontakt med nyinnsatte.

At en innsatt tar kontakt med helsetjenesten vil være kjent for fengselets ansatte, men det er etablert et system som sikrer at det ikke vil bli gjort kjent hva den innsatte eventuelt tar kontakt for. Skjema hvor man melder fra om kontaktbehov kan fremsettes i lukket konvolutt, og det behøver heller ikke angis grunn når man søker kontakt med fengselshelsetjenesten. Skjema som angir meddelelse om kontaktbehov kan avgis til fengselets ansatte, eller puttes i "kontakt-postkasse" i avdelingen.

Fengselshelsetjenesten har et godt dokumentasjonssystem, herunder edb-basert pasientjournal, som bl.a sikrer nødvendig samhandling ulike profesjonsgrupper igjennom. Journalene er ikke tilgjengelig for uvedkommende.

Betjentene har lav terskel for å ta kontakt med helsetjenesten, herunder legevakten, der de (i samråd med innsatte) tror det er behov for helsetjenester. Legevaktstjenesten kontaktes og kommer ved behov. Det kom frem at det er lav terskel for å ta kontakt, da betjentene er bevisst sin manglende kompetanse til å foreta helsefaglig siling av henvendelser til legevakten.

17 av de 18 fengselsbetjentene opplyses å ha gjennomgått nødvendig opplæring i medikamenthåndtering. Undervisning ble gitt av lege og tilsynsfarmasøyt. Dokumentasjon for hvilken opplæring som var gitt ble fremlagt. Betjentene opplyses også å ha fått utstedt personlig bemyndigelse til å forestå medikamentutdeling. Ved tilsynsbesøket kunne imidlertid ikke kopi av disse bemyndigelser, herunder hva bemyndigelsene omfatter, fremlegges. Det ble imidlertid fremlag standardskriv for bemyndigelse. Kort tid etter at tilsynet var gjennomført (19.06 og 27.06.2001) ble imidlertid kopi av bemyndigelser fremlagt. Det som opprinnelig var ansett som et avvik er av denne grunn tatt med som en observasjon under avviket hva gjelder internkontroll.

Innsatte som bruker medikamenter får dette istandgjort i ukesdosetter av sykepleier. Hovedregelen er at ingen medikamenter oppbevares på cellene (med unntak av enkelte livsnødvendige medikamenter). Medikamenter utdeles av sykepleier på dagtid (kl 08.00 – 15.00), og av betjentene på morgen, ettermiddag, kveld og natt, samt i helger og høytider.

Det er ikke etablert et system som sikrer at andre enn den som foretar doseringen i ukesdosettene kontrollerer dette. Den som har foretatt fordelingen i ukesdosett fra låsbart medisinskap foretar imidlertid kontroll av hva vedkommende selv har foretatt. På natt / tidlig morgen blir den påfølgende døgndosen flyttet over fra ukesdosett til døgndosett av betjenter som har nattevakt. Det ble ved tilsynet ikke fremlagt dokumentasjon på at betjentene var særskilt bemyndiget til dette. Det ble heller ikke opplyst at det ble foretatt kontroll ved denne overflyttingen.

Ulike henvisningsskriv er lett tilgjengelig. Samhandlingen og samarbeidet med annenlinjetjenesten, og da særlig psykiatritjenesten, opplyses ikke å fungere tilfredsstillende ut fra det behov som etter en faglig vurdering anses for å foreligge.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, som ble oversendt Fylkeslegen den 14.05.2001 (mottatt 15.05.2001) var:

• Ulike opplysninger og dokumentasjon om internkontrollsystemet og organiseringen av fengselshelsetjenesten.
• Oversikt over ansatte i fengselshelsetjenesten.
• Årsrapporter for henholdsvis 1998, 1999 og 2000.
• Ulike opplysninger og dokumentasjon om legemiddelhåndteringen, herunder særskilt bok med retningslinjer for legemiddelhåndteringen ved fengselet.
• Opplysninger om hvordan den nødvendige helsehjelp dekkes.
• Opplysninger om hvilke betjenter som er bemyndiget til å dele ut legemidler.

Dokumenter som ble fremlagt den 15.06.2001 var:

• Utskrift av to pasientjournaler (den sist og den lengst innsatte).
• Fire medisin-kardex (de lengst innsatte).
• Det samlede internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten. To permer:
  1) "Farmasøyt og tannhelsetjenesten" (grønn ringperm) som inneholdt enkelte retningslinjer og generelle skriv, og 2) Perm om "Meldinger om hepatitt A, B, C og HIV/Aids".
• Faglig veileder for fengselshelsetjenesten (IK-2248), Veileder nr 3-87.
• "Retningslinjer for legemiddelhåndtering i Drammen Kretsfengsel".
• Avtaleboken for fengselshelsetjenesten.
• Eksempel på epikrise fra fysioterapeut.
• Dokumentasjon for "Istandgjort / Utlevering av faste medisiner".
• "Innføringsskriv for nyinnsatte", orientering om rutiner, arbeidsoppgaver for fengselshelsetjenesten.
• Skjema som fylles ut ved innsetting, og som legges til fengselshelsetjenesten av den som mottar nyinnsatte.
• Ulike henvisningsskriv.
• Organisasjonskart hvor bl.a fengselshelsetjenesten fremgår.
• Utkast til protokoll fra drøftinger mellom tillitsvalgte, virksomhetsleder og helsetjenesten.
• Utkast til Kvalitetshåndbok for Helseavdelingen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 09.04.2001. Frist for å oversende dokumentasjon som kunne belyse de reviderte områder var satt til 15.05.2001. Slik dokumentasjon ble oversendt Fylkeslegen ved ekspedisjon av 14.05.2001 fra Drammen kommune v/helsesjefen. Tidspunkt for tilsynsbesøk ble endret et par ganger av hensyn til Drammen kommune.

Formøte ble ikke avholdt ved denne revisjonen.

Åpningsmøte ble avholdt den 15.06.2001.

Intervjuer med seks (6) personer ble foretatt samme dag (15.06.2001).

Verifikasjoner: Det ble ved tilsynsbesøket fremlagt ytterligere dokumentasjon enn den som ble oversendt den 14.05.2001. Det ble også foretatt befaring i fengselshelsetjenestens lokaler, og ved vaktrommet til fengselsbetjentene, herunder bakrommet hvor medisintralle og medisin-kardex normalt oppbevares. Trallen er låsbar. Revisjonsteamet hadde ingen merknader til det som ble observert.

En celle ble også besiktiget. Denne var utstyrt med håndvask, men ikke separat toalett. Det opplyses at vask av bestikk m.v skjer ved å bruke håndvasken. Det ble opplyst at cellene normalt er avlåst fra kl 21.30 til kl 08.00. Toalettbesøk om natten besørges ved å benytte en toalettbøtte som deles ut og plasseres på cellene, og som tømmes på morgenen.

Det ble foretatt gjennomgang av dokumenter som ble fremlagt den 15.06.2001. Fylkeslegen i Buskerud hadde ingen kommentarer til de fremlagte dokumenter som var tilsendt og fremlagt, utover hva som fremgår nedenfor av kapitel 5.

Sluttmøte ble avholdt den 15.06.2001 hvor de funn som var gjort ble presentert. Se kapittel 5 nedenfor.

Utkast til rapport ble oversendt kommunen v/helsesjefen den 19.06.2001. Frist for eventuelle kommentarer til de faktiske forhold ble satt til 27.06.2001. Kommentarer ble mottatt den 28.06.2001 ved ekspedisjon av 27.06.2001 fra Drammen kommune v/helsesjefen. Det ble i brevet gitt kommentarer som medførte visse justeringer i hvordan merknaden knyttet til område 2 er formulert. Avvik som ble presentert på sluttmøtet vedrørende bemyndigelser (område 3) er som nevnt ovenfor i kapittel 2 tatt ut og kommentert som en observasjon i avviket vedrørende internkontrollsystem (område 1).

Endelig rapport fra tilsynet ble oversendt kommunen v/rådmannen for oppfølging av avvikene den 03.07.2001.

Område 1:

Vurdering av status for kommunens arbeid med internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten, herunder organiseringen av fengselshelsetjenestetilbudet.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for ett (1) avvik. Det ble ikke gitt merknader på dette området.

Kommunen har ikke utarbeidet et helhetlig internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, § 3, første ledd som stiller krav om internkontrollsystem for helsetjenesten.

• Det er kun utarbeidet et fåtall retningslinjer og arbeidsbeskrivelser. Disse er ikke datert, og det fremgår ikke hvem som har utarbeidet dem, eller om de er godkjent. Det angis ikke når de eventuelt skal revideres. Prosedyrer ble ikke fremlagt ved revisjonen. Det som ble fremlagt utgjør ikke et samlet, helhetlig internkontrollsystem.
• Lover og forskrifter som er sentrale for fengselshelsetjenesten viste seg å være tilgjengelig, men de var ikke kjent for fengselshelsetjenesten eller ansatte i fengselet med bemyndigelse m.v. Medikamenthåndteringsreglementet for Drammen fengsel (som bygger på legemiddelhåndteringsforskriften) var imidlertid kjent for alle.
• Det foreligger ikke et system som kan bidra til å sikre avvikshåndtering i fengselshelsetjenesten, men det er utarbeidet et skjema hvor avvik i forhold til legemiddelhåndtering blir registrert. Oppfølgingen av registreringene varierer. Det er ikke etablert et system som sikrer oppfølging av disse registreringene.
• Det foreligger ikke en plan for utarbeiding av et internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten som viser hva som gjenstår av arbeid, hvem som har ansvar for å se til at det blir gjort, samt tidsfrister.
• Kommunen kunne ved tilsynet ikke fremskaffe og fremlegge bemyndigelser som eventuelt er gitt til navngitte fengselsbetjenter som foretar medikamentutdeling. Bemyndigelser ble imidlertid senere overlevert fylkeslegens kontor den 19.06 og ved ekspedisjon av 27.06.2001 fra Drammen kommune v/helsesjefen.

Område 2:

Vurdering av hvordan de innsatte sikres nødvendige helsetjenester.På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag avvik. Det ble imidlertid gitt en (1) merknad.

Samhandlingen og samarbeidet med annenlinjetjenesten, psykiatrien, opplyses å ikke være i samsvar med det behov som anses for å foreligge. Det bør eventuelt vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for at annenlinjetjenesten kan bedre dette.

Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66, § 6-3, første ledd som omhandler krav til kommunen om at tjenester i henhold til bl.a § 1-3, første ledd, nr 1, bokstav e (fengselshelsetjenesten) skal utføres på faglig forsvarlig måte. Enhver som bor eller midlertidig oppholder seg i en kommune (herunder innsatte i fengsler) har rettskrav på å få dekket sitt nødvendige helsetjenestebehov på forsvarlig måte (§ 2-1, første ledd). Kommunen har rettslig plikt til å dekke behovet for primærhelsetjenester (§ 1-1). Rettskravet på nødvendige, forsvarlige tjenester følger også av pasientrettighetsloven § 2-1, første og annet ledd, uavhengig av om tjenestene skal gis på første- eller annenlinjetjenestenivå, se spesialisthelsetjenesteloven § 2-3 (krav til forsvarlighet).

• Det uttales at innsatte ikke får nødvendig kontakt med og behandling av psykiater/psykolog i annenlinjetjenesten. Problemet med samhandlingen med annenlinjetjenesten oppleves å dreie seg om både mangel på innspill/råd til primærhelsetjenesten, og mangel på konkret behandlingstilbud til innsatte som henvises for dette.

Område 3:

Vurdering av om Drammen kommune, fengselshelsetjenesten, har utarbeidet et system for tilfredsstillende legemiddelhåndtering.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for å hevde at kommunen og fengselshelsetjenesten ikke har iverksatt nødvendige tiltak hva gjelder legemiddelhåndteringen. På denne bakgrunn ble det gitt ett (1) avvik. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for merknader.

Kommunen kunne ikke fremlegge særskilte bemyndigelser som eventuelt er gitt til navngitte fengselsbetjenter som innebærer at de også er bemyndiget til å foreta overføring fra ukesdosett til døgndosett.

Lov om helsetjenesten i kommunene (khl) av 19.11.82, nr 66 § 6-3, første ledd om krav til faglig forsvarlig virksomhet, og Sosialdepartementets forskrift av 18.11.87, nr 1153 om legemiddelforsyningen mv i den kommunale heletjeneste, se særlig § 8, nr 2, nr 4, annet og tredje pkt, nr 5, nr 6 og nr 7, og lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 5, jf loven § 16.

• Legemidler tas ut av låsbart medisinskap og legges i ukesdosett av sykepleier. Sykepleier blir ikke kontrollert av annen person (se "Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Drammen kretsfengsel", pkt 7.1, jf forskriften § 8, nr 7, tredje ledd). Det er imidlertid etablert et system hvor vedkommende selv kontrollerer hva som er gjort før dosettene stilles klar for utlevering i låsbar medisintralle.
• På nattevakt / tidlig morgen legges legemidler som skal utdeles av betjenter den kommende dag over fra ukesdosetten til døgndosett av vakthavende fengselsbetjent.
• Det ble ikke opplyst at slik overføring fra ukesdosett til døgndosett blir kontrollert.
• Det ble ikke fremlagt dokumentasjon som viser at lege har gitt bemyndigelse til dette, i tillegg til bemyndigelse til å foreta selve medikamentutdelingen.

Område 4:

Vurdering av Drammen kommune og fengselshelsetjenestens sikring av de innsattes rett til vern mot spredning av pasientopplysninger.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik, men det ble gitt en merknad.

Kommunen bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes innen fengselshelsetjenesten, slik at helsepersonell og deres medhjelpere blir bevisst at medhjelpere (bl.a tolker og fengselsbetjenter) er pålagt de samme plikter som helsepersonell i henhold til helselovgivningen (bl.a taushetsplikt), samt at helsepersonellet er bevisst sine plikter når de benytter medhjelpere.

Lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter § 3-6 om rett til vern mot spredning av opplysninger, jf lov om helsetjenesten i kommunene (khl) av 19.11.82, nr 66 § 6-6 om taushetsplikt, samt lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell mv § 21 om taushetsplikt, jf § 25 om opplysninger til samarbeidende personell, jf § 5 om bruk av medhjelpere, samt § 16 om den virksomhetsansvarliges plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonell og deres medhjelpere kan overholde sine personlige lovpålagte plikter.

• edisin-kardex oppbevares i låsbar medisintralle. De som deler ut legemidler har tilgang til disse opplysningene.
• Fengselshelsetjenesten benytter tolker ved behov.
• Ansatte i fengselshelsetjenesten og i fengselet er bevisst sin taushetsplikt, det skilles imidlertid ikke mellom profesjonsbestemt og forvaltningsmessig taushetsplikt.
• Medhjelperes rolle og plikter i henhold til helsepersonelloven er ikke kjent og definert. Helsepersonells plikter når de anvender medhjelpere er heller ikke kjent og definert (jf helsepersonelloven § 5, se § 16).

Oversikt over hvilke personer i Drammen kommune som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen i Buskerud deltok:
- seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna
- ass. fylkeslege / revisor Rolf B Winther
- fylkessykepleier / revisor Ole Bennie Johansen