INNHOLD:

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 - Verifikasjoner og befaring


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

Det ble ikke gjort funn som ga holdepunkter for å hevde at det å spise, drikke og hjelp til personlig hygiene ikke dekkes i praksis. Andre grunnleggende behov dekkes imidlertid ikke på enkelte punkter i praksis. Det er kun utarbeidet et fåtall skriftlige prosedyrer som søker å dekke de grunnleggende behov, og det foreligger mangler ved enkeltvedtak som fattes. Det ble i tillegg gitt en (1) anmerkning vedrørende det videre arbeid med internkontrollsystemer.

Dato: 17 mars 2000

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl og fvl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang), samt
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet bl.a undersøkelse av:

• om virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• om aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• om virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Drammen kommune, distrikt 3, Strømsø sone, arbeidslag 4 ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell (herunder ansatte ved Strømsø sone, arbeidslag 4), befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I vedlegg 1 og 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

Strømsø sone har inngått et samarbeid med Høgskolen i Buskerud. Dette prosjektet har fokusert på kvalitetsforskriften og dekning av de grunnleggende behov. Prosjektet, samholdt med andre erfaringer, har bl.a gitt arbeidslag 4 en bevisst forståelse for og de har kommet langt i å utforme en felles plattform for hva som menes med grunnleggende behov og hva som må til for å dekke disse.

• Tilsynsloven, khl, fvl og kvalitetsforskriften.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

En mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen fremgår av vedlegg 1.

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Drammen kommune v/ rådmannen den 14.01.2000. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 11.02.2000.
• Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 10.02.2000 fra Drammen kommune v/ distriktsleder.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med brev den 14.02.2000. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 23.02.2000, og besto av:

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

I vedlegg 3 er det gitt en oversikt som viser hvilke verifikasjoner som ble gjort, utover å foreta intervjuer. Det ble bl.a foretatt befaring ved Strømsø sone, arbeidslag 4. Oversikten i vedlegg 3 viser bl.a hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Avvik 1

Drammen kommune, distrikt 3, Strømsø sone, arbeidslag 4 sin pleie- og omsorgstjeneste har ikke etablert skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, annet ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner, som samlet sett, medfører at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik:

• Det er kun utarbeidet et fåtall skriftlige rutiner/prosedyrer som skal søke å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får dekket sine grunnleggende behov. Kun tre prosedyrer ble fremlagt. Disse berøre tre av de 13 eksempler som § 3, annet ledd gir på hva som menes med grunnleggende behov.
• Det fremgår ikke klart om den dato som er oppgitt i prosedyrens "hode"/overskrift er dato for ferdigstillelse av forslag til prosedyre, eller om den refererer seg til den dato prosedyren er godkjent. De aktuelle prosedyrers "hode" angir heller ikke hvilke tidspunkt prosedyrene skal revideres.
• Det opplyses at de ansatte selv ser at det er behov for prosedyrer / rutiner som direkte vedrører de grunnleggende behov, bl.a ved kartlegging og nedtegning av forhold som har betydning for tilbudet til den enkelte bruker.

Avvik 2

Drammen kommune, distrikt 3, Strømsø sone, arbeidslag 4 sin pleie- og omsorgstjeneste dekker i praksis på enkelte punkter ikke brukernes grunnleggende behov.

Dette er avvik fra lov av 19.11.82, nr.66 om helsetjenesten i kommunene (khl) § 2-1, første ledd, (jf. Sosial og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene og khl § 6-3, tredje ledd).

Følgende observasjoner dannet grunnlaget for at Fylkeslegen, etter en samlet vurdering, fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• For flere brukere i institusjon er forholdene ikke lagt til rette for muligheten til et skjermet privatliv, (se kvalitetsforskriften § 3, annet ledd, åttende stjernepunkt). Strømsø sykehjem har 11 dobbeltrom. De dobbelrom som ble besiktiget hadde ikke en størrelse og fysisk utforming som ga praktisk mulighet for et visst skjermet privatliv, til tross for at beboere må dele rom. Også på avdeling for demente (avdeling E) var det to rom som blir benyttet so dobbeltrom. Størrelsen på det besiktigede rom var lite og hadde ikke en utforming som ga mulighet for ro og skjermet privatliv. Overfor denne brukergruppen kan dobbeltrom av en slik art heller ikke aksepteres ut fra krav til faglig forsvarlighet. Det vises til khl § 6-3, tredje ledd.
• Det opplyses at både brukere i og utenfor institusjon som har behov for bistand og/eller følge i liten eller i ingen grad gis mulighet for å delta på aktiviteter utenfor sin bopel selv om de ønsker dette, (se kvalitetsforskriften § 3, annet ledd, tiende stjernepunkt). De som det opplyses om deltar på aktiviteter utenfor institusjon har hittil kun hatt behov for følge til/fra. Behov for tilstedeværelse av personell mens aktiviteten pågår opplyses det at det ikke er mulighet for.
• Det opplyses at tidspunktet for når beboere i institusjon legger seg i en rekke tilfeller har sammenheng med at aktivitetstilbudet og kontakt med personalet ofte er svært begrenset på ettermiddag/kveld. Mangler på dette punkt medfører at brukere derfor ønsker å legge seg.

Avvik 3

Vedtak som fattes i pleie- og omsorgstjenesten, Drammen kommune, distrikt 3, Strømsø sone, arbeidslag 4 oppfyller ikke krav som stilles hva gjelder form og innhold.

Dette er avvik fra lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl) av 10.02.67 og lov om helsetjenesten i kommunene (khl) av 19.11.82, nr. 66. Det vises til henvisninger i avsnittene 3.1 til 3.3 nedenfor vedrørende de enkelte observasjoner.

Følgende observasjoner (på bakgrunn av 15 fremlagte stikkprøver) er lagt til grunn for avviket:

3.1 Vedtakene har ufullstendig hjemmelshenvisning og innholdet i de aktuelle bestemmelser som vedtaket er hjemlet i er ikke gjengitt (jf fvl § 25, første ledd).

• Det opplyses kun at vedtaket er fattet i medhold av khl § 2-1 og § 1-3.
• Bestemmelsen i § 2-1, første ledd, fastslår at de hjelpetrengende har rettskrav på helsehjelp når det foreligger et nødvendig behov for dette. Hva slags ytelser som skal kunne tilbys for å dekke det nødvendige behov, fremgår av khl § 1-3, annet ledd, nr. 1-6. I de konkret tilfeller kan en eller flere av alternativene i nr. 1-6 være aktuelle.

3.2 Vedtakene savner begrunnelse (jf fvl § 24, første ledd, første og annet pkt, se khl § 2-1, fjerde ledd).

• I saker om tildeling av pleie og omsorgstjenester bør vedtak alltid begrunnes, til tross for hva som fremgår av fvl § 24, annet ledd. Begrunnelsen skal gi informasjon til tjenestemottaker om hvorfor vilkårene for å motta tjenester anses oppfylt. Begrunnelsen står også sentralt ved senere evaluering og ved eventuell endring av tilstått tjenestetilbud. I saker hvor det tildeles korttidsopphold må det alltid kreves at det gis en kortfattet begrunnelse som viser at bakgrunnen for innleggelsen er et reelt korttidsopphold. En innleggelse som er motivert ut fra tredjemenns behov for avlastning, herunder hjemmetjenestens forbigående problemer av kapasitetsmessig eller annen årsak, skal gis som avlastningsopphold. Forskjellen mellom korttidsplass og avlastningsopphold har økonomiske konsekvenser for brukeren, da det ikke kan kreves egenbetaling for avlastningsplass. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil i de fleste tilfeller under enhver omstendighet rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis.

3.3 Vedtakene gir ikke tilfredsstillende informasjon om klageadgang (jf. khl § 2-4, første og annet).

• Stikkprøvene som ble fremlagt ga ingen opplysning og veiledning om at klager vedrørende retten til nødvendig helsehjelp (khl § 2-1, første ledd) kan behandles i to instanser (jf khl § 2-4, første og annet ledd). Fullstendig informasjon til den som eventuelt vil klage må vise at det foreligger mulighet for en to-instans klagesaksbehandling, (se fvl §§ 11 og 17). Dette må fremgå av vedtaket.

Anmerkning

Det er arbeidet mye med kvalitetsforskriften og den er kjent og tilgjengelig for de ansatte. Annet sentralt regelverk for pleie og omsorgstjenesten er også tilgjengelig for de ansatte, men det fremkom at dette øvrige regelverket i liten grad er kjent for dem.

Det gjenstår mye arbeid med å utarbeide prosedyrer/rutiner som er direkte relatert til tjenesteytingen.

Det er heller ikke etablert et system som kan bidra til at brukerne og pårørendes synspunkter innhentes, samles og anvendes systematisk med henblikk på kvalitetssikring og -bedring av pleie- og omsorgstjenesten (tilbakemeldinger om forhold som anses positivt og/eller negativt). Det vises bl.a. til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", s. 12 (IK-2482).

Drammen kommune, distrikt 3, Strømsø sone, arbeidslag 4 bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre de forhold som er nevnt ovenfor. Dette bl.a som et ledd i kvalitetssikrings-/ internkotrollsystemsarbeidet i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd og som et ledd i videre arbeid med implementering av kvalitetsforskriften (se avvik 1)

Dokumentunderlag

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosial og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
4. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl) av 10.02.67
5. Dokumentasjon som ble oversendt fra Drammen kommune til Fylkeslegen den 10.02.2000, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 23.02.2000:

Oversendt den 10.02.2000:

Drammen kommunes

• årsmelding 1999 for distrikt 3
• målsetting – hierarki for distrikt 3.
• årsplan for 1999 med målsetting
• eget måldokument for 1999
• årsplan for år 2000
• eget måldokument for år 2000
• organisasjonskart for distrikt 3
• organisasjonskart for Gulskogen sone
• organisasjonskart for Strømsø sone
• organisasjonskart for Åskollen sone
• beslutningsmyndighet dokument
• saksbehandlerperm
• stillingsbeskrivelser
• stillingsoversikt pr. 31.01.2000 for distrikt 3
• plandokument: omsorgstjenestene i en ny tid – målsettinger, strategi og tiltaksplan for 1997 – 2005
• plandokument: omsorgstjenestene i en ny tid – dokumentasjon
• organisering av kvalitetsutviklingsarbeidet i pleie og omsorgstjenesten
• plan for kompetanseutvikling i pleie og omsorgsavdelingen
• introduksjonsperm for nyansatte
• informasjonsbrosjyrer om pleie og omsorgstjenesten
• "etikk" – brosjyrer benyttet i distrikt 3. Fra holdning til handling i distrikt 3 og pasienten først

Fremlagt den 23.02.2000:

• Eksisterende prosedyrepermer for Strømsø sone arbeidslag 4
• Mal for pleieplan i og utenfor institusjon
• Mal for administrering av medikamenter
• Eksempler (stikkprøver) på individuelle planer, og sykepleiedokumentasjon (kardex)
• Organisasjonskart arbeidslag 4, kvalitetssirkler
• Referat fra prosjektgruppe i kvalitetsutvikling med handlingsplan for kvalitetsforskriften
• Organisasjonskart distriktsmodell og arbeidslagsmodell
• Notat om lov om statlig tilsyn med helsetjenesten "Tilsynsloven"
• 15 stikkprøver på enkeltvedtak (korttidsopphold: 5, langtidsopphold: 5, hjemmesykepleie: 5).
• Pasientjournal for den pasient som ..... ved Strømsø sykehjem
• Pasientjournal for den pasient som .... ved Strømsø sykehjem

Deltakere på revisjonen

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og oppsummeringsmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG OPPSUMMERINGSMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED DRAMMEN KOMMUNE, DISTRIKT 3, STRØMSØ SONE, ARBEIDSLAG 4 DEN 23.02.2000

Nedenfor gis en kortfattet beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner utover de intervjuer som ble foretatt, hvordan og hvor disse verifikasjoner ble gjennomført, samt resultatene av disse, (dokumenter og befaring).