INNHOLD:

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 - Verifikasjoner og befaring


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl

Dato: 11. april 2000

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl og fvl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang)

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a undersøkelse av om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

Systemrevisjonen i Drammen kommune, Åssiden distrikt, sone 1, arbeidslag 3 ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell (herunder ansatte i Åssiden distrikt, sone 1, arbeidslag 3) befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I vedlegg 1 og 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte må anses positivt. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for anmerkninger.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

• tilsynsloven, khl, fvl og kvalitetsforskriften
• korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen
• virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

En mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen fremgår av vedlegg 1 og 3.

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysning om klageadgang) i henhold til khl og fvl

Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Drammen kommune v/rådmannen den 24.02.2000. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 14.03.2000.

Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon med bud den 15.03.2000 fra Drammen kommune, Åssiden distrikt.

Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med telefax og brev den 20.03.2000. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.

Tilsynsbesøk ble gjennomført den 28.03.2000 og besto av:

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

Avvik 1

Drammen kommune, pleie- og omsorgstjenesten, Åssiden distrikt, sone 1, arbeidslag 3 har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Følgende observasjoner dannet grunnlaget for at Fylkeslegen, etter en samlet vurdering, fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Kunnskapen om tilsynsloven § 3, første ledd varierer, og kunnskapen om hvilken plikt som påligger helsetjenesten i henhold til denne bestemmelsen mangler eller er mangelfull i alle ledd i organisasjonen.

• Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for å gjøre internkontrollplikten kjent. Det vises bl.a til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" (IK-2482), side 12, første bollepunkt.
• Kunnskap om annet, sentralt regelverk (enn tilsynsloven § 3, første ledd) mangler eller er mangelfull blant ansatte i organisasjonen.
• Det foreligger et begrenset antall skriftlige prosedyrer og/eller retningslinjer som vedrører tjenesteytingen i pleie- og omsorgstjenesten. De fleste prosedyrer som ble fremlagt var av organisatorisk/administrativ art.
• Det er ikke etablert et system som sikrer at gjeldende prosedyrer blir gjort kjent for de ansatte.
• Prosedyrer er ikke samlet og gjort tilgjengelig på en oversiktlig måte.
• Det er ikke etablert et system som systematisk bidrar til at brukerne og pårørendes synspunkter innhentes, samles og anvendes med henblikk på kvalitetssikring og -bedring av pleie- og omsorgstjenesten (tilbakemeldinger om forhold som anses positivt og/eller negativt). Tilbakemeldinger behandles enkeltvis i den konkrete sak, men samles ikke og anvendes i en helhetlig vurdering av tjenestetilbudet. Det vises bl.a til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", s. 12 (IK-2482).

Avvik 2

Drammen kommune, pleie- og omsorgstjenesten, Åssiden distrikt, sone 1, arbeidslag 3 har ikke etablert skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, annet ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner/prosedyrer som skal søke å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får dekket sine grunnleggende behov.
• Kunnskapen om kvalitetsforskriftens innhold mangler eller er mangelfull i alle ledd i organisasjonen.
• Det er ikke iverksatt systematiske tiltak som har hatt til formål å sikre en mest mulig samforent oppfatning av hva som menes med grunnleggende behov og hva som må til for å dekke disse i praksis.

Avvik 3

Drammen kommune, pleie- og omsorgstjenesten, Åssiden distrikt, sone 1, arbeidslag 3 dekker i praksis ikke brukernes behov for å kunne ha et skjermet privatliv. Muligheten for å ha et skjermet privatliv er ett av de grunnleggende behov.

Dette er avvik fra lov av 19.11.82, nr.66 om helsetjenesten i kommunene (khl) § 2-1, første ledd, (jf. Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene, § 3, annet ledd).

Følgende observasjoner dannet grunnlaget for at Fylkeslegen, etter en samlet vurdering, fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• For flere brukere i den institusjonsbaserte omsorg er forholdene ikke lagt til rette for muligheten til å ha et skjermet privatliv, (se kvalitetsforskriften § 3, annet ledd, åttende stjernepunkt). Sykehjemmet har totalt 22 dobbeltrom, i arbeidslag 3 er det tre dobbeltrom.
• De dobbelrom som ble besiktiget ved sykehjemmet hadde ikke en størrelse og fysisk utforming som gir praktisk mulighet for et visst skjermet privatliv, til tross for at beboere må dele rom.
• Fellesarealene i arbeidslag 3 (men også i enkelte andre avdelinger ved sykehjemmet) var små og trange. Disse fysiske forhold utgjør i seg selv et problem, og for beboere som må dele rom med andre gis det heller ingen mulighet for å kunne trekke seg tilbake i fellesarealer.
• Det ble opplyst (og kunne konstateres ved befaring) at det ved sykehjemmet er kontinuerlig overbelegg som vises ved at pasienter legges i korridorene, i andre fellesarealer og på bad. Pasienter på korridor og i fellesarealer vil ikke ha noen mulighet for et skjermet privatliv.

Avvik 4

Vedtak som fattes i pleie- og omsorgstjenesten, Drammen kommune, Åssiden distrikt, sone 1, arbeidslag 3 oppfyller ikke krav som stilles hva gjelder form og innhold.

Dette er avvik fra lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl) av 10.02.67 og lov om helsetjenesten i kommunene (khl) av 19.11.82, nr. 66. Det vises til henvisninger i avsnittene 3.1 til 3.2 nedenfor vedrørende de funn som ikke er i samsvar med gjeldende krav. Avsnitt 3.3 omhandler observasjoner som for de fleste stikkprøvers vedkommende var å anse som et forbedringspotensiale.

Følgende observasjoner (på bakgrunn av 20 fremlagte stikkprøver) danner grunnlag for avviket:

3.1 Vedtakene har ufullstendig hjemmelshenvisning og innholdet i de aktuelle bestemmelser som vedtakene er hjemlet i er ikke gjengitt eller sitert (jf fvl § 25, første ledd).

• Det opplyses kun at vedtaket er fattet i medhold av khl § 2-1 og § 1-3.

3.2 Vedtakene gir ikke fullstendig informasjon om klageadgang (jf. khl § 2-4, første og annet ledd).

• Stikkprøvene som ble fremlagt ga ingen opplysning og veiledning om at klager som omhandler retten til nødvendig helsehjelp (khl § 2-1, første ledd) kan behandles i to instanser (jf khl § 2-4, første og annet ledd). Fullstendig informasjon til den som eventuelt vil klage må vise at det foreligger mulighet for en to-instans klagesaksbehandling, (se fvl §§ 11 og 17). Dette må fremgå av vedtaket.

3.3 Vedtakene hadde en svært kortfattet begrunnelse hvor det bl.a ikke alltid fremgikk klart hvorvidt vilkårene for å motta tjenester kunne anses oppfylt (jf fvl § 24, første ledd, første og annet pkt, se khl § 2-1, fjerde ledd).

• I saker om tildeling av pleie- og omsorgstjenester bør vedtak alltid begrunnes, til tross for hva som fremgår av fvl § 24, annet ledd. Begrunnelsen skal gi informasjon til tjenestemottaker om hvorfor vilkårene for å motta tjenester anses oppfylt og hva helsetjenesten mener må til for å oppfylle det nødvendige behov. Begrunnelsen står også sentralt ved senere evaluering og ved eventuell endring av tilstått tjenestetilbud. I saker hvor det tildeles korttidsopphold må det alltid kreves at det gis en begrunnelse som viser at bakgrunnen for innleggelsen er et reelt korttidsopphold. En innleggelse som er motivert ut fra tredjemenns behov for avlastning, herunder hjemmetjenestens forbigående problemer av kapasitetsmessig eller annen årsak, skal gis som avlastningsopphold. Forskjellen mellom korttidsplass og avlastningsopphold har økonomiske konsekvenser for brukeren, da det ikke kan kreves egenbetaling for avlastningsplass. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil i de fleste tilfeller under enhver omstendighet rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for anmerkninger i forbindelse med revisjonen.

Dokumentunderlag

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
4. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl) av 10.02.67
5. Dokumentasjon som ble oversendt med bud fra Drammen kommune, Åssiden distrikt, til Fylkeslegen den 15.03.2000, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 28.03.2000:

Drammen kommune, Åssiden distrikt:

• årsmelding 1999
• ulike målsetninger for 1999 - 2000
• årsplaner
• organisasjonskart
• delegasjonsreglement
• stillings- og funksjonsbeskrivelser
• turnuslister
• prosedyreperm
• dokument om "Omsorgstjenester i ny tid"
• målsetninger, strategier og tiltaksplan for 1997 – 2005
• dokument om "Organiseringen av kvalitetsutviklingsarbeidet i pleie- og omsorgsavdelingen"
• kompetanseutviklingsplan
• introduksjonsmappe til nytilsatte
• informasjonsmateriell til brukere
• etiske retningslinjer for ansatte
• strategiplan for psykiatritjenester
• veilederperm for saksbehandling
• diverse prosedyrer/kvalitetssikring, IK-mat

· Se vedlegg 3, stikkprøver m.v

Deltakere på revisjonen

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og oppsummeringsmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG OPPSUMMERINGSMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED DRAMMEN KOMMUNE, ÅSSIDEN DISTRIKT, SONE 1, ARBEIDSLAG 3 DEN 28.03.2000

Verifikasjoner og befaring

Nedenfor gis en kortfattet beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner utover de intervjuer som ble foretatt, hvordan og hvor disse verifikasjoner ble gjennomført, samt resultatene av disse (dokumenter og befaring).