INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold:
Denne rapporten beskriver i første rekke de avvik og de merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Hovedkonklusjon:
Flesberg kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er i ferd med å sluttføre arbeidet med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem for tjenestetilbudet. Prosedyrer, retningslinjer m.v er utarbeidet. Det gjenstår i det vesentligste å få systemet implementert i virksomheten. Kommunen gir tilbud om institusjonsbaserte og hjemmebaserte tjenester for demente. Hjemmeboende demente har også mulighet for dagtilbud, men dette er ikke særskilt tilrettelagt for demente. Ved mistanke om mental svikt er det etablert et system som kan sikre medisinsk-faglig utredning og diagnostikk. Det er utarbeidet et system for saksutredning når det søkes om tjenester fra pleie- og omsorgstjenesten som kan bidra til at hjelpebehov, herunder behov for å få dekket de grunnlegende behov, blir kartlagt. Det gjenstår imidlertid arbeid med å etablere et system som kan sikre at formelle krav til vedtak om avslag, tildeling eller endring av tjenester blir overholdt. Pleie- og omsorgstjenesten har et bevisst forhold til at det ikke er adgang til tvangsbruk og rettighetsbegrensninger i pleie- og omsorgstjenesten. Det er som hovedregel kun påkrevde beskyttelsestiltak (av lite inngripende karakter) som kan bli iverksatt, etter at grundig vurdering er foretatt.

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for to (2) avvik: 1) Det er ikke gjort kjent hvem som er den journalansvarlige person ved Flesbergheimen, samt hvilke oppgaver som tilligger den journalansvarlige.

2) Journaler som befinner seg i avdelingene oppbevares ikke på forsvarlig måte.

Det ble i tillegg gitt to (2) merknader: 1) Det må vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å bidra til at internkontrollsystemet blir gjort kjent og fulgt opp i praksis. 2) Maler for underretning om vedtak m.v må gjennomgås og vurderes for å få samsvar med krav til begrunnelse av enkeltvedtak (krav om hjemmelshenvisning, faktagjengivelse og redegjørelse for skjønnsutøvning), samt krav til bl.a opplysninger om klageadgang /klageinstans.

Dato: 05.12.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved deler av Flesberg kommune sitt helsetjenestetilbud til demente i perioden 13.09.2002 (varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 13.11.2002 (tilsynsbesøk ble foretatt i Flesberg kommune, Flesbergheimen). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsyn i inneværende år, og er en videreføring av fellestilsynet som landets fylkesleger (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) gjennomførte med deler av helsetjenestetilbudet til demente i 2001. I Buskerud ble det gjennomført to tilsyn. På bakgrunn av de funn som fremgår av Helsetilsynets oppsummering fra fellestilsynet i 2001 (rapport fra mars 2002) har Fylkeslegen i Buskerud besluttet at tilsynet skal utvides til ytterligere 8 (åtte) kommuner i 2002.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Hvorvidt det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Flesberg kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde fått tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell, befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I kapittel 3 er det gitt en oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, og i kapittel 2 er det redegjort for hvilke observasjoner som ble gjort ved intervjuer, befaringen og ved gjennomgang av stikkprøver og annen dokumentasjon.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og merknader som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad, utover hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor, de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav, eller som på annen måte må anses som positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen av avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

Tjenestetilbudet til demente i Flesberg kommune gis i den hjemmebaserte og institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjeneste. Hjemmesykepleien på natt blir ivaretatt ved hjelp av en bakvaktsordning ved Flesbergheimen. Ved tilsynet ble det opplyst at det ikke var hjemmeboende med mistanke om mental svikt som mottok tjenester fra hjemmesykepleien. Det er mulighet for dagtilbud, tre dager i uken, ved Flesbergheimen. Dagtilbudet er imidlertid ikke særskilt tilrettelagt for demente.

Ved Flesbergheimen han man en egen enhet, Moenstua, for syv beboere med "spesielle behov". Enheten er opprettet for personer med behov for et tilrettelagt, oversiktlig miljø. Dette botilbudet er ikke bare beregnet på demente, og ved tilsynet ble heller ikke alle beboerne ved Moenstua ansett som demente. Moenstua er ikke holdt fysisk adskilt fra sykeavdelingen. Beboerne kan, dersom de ønsker det, bevege seg fritt, til og fra alle fellesarealer ved Flesbergheimen. Flesbergheimen har ikke låste dører til og fra avdelingene. Dører holdes heller ikke låst for å hindre utgang fra institusjonen.

Flesberg kommune, pleie og omsorgstjenesten, arrangerer møter for alle som er pårørende til beboere ved Flesbergheimen, to ganger pr år. Kommune har ikke opprettet noe særskilt tilbud til pårørende til demente, ut over at det foreligger tilbud til alle pårørende om løpende kontakt og oppfølging, dersom de pårørende har behov for kontakt med sykehjemmet (herunder primærkontakter der) eller de ansatte i hjemmetjenesten. Pårørendegruppen som er opprettet i pleie- og omsorgstjenesten i Kongsberg kommune opplyses imidlertid å være åpen også for de pårørende til demente i kommunene i Numedalsregionen, herunder Flesberg.

Det opplyses at de ansatte får tilbud om både interne og eksterne kurs, og at ønsker om kurs fra de ansatte imøtekommes. Særlig det siste året har det vært økt satsning på intern skolering, bl.a med henblikk på utflytting fra Flesbergheimen (som skal avvikles som botilbud til pleie- og omsorgstrengende) til nytt botilbud på Lampeland i 2003. Flere ansatte har fått særskilt skolering innen både geriatri og demensomsorg.

Pleie- og omsorgstjenesten i Flesberg kommune er i ferd med å sluttføre et omfattende arbeid med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem. Den del av systemet som er ferdigstilt er lett tilgjengelig og kjent for de ansatte, både i den institusjonsbaserte og hjemmebaserte tjeneste. Aktuelle myndighetskrav er som ledd i dette kjent for de ansatte, og de er lett tilgjengelig både i institusjon og for hjemmetjenesten. Det gjenstår imidlertid arbeid med å få implementert de prosedyrer m.v som er utarbeidet (gjøre dem kjent for alle, få en felles forståelse av prosedyrene, og få dem fulgt opp i praksis).

Som ledd i arbeidet med å utarbeide et internkontrollsystem er det bl.a utarbeidet ulike avviksregistreringsskjema, som bl.a skal fylles ut ved bruk av beskyttelsestiltak og bruk av tvang. Kunnskapen om skjemaene varierer imidlertid noe i virksomheten. Det synes også å være noe uklart hva som skal anses som et avvik, og som på denne bakgrunn skal rapporteres på de særskilt skjema. Det er heller ikke kjent i virksomheten hvordan avviksregistreringer skal følges opp, herunder hvordan registreringer skal oppbevares (f.eks i den enkelte journal, i tillegg til særskilt sted hvor avviksmeldninger samles). Det er også uklart hvor avviksmeldinger skal leveres, samt hvordan disse er tenkt fulgt opp som ledd i avvikshåndteringen.

Flesbergheimen har et oversiktlig og ordnet journalsystem. Journalsystemet består av en operativ journal og hovedjournal. De operative journaler er satt inn i ringpermer med oversiktlige innholdsfortegnelser, og oppbevares på avdelingenes vaktrom. De operative journalene oppbevares imidlertid ikke i låsbare skap, men er lett tilgjengelig, i praksis også for uvedkommende. Hovedjournalene oppbevares i låsbart skap på særskilt kontor.

Det er uklart hvem som er utpekt som journalansvarlig person ved Flesbergheimen, herunder hvilke oppgaver som tilligger den journalansvarlige.

Det foreligger et system som kan bidra til å sikre medisinsk utredning av personer ved mistanke om mental svikt, både i den hjemmebaserte og institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjeneste.

Ved mistanke om mental svikt hos hjemmeboende blir fastlegen kontaktet. Tilsynslegen kontaktes der mistanken omhandler beboere ved Flesbergheimen.

Blodprøver og annen klinisk utredning blir da foretatt for å utelukke andre årsaker til de symptomer som foreligger. Slike utredning følges i de fleste tilfeller opp med MMS-test (minimal-mental-status), eventuelt også i annenlinjetjenesten med CT m.v. Geriatrisk-team, Sykehuset Buskerud HF, blir også kontaktet når det foreligger behov for utredning / råd og veiledning.

Det opplyses imidlertid at enkelte pasienter, til tross for mistanke om demens, ikke er utredet. Disse opplyses å ha vært i pleie- og omsorgstjenesten over tid.

Både den hjemmebaserte og institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjeneste opplyser at fastlegen(e) / tilsynslegen er lett tilgjengelig og følger opp.

Det fremkom at det er noe uklart for de ansatte i hvilke tilfeller de pårørende til demente uten samtykkekompetanse skal kontaktes / involveres for å ivareta den dementes interesser og rettigheter (jf pasientrettighetsloven kapittel 3 og 4).

Det er utarbeidet et særskilt kartleggingsskjema til bruk ved vurdering av eventuelle behov for hjelp fra pleie- og omsorgstjenesten. Skjemaet tar bl.a utgangspunkt i kvalitetsforskriftens eksempler på hva som menes med grunnleggene behov, og kan bidra til at den som utreder hjelpebehov tar stilling til om det er behov for hjelp for å få ivaretatt de ulike grunnleggende behov.

Vedtak om tjenester til hjemmeboende og i institusjon fattes av et eget team. Maler for underretning om vedtak inneholder imidlertid betydelige mangler.

Begrepene tvang, rettighetsbegrensninger og maktbruk blir jevnlig diskutert. Det kan imidlertid stilles spørsmål ved om de ansatte har en samforent oppfatning om hva begrepene innebærer.

Det opplyses at det ikke benyttes tvang og maktbruk overfor demente, utover enkeltstående tilfeller av beskyttelsestiltak, samt begrenset, tidsavgrenset tvangsbruk, i helt akutte situasjoner. Befaringen ga ikke indikasjon om at tvangstiltak benyttes systematisk.

• Dokumentasjon som var oversendt fra Flesberg kommune som ledd i oppfølgingen av tilsyn i 1999 (tilsyn med deler av helsetjenestetilbudet til eldre), samt dokumentasjon som ble oversendt ved ekspedisjon av 14.10.2002.
• Dokumentasjon som fremlagt den 13.11.2002.
• Brev av henholdsvis 13.09 (varsel om tilsyn) og 28.10.2002 (brev med bl.a program for tilsyn) fra Fylkeslegen i Buskerud til Flesberg kommune.

4. Omfang

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenesten som gis til demente.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Flesberg kommune v/rådmannen den 13.09.2002. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 21.10.2002. Tidspunktet for tilsynsbesøk var fastsatt til 13.11.2002.

Dokumentasjon fra Flesberg kommune ble sendt ved ekspedisjon av 14.10.2002.

Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med brev den 28.10.2002. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.

Tilsynsbesøk ble gjennomført den 18.06.2002, og besto av: Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen. Intervjuer med seks personer. Befaring og andre verifikasjoner. I sluttmøtet ble det redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort.

I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

Område 1. Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to (2) avvik. Det ble også gitt en (1) merknad.

AVVIK 1: Journalansvarlig person

Det er ikke gjort kjent hvem som er den journalansvarlige person ved Flesbergheimen, samt hvilke oppgaver som tilligger den journalansvarlige.

Dette er avvik fra lov av 02.07.99, nr 63 om helsepersonell m.v

§ 39, annet ledd og Sosial- og helsedepartementets forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal § 6 (krav om at helseinstitusjoner, herunder sykehjem, skal utpeke en journalansvarlig person). Kravet retter seg mot helseinstitusjoner, men dette er ikke til hinder for at også hjemmebaserte tjenester utpeker en journalansvarlig. I virksomheter hvor flere yter helsetjenester til samme person, og derfor dokumenterer i samme journal, anbefales det at det utpekes en journalansvarlig, selv om virksomheten (f.eks hjemmesykepleien) utpeker en journalansvarlig.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det var usikkerhet omkring hvem som er journalansvarlig.
• Det ble gitt motstridende opplysninger om hvem man antok var journalansvarlig.
• Det var usikkerhet omkring hvilke oppgaver som en journalansvarlig har.

AVVIK 2: Oppbevaring av pasientjournaler

Journaler som befinner seg i avdelingene oppbevares ikke på forsvarlig måte.

Dette er avvik fra lov av 02.07.99, nr 63 om helsepersonell m.v

§ 21 (bestemmelsen om taushetsplikt) og Sosial- og helsedepartementets forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal § 14 (krav til oppbevaring og oppbevaringstid).

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Operative journaler for de enkelte pasienter er satt inn i egne ringpermer. Permene oppbevares imidlertid i en åpen tralle / kasse med hjul på gulvet på vaktrommet i sykeavdelingen.
• Tilsvarende journaler oppbevares i åpen hylle på et lite vaktrom på Moenstua.
• Kassen på vaktrommet i sykeavdelingen, og hyllen med journalpermer på Moenstua, er lett synlig fra gangen / fellesarealer.
• Vaktrommene er ikke alltid låst, og det er ikke alltid personale tilstede i disse rommene.
• Det er praktisk mulig for uvedkommende til å få tilgang til disse journalene.

MERKNAD: Internkontrollsystemet.

Det må vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å bidra til at internkontrollsystemet blir gjort kjent og fulgt opp i praksis.

Krav om internkontrollsystem fremgår av lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, første ledd.

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Arbeidet med å utarbeide internkontrollsystemet er i ferd med å bli sluttført, men det gjenstår noe arbeid på enkelte punkter (herunder arbeidet med å sikre at underretning om vedtak om tjenester samsvarer med myndighetskrav).
• Prosedyreperm som foreligger er kjent og lett tilgjengelig, men det gjenstår arbeid med å gjøre innholdet kjent, få en felles forståelse av hva det innebærer, og å få prosedyrer m.v fulgt opp i praksis.
• Det er utarbeidet flere registreringsskjema for avvik. Det varierer imidlertid hvor godt kjent disse skjemaene for avviksrapportering er, herunder hva som skal rapporteres på de ulike skjema.
• Det foreligger ingen klar, samforent oppfatning av hva som skal anses som avvik (og som derfor skal registreres / rapporteres).
• Hittil er det få avvik som er rapportert.
• Det er uklart hvordan avviksregistreringene skal opp, med henblikk på eventuelle korrigerende tiltak, samt tilbakemelding til den som har rapportert avviket.
• Det foreligger ikke en klar, samforent oppfatning av tvangsbegrepet og hva som er beskyttelsestiltak og rettighetsbegrensninger.
• Avviksregistreringsskjemaer for beskyttelsestiltak og tvangsbruk er kjent, men det er usikkerhet knyttet til hva som skal registreres på dem, og hvordan skjemaene skal håndteres videre, som ledd i avvikshåndteringen ved Flesbergheimen.

Område 2. Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader. Det vises til omtale ovenfor i kapittel 2.

Område 3. Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.

På dette området ble det gjort funn som etter en samlet vurdering medførte at det ble gitt en (1) merknad i stedet for avvik.

MERKNAD: Underretning om vedtak oppfyller ikke formelle krav.

Mal for underretning om vedtak må gjennomgås og vurderes for å få samsvar med krav til begrunnelse av enkeltvedtak (krav om hjemmelshenvisning, faktagjengivelse og redegjørelse for skjønnsutøvning), samt krav til bl.a opplysninger om klageadgang /klageinstans.

Krav om enkeltvedtak, og formkrav til disse, fremgår av lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 2-1, fjerde ledd og lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker kapittel 5, se her særlig § 25 (krav til begrunnelser) og § 27 (krav til underretning om vedtak).

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Ni (9) stikkprøver som ble fremlagt (underretning om vedtak fattet i perioden 1998 til januar 2002) hadde vesentlige formelle mangler: Ufullstendig hjemmelshenvisning, manglende eller mangelfull faktagjengivelse, samt at de manglet redegjørelse for det skjønn som var foretatt.
• Mangelfull / manglende gjengivelse av de faktiske forhold som ligger til grunn for tildeling av korttidsopphold gjør bl.a at det ikke er mulig å ta stilling til om et korttidsopphold i realiteten er et avlastningstiltak i henhold til sosialtjenesteloven § 4-2, bokstav b. Som kjent kan det ikke kreves egenandel for avlastningsopphold i sykehjem / boform for heldøgns omsorg (og pleie), slik det kan ved korttidsopphold.
• Stikkprøvene inneholdt også ufullstendige opplysninger om klageadgang (herunder tilbud om hjelp til å fremsette klage) og om hvem som var klageinstans.
• Stikkprøvene manglet opplysninger om innsynsrett.
• Det opplyses at pleie- og omsorgstjenesten er i ferd med å foreta opprettinger, bl.a på bakgrunn av tilbakemeldinger fra Fylkeslegen vedrørende stikkprøver som også tidligere er fremlagt, som ledd i oppfølgingen av avvik påvist tilsyn i 1999 ved tilsyn med deler av helsetjenestetilbudet til eldre.

Område 4. Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader. Det vises imidlertid til hva som fremgår av observasjonene vedrørende merknaden til internkontrollsystemet, omtalt ovenfor, under område 1.

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED FLESBERG KOMMUNE, PLEIE- OG OMSORGSTJENESTEN, DEN 13.11.2002

Fra Fylkeslegen i Buskerud deltok
seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna og
fylkessykepleier / revisor Ole Bennie Johansen.

Avdelingsdirektør Anne Cathrine Dahl, Fylkesmannen i Buskerud, Sosial- og familieavdelingen, deltok som observatør.