INNHOLD

Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

Hovedkonklusjon

Dato: 19.05.99

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved deler av Flesberg kommunes helsetjenester til eldre i perioden 26.03.99 (varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 29.04.99 (tilsynsbesøk ble foretatt i Flesberg kommune). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en videreføring av det tilsyn som ble startet i 1998, hvor landets fylkesleger, etter oppdrag fra Statens helsetilsyn, gjennomførte tilsyn med helsetjenestetilbudet til eldre i minst tre kommuner. Etter planen skal det gjennomføres tilsyn med helsetjenestetilbudet til eldre i alle kommune i Buskerud innen 31.12 år 2000.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang), samt
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet bl.a undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Flesberg kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell (herunder ansatte ved Flesbergheimen og i hjemmesykepleien), befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I vedlegg 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav, (krav som fremgår av lov og/eller forskrift), eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav, (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener at det foreligger et forbedringspotensial.

Flesberg kommunes pleie- og omsorgstilbud omfatter bl.a en døgnkontinuerlig hjemmesykepleie (der bistandsbehov mellom kl 22 og 08 blir dekket av personell ved Flesbergheimen), dagtilbud til hjemmeboende, samt institusjonstilbud. I den institusjonsbaserte omsorg ved Flesbergheimen har man pr dags dato to (2) dobbeltrom, av totalt 32 plasser.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Tilsynsloven, khl, fvl og kvalitetsforskriften.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

En mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen fremgår av vedlegg 1.

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Flesberg kommune v/ rådmannen den 26.03.99. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 16.04.99.
• Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 15.04.99 fra Flesberg kommune v/ helse- og sosialsjefen.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt den 19.04.99. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 29.04.99, og besto av:
  Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
  Intervjuer med 9 personer.
  Befaring og andre verifikasjoner, (se vedlegg 3).
  
  Sluttmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort, (se avsnitt 7 og 8 nedenfor), samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen.

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over deltakerne ved tilsynsbesøket.

6. Resultater fra verifikasjoner

I vedlegg 3 er det gitt en oversikt som viser hvilke verifikasjoner som ble gjort, utover å foreta intervjuer. Det ble bl.a foretatt befaring ved Flesbergheimen i arealer for rehabilitering / dagsenter, hjemmesykepleiens kontor /"base", beboerenes spisesal, legerom, ett enerom og ett dobbeltrom i sykehjemsavdelingen, samt fellesarealer og to enkeltrom i enhet for beboere med spesielle behov. Oversikten i vedlegg 3 gir også kommentarer til de observasjoner som ble gjort ved tilsynet.

7. Avvik

Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere fire (4) avvik.

Avvik 1

Flesberg kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke et internkontrollsystem for den utøvende tjenesteyting.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Kunnskapen om eksistensen av bestemmelsen i tilsynsloven § 3, første ledd, varierer, og er mindre kjent jo mer ned i systemet man kommer. Kunnskapen om hvilken plikt som er pålagt helsetjenesten i henhold til denne bestemmelsen er mangelfull i alle ledd.
• Den någjeldende bestemmelsen i tilsynsloven § 3, første ledd, trådte ikraft 01.01.94. Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyns dokument: "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", (IK-2482), har gitt et slags "amnesti" frem til 01.01 år 2000, samt angitt tidsplan for når ulike tiltak skal ha blitt etablert. "Nasjonal strategi.." var ikke kjent for pleie- og omsorgstjenesten.
• Skillet mellom internkontrollplikten som omhandler den brukerrettede tjenesteyting, og virksomhetens plikter i henhold til Kommunal- og arbeidsdepartementets internkontrollforskrift (hva gjelder helse- miljø og sikkerhet for de ansatte) er ikke klar.
• Kunnskapen om øvrig regelverk som er helt sentralt for den tjenesteytende pleie- og omsorgstjenesten varierer, og er mangelfull i alle ledd i systemet.
• Regelverket som direkte vedrører pleie- og omsorgstjenesten er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte.
• Det foreligger få skriftlige prosedyrer og / eller retningslinjer i pleie- og omsorgstjenesten som vedrører tjenesteytingen og andre brukerrettede tiltak.
• De prosedyrer / retningslinjer som foreligger vedrørende tjenesteytingen er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte.
• Det er ikke etablert et system som kan bidra til at brukerne og pårørendes synspunkter samles og anvendes systematisk i kvalitetssikringssammenheng (tilbakemeldinger om forhold som anses positivt og / eller negativt). Det vises bl.a til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", s. 12, (IK-2482).
• Det foreligger ingen plan for det videre arbeid med kvalitetssikring, kvalitetsutvikling og internkontroll som viser hva som gjenstår av arbeid. Det foreligger heller ingen tidsplan for hvordan pleie- og omsorgstjenesten innen 01.01 år 2000 skal ha etablert et effektivt og helhetlig kvalitetssystem, samt hvem som har ansvar for de ulike tiltak.

Avvik 2

Flesberg kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke etablert skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• De grunnleggende behov dekkes i praksis, og de ansatte har et uttalt og bevisst forhold til enkeltindividets behov og integritet. Imidlertid er det ikke etablert skriftlige rutiner / prosedyrer (slik forskriften krever) som har til formål å søke å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene også for fremtiden får sikret sine grunnleggende behov.
• Kunnskapen om kvalitetsforskriftens eksistens varierer, og kunnskapen om innholdet i forskriften er mangelfull i alle ledd i systemet.
• Det er ikke iverksatt tiltak som har hatt til formål å operasjonalisere forskriften, herunder søke å sikre en samforent oppfatning av hva som menes med grunnleggende behov, og hva som må til for å sikre at de grunnleggende behov vil bli dekket også i den fremtidige pleie- og omsorgstjeneste.
• Privatliv og personlig integritet er vanskelig å sikre i de tilfeller hvor pasienter må bo på dobbeltrom som ikke er utformet med henblikk på å sikre mulighet for privatliv og ro ved behov. Selv i tilfeller hvor beboere på dobbeltrom måtte være ektefeller / søsken, vil de i perioder kunne ha behov for å trekke seg tilbake / få være for seg selv.

Avvik 3

De vedtak som fattes i pleie- og omsorgstjenesten oppfyller ikke alle krav til form og innhold.

Dette er avvik fra lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 og lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66. Det vises til henvisninger i avsnitt 7.3.1 til 7.3.3 nedenfor vedrørende observasjoner.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

7.3.1 Vedtakene har ufullstendig hjemmelshenvisning, (jf fvl § 25, første pkt).

• Det opplyses at vedtaket er fattet i medhold av khl § 2-1. Bestemmelsen i § 2-1, første ledd, fastslår at de hjelpetrengende har rettskrav på nødvendig helsehjelp. Hva slags ytelser som skal tilbys for å dekke det nødvendige behovet fremgår av khl § 1-3, annet ledd, nr. 1 til 6. I vedtakene er det ikke angitt hva slags bestemmelser tjenestetilbudet / tiltaket er hjemlet i.

7.3.2 Vedtakene vedrørende hjemmesykepleie er, som øvrige vedtak, svært kortfattede, og i enkelte tilfeller gis det ikke tilfredsstillende opplysninger om hva slags tjenester som skal gis, og / eller tid, og / eller omfanget av disse, (se fvl §§ 22 og 28).

• Det gis liten konkretisering av hva slags tjenester som tilbys, når de skal gis, samt omfanget av tjenestene. Part i saken, eventuelt representant for denne, vil da kunne få problemer med både å få vurdert om det er grunnlag for å klage, og problemer med å fremsette en konkret klage.

7.3.3 Informasjon om klageadgang, (jf khl § 2-4, og fvl § 27, tredje ledd).

• Vedtakene har en kortfattet informasjon om at de kan påklages, men kan ikke anses tilstrekkelig utfyllende hva gjelder opplysninger om den klageadgang som foreligger i saker som omfattes av khl bestemmelser.
• Det er ikke alltid opplyst, eller det fremgår ikke på en tydelig måte, at klagebehandling i første instans skjer i kommunalt klageorgan, (jf khl § 2-4, første ledd).
• Det er ikke alltid opplyst, eller det fremgår ikke på en tydelig måte, at Fylkeslegen behandler klager i annen instans i henholdt til khl § 2-4, annet ledd.
• Det opplyses at det er frist for å fremsette klage på tre (3) uker, (se fvl § 29, første ledd). I saker etter khl er det imidlertid som utgangspunkt en frist på fire (4) uker for å fremsette klage, (jf khl § 2-4, tredje ledd, konf fvl § 29, annet ledd, annet pkt).

Avvik 4

Fremlagte journaler ved Flesbergheimen var ikke i samsvar med krav som stilles i henhold til journalforskriften.

Dette er avvik fra Sosialdepartementets forskrift av 17.03.89 om lege og helseinstitusjons journal for pasient, § 7, tredje ledd, nr 1, 3 og 6.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for avviket:

• Fremlagte journaler inneholdt ikke dokumentasjon som viste at det var foretatt undersøkelse av lege ved innleggelse.
• Det forelå sparsomt med journalnotater fra legeundersøkelser og annen oppfølging som er foretatt av lege.
• Det forelå ikke konkret dokumentasjon (eller standardskjema o.l) som viste hvilke årlige, rutinemessige kontrollundersøkelser (herunder prøvetaking m.v), som foretas av beboere som er innvilget langtidsopphold ved Flesbergheimen.

8. Anmerkninger

Fylkeslegen fant ved foreliggende revisjon grunnlag for en (1) anmerkning.

Anmerkning 1

Det er noe uklart hvilke kriterier tjenesten har, og som skal ligge til grunn ved vurdering av om tiltak skal tilbys de hjelpetrengende. De kriterier som eventuelt gjelder er heller ikke kjent for tjenesteyterne som jobber nær brukerene av pleie- og omsorgstjenestene.

Flesberg kommunes helsetjeneste bør vurdere om det er behov for en gjennomgang av hvilke kriterier som må foreligge for at ulike tiltak tilbys / iverksettes i forhold til den enkeltes behov.

De som er i daglig / jevnlig kontakt med brukerne av helsetjenestene bør kjenne de kriterier som tjenesten har satt opp. De vil da lettere kunne fange opp om det er behov for og grunnlag for ulike tiltak, og kan gi informasjon om dette. Pleie- og omsorgstjenesten bør vurdere hvilke tiltak som eventuelt kan iverksettes for å sikre / bidra til dette.

Vedlegg 1 - Dokumentunderlag

l. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosial og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
4. Dokumentasjon som ble oversendt fra Flesberg kommune til Fylkeslegen den 15.04.99, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 29.04.99:

Oversendt den 15.04.99:

• Organisasjonskart og forslag til nytt organisasjonskart
• Kommunal årsrapport for fra helse-- og sosialetaten
• Handlingsplan for eldreomsorgen
• Status og handlingsplan for arbeidsmiljøet ved Flesbergheimen
• Oversikt over ansatte
• Utkast til stillingsbeskrivelser for pleie- og omsorgsleder og driftsleder
• Mal for vedtak etter khl § 1-3, annet ledd, (jf § 2-1, fjerde ledd og første ledd)
• Skjemaer for pasientopplysninger og medisinsk drift
• Målsetning for skjermet enhet

Fremlagt den 29.04.99:

• Kapitteloverskrifter for fremtidig Internkontrollperm
• Stillingsbeskrivelse for helse- og sosialsjef og kommunelege I
• 15 vedtak om tildeling av korttids- og langtidsplass i institusjon, samt hjemmebaserte tjenester
• Stelleprosedyrer
• To pasientjournaler (langtidsopphold ved Flesbergheimen)

Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED FLESBERG KOMMUNE DEN 29.04.99

NAVN:	Åpningsmøtet	Intervju	Sluttmøtet
Fra Fylkeslegen:
juridisk rådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna
ass. fylkeslege / revisor Ingrid Hauge Lundby
ass. fylkeslege / observatør Rolf B Winther
Fra Flesberg kommune:
helse- og sosialsjef Unni Ormaasen	X	X	X
pleie- og omsorgsleder Inken Bakke	X	X	X
leder for hjemmetjenesten, Per Henning Aas	X	X	X
fysioterapeut, pleie- og omsorgstjenesten, Kirsten S Klev	X		X
ergoterapeut, pleie- og omsorgstjenesten, Marry Håvaldsrud	X		X
kjøkkensjef, Flesbergheimen, Bjørg Homelien	X		X
sykepleier , Flesbergheimen, Gro Kjersti Meen	X	X	X
hjelpepleier, Flesbergheimen, Unni Grete Ekre	X	X	X
hjelpepleier, Flesbergheimen, Lene Erlandsen	X	X	X
sykepleier, hjemmetjenesten, Elin Skalstad	X	X	X
sykepleier, Flesbergheimen, Anne Lise Dildock		X	X
hjelpepleier, hjemmetjenesten, Anne B Skalstad		X	X
rådmann, Jon G Pedersen			X

Vedlegg 3 - Verifikasjoner og befaring

Nedenfor gis en kortfattet beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner utover de intervjuer som ble foretatt, hvordan og hvor disse verifikasjoner ble gjennomført, samt resultatene av disse.

FLESBERG KOMMUNES PLEIE OG OMSORGSTJENESTE BLE DEN 29.04.99 ANMODET OM Å FREMLEGGE:	RESULTAT, og EVENTUELLE KOMMENTARER
Stillingsbeskrivelser for: a) avdelingsleder(ne) ved Flesbergheimen b) distriktsleder(ne) for de hjemmebaserte tjenester	1. Utkast ble fremlagt.
Skriftlig plan for det videre arbeid med internkontrollsystemer, (plan som viser hva som gjenstår av arbeid, når de ulike forhold skal være ferdigstilt, hvem som har ansvar m.v)	1. Ikke fremlagt
Mal for utarbeidelse av individuelle planer, (behandlings, pleie- og omsorgsplaner, eventuelt også "Tjenesteavtaler" ).	Standardiserte skjema til bruk ved utarbeiding av individuelle planer ble fremlagt.
Eksempel på individuelle planer: Den siste som er utarbeidet: a) i hjemmebasert omsorg, og den siste som er utarbeidet b) for langtidspasient ved Flesbergheimen.	1. Dette ble fremlagt
De fem (5) siste vedtak som er fattet vedrørende: a) Korttidsopphold ved Flesbergheimen. b) Langtidsopphold ved Flesbergheimen. c) Hjemmesykepleie	1. Dette ble fremlagt. 2. Det foreligger mal for oppsett av vedtak som fattes i medhold av khl . § 1-3, annet ledd, nr. 1 - 6, se her nr. 3 og 6, jf § 2-1, første ledd. Det kunne konstateres at vedtak som ble fremlagt ikke hadde fullstendig henvisning til hvilke bestemmelser vedtakene var hjemlet i. Alle vedtak var begrunnet, selv om dette i enkelte tilfeller var svært kortfattet. Det blir opplyst om klageadgang i vedtaket. Det er ikke konsekvent vist til at det er klageadgang til kommunalt klageorgan i henhold til § 2-4, første ledd, og at vedtak eventuelt deretter kan påklages til Fylkeslegen i henhold til § 2-4, annet ledd. Man merket seg også at alle vedtak opplyser at det er tre ukers klagefrist, mens khl § 2-4, tredje ledd setter en frist på fire uker.
	Vedtakene opplyser om at kommunen kan gi råd og veiledning ved klager.
For gjennomsyn (ikke kopi) de skriftlige prosedyrer som vedrører ivaretagelse av pasientenes grunnleggende behov.	1. Prosedyrer som direkte går på ivaretagelsen av grunnleggende behov kunne ikke fremlegges. Imidlertid ble det man hadde av andre prosedyrer for pleie- og omsorgstjenesten fremlagt. Disse var ikke samlet og satt i system. Prosedyrene befinner seg spredt på Flesbergheimen, og er fordelt på 5 permer. Det var ikke noe klart skille mellom prosedyrer som har til formål å ivareta helse- miljø og sikkerhet for de ansatte, og prosedyrer som vedrører pasientrettet virksomhet.
For gjennomsyn (ikke kopi) den samlede pasientjournal ,(legejournal, og pleiedokumentasjon, herunder kardex) til: a) den pasient som .....innlagt ved Flesbergheimen. b) den pasient som .....innlagt til langtidsopphold ved Flesbergheimen.	Fremlagt. Journalene var håndskrevet. Institusjonen har ikke tatt i bruk edb-basert pasientjournal. Det forelå løpende pleiedokumentasjon. Dokumentasjon av legeundersøkelser, herunder innkomstnotater var mangelfull, (jf journalforskriftens bestemmelser). Det fremgikk ikke hva slags årlige kontrollundersøkelser som er foretatt.
BEFARING:	OBSERVASJONER:
Den 29.04.99 foretok revisjonsteamet og observatøren befaring ved Flesbergheimen i arealer for rehabilitering / dagsenter, hjemmesykepleiens kontor /"base", beboerenes spisesal, legerom, ett enerom og ett dobbeltrom i sykehjemsavdelingen, samt fellesarealer og to enkeltrom i enhet for beboere med spesielle behov.	1. Lokaler for rehabilitering og dagsenter Her samles både pasienter som er innlagt ved Flesbergheimen, samt dagpasienter. Beboere på dobbeltrom og pårørende til disse blir bl.a henvist til disse lokaler dersom de har behov for og ønske om å være alene. Lokalene ga inntrykk av at det her foregår utstrakt aktivitet. Fysioterapeutens lokaler befant seg i tilknytning til disse lokalene, men uten annen skjerming enn en skillevegg, og dermed uten lydisolering mellom behandlingsrom og aktivitetslokaler.
	2. Kontoret til leder for hjemmetjenesten Dette kontoret benyttes som base for de ansatte i hjemmesykepleien. Noe regelverk og prosedyrer / retningslinjer befinner seg på dette kontor. Regelverket besto imidlertid kun av "Håndbok / Medlex, for hjemmesykepleien", som etter det opplyste også er utdelt til alle ansatte i hjemmebaserte tjenester, og som de har med seg i tjeneste. Denne håndboken har imidlertid først og fremst opplysninger om hvilket relevant regelverk som foreligger for denne deltjenesten. Det er i begrenset grad inntatt fullstendig lov / forskriftstekst i Håndboken. Utover dette befant det seg et særtrykk av khl på kontoret. Det ble imidlertid opplyst at også ansatte i hjemmetjenesten har adgang til, og benytter det såkalte "legerommet"
	hvor det etter det opplyste befant seg mer tilgjengelig regelverk / prosedyrer. Regelverket er ikke samlet og satt i system på en oversiktlig måte. Det var få retningslinjer / prosedyrer som omhandlet tjenestens virksomhet tilgjengelig på kontoret. De prosedyrer som forelå var ikke samlet på en systematisk og oversiktlig måte. Man merket seg at oppslagsverk (bl.a felleskatalogen og Legemiddelhåndbok) var foreldet (1993-utgaver m.v).
	3. Avdeling for pasienter med spesielle behov. Det ble opplyst at dette ikke var en enhet som tradisjonelt betegnes som "skjermet", og heller ikke kun bebodd av demente beboere. Beboerene har ulike spesielle behov, med bl.a særskilt behov for nærhet / oppfølging. Denne avdelingen har ikke noe tradisjonelt vaktrom, men et svært lite rom hvor det er mulighet for en person ad gangen til å foreta rapportskriving og annet nødvendig skrivearbeid. Ansatte oppholder seg sammen med beboerene i fellesarealer, eventuelt på beboerenes rom. Regelverk befant seg ikke på det nevnte kontor Imidlertid hadde man en perm med særskilte prosedyrer for denne avdelingen. Avdelingen har ikke dobbeltrom. Dører er ikke låst. Avdelingen har ikke dobbeltrom. Revisjonsteamet besiktiget to av enerommene, som var ca 10 - 12 m2 store. De hadde et personlig preg. Alle enerom har eget toalett med håndvask. Beboerene benytter et felles bad ved behov for bad/dusjing. Fellesarealene var små, men oversiktlige, lyse og trivelige, og hadde personlig preg.
	4. Legerommet: Opplyses å være tilgjengelig for alle ansatte (både institusjons og hjemmebaserte tjenester). Medisinskapet var låst. Det ble opplyst at prosedyrepermene (5 stk) befinner seg her til daglig. Det kunne ikke observeres annet regelverk enn et eksemplar av smittevernloven i disse lokalene.
	5. Sykehjemsavdelingen: Ett enerom (ca. 10 - 12 m2) og ett dobbeltrom, (ca 15 - 18m2) ble besiktiget. Rommene hadde et personlig preg.
	6. Vaktrommet sykehjemsavdelingen: Ingen prosedyrer og ikke noe regelverk kunne observeres.
	7. Spisesal: Spisesalen befinner seg i tilknytning til oppholdsrom på sykeavdelingen. Den var stor, lys og trivelig.