INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold: Denne rapporten beskriver i første rekke de merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Det ble ikke konstatert avvik. En nærmere beskrivelse av tjenestetilbudet fremgår av kapittel 2.

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Hovedkonklusjon: Flå kommune, pleie- og omsorgstjenesten, har nylig sluttført arbeidet med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem for tjenestetilbudet. Systemet er kjent og lett tilgjengelig. Kommunen legger til grunn at internkontrollsystemet jevnlig skal evalueres og videreutvikles. Det gis tilbud om institusjonsbaserte og hjemmebaserte tjenester for demente. Demente har også mulighet for å delta på dagtilbud ved Bygdeheimen, men dette tilbudet er ikke særskilt tilrettelagt for demente. Det er opprettet en ressursgruppe som skal ha til oppgave å utrede personer ved mistanke om mental svikt. Ressursgruppen har også til oppgave å tilrettelegge for et særskilt tilbud for demente ved et nytt omsorgssenter som er under oppføring i kommunen. Det er etablert et system som sikrer at det gis tilbud om medisinsk-faglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt. Ved søknad om pleie- og omsorgstjenester er det etablert et system for saksutredning, og det fattes vedtak om tjenester i samsvar med de krav som helselovgivningen og forvaltningsloven stiller til enkeltvedtak og underretning om vedtak. Ved tilsynet ble det ikke påvist bruk av tvang overfor demente som er innlagt i sykeavdelingen ved Bygdeheimen.

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gjort funn som ga grunnlag for to (2) merknader: Dette omhandlet avviksregistrering, samt forståelsen av hva som er tvang, maktbruk og begrensende tiltak.

Dato: 20.11.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved deler av Flå kommune sitt helsetjenestetilbud til demente i perioden 13.09.2002 (varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 05.11.2002 (tilsynsbesøk ble foretatt i Flå kommune, Bygdeheimen). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsyn i inneværende år, og er en videreføring av fellestilsynet som landets fylkesleger (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) gjennomførte med deler av helsetjenestetilbudet til demente i 2001. I Buskerud ble det ved fellestilsynet gjennomført to tilsyn. På bakgrunn av de funn som fremgår av Helsetilsynets oppsummering fra fellestilsynet i 2001 (rapport fra mars 2002) har Fylkeslegen i Buskerud besluttet at tilsynet skal utvides til ytterligere 8 (åtte) kommuner i 2002.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Hvorvidt det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Flå kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde fått tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell, befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I kapittel 3 er det gitt en oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen. Av kapittel 2 fremgår det bl.a hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen og ved gjennomgang av stikkprøver, samt på bakgrunn av intervjuene.

Rapporter fra systemrevisjoner omtaler i første rekke de avvik og merknader som eventuelt ble påvist ved revisjonen. Rapportene kommenterer i liten grad de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav, eller som på annen måte må anses positivt. Hva gjelder foreliggende revisjon viser vi imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor, vedrørende spesielle forhold. Ved tilsynet som ble gjennomført med tjenestetilbudet til demente i Flå kommune ble det ikke gjort observasjoner som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt to merknader.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen av avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

Tjenestetilbudet til demente i Flå kommune gis i den hjemmebaserte og institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjeneste. Hjemmetjenesten har nå en døgnbasert hjemmesykepleie, hvor eventuelle bistandsbehov om natten kan ivaretas av bakvakt som kan tilkalles på telefon eller ved å anvende varslingssystem (trygghetsalarm).

Ved Flå Bygdeheim (institusjon som består av sykehjem, aldershjem og en arbeidsstue) har det tidligere vært en egen enhet for demente i sykeavdelingen. I de delene av lokalene i sykeavdelingen hvor denne enheten tidligere befant seg, blir rommene fortsatt benyttet av demente. Denne delen av sykeavdelingen er imidlertid ikke lenger skilt av fra den øvrige sykeavdeling. Det opplyses at det ikke er behov for dette. De nevnte arealer består av fem rom, hvorav ett er et dobbeltrom, som ved tilsynet ble benyttet av én beboer. Beboerne i denne delen av sykeavdelingen har et eget, felles oppholds- /spiserom. Den øvrige sykeavdeling har også eget oppholds- /spiserom. Ved vaktrommet i sykeavdelingen oppbevares medikamenter i låsbart skap. På dette vaktrommet, samt på et tilgrensende rom som bl.a benyttes som base av hjemmesykepleien, oppbevares også pasientjournalene (operativ journal og hovedjournal) i egne, låsbare skap. Journalsystemet som er opprettet er oversiktlig og lett å finne frem i.

Hjemmeboende demente, i likhet med andre hjemmeboende som har behov for pleie- og omsorgstjenester, har tilbud om opphold ved Arbeidsstua på Bygdeheimen på dagtid. Arbeidsstua benyttes både av hjemmeboende og beboere ved Bygdeheimen. Hjemmeboende hentes med egen buss på onsdager. Dagtilbud kan også gis andre dager, men da må annen transport besørges. Arbeidsstua har ikke et særskilt tilrettelagt tilbud for demente, og anses av den grunn ofte lite egnet for demente.

Pleie- og omsorgstjenesten i Flå kommune har nylig gjennomført et omfattende arbeid med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem. Systemet er oversiktlig, lett tilgjengelig, og systemet er kjent for de ansatte, både i den institusjonsbaserte og hjemmebaserte pleie- og omsorgstjeneste. Som et element i internkontrollsystemet er det bl.a utarbeidet ulike avviksregistreringsskjema, ett for medikamenthåndtering og ett for andre typer avvik. Registreringsskjemaene er kjent. Det ble imidlertid kun fremlagt fire (4) avviksmeldinger for perioden 01.11.2001 til 31.10.2002. Disse var utarbeidet i mai 2002. Det synes å være noe uklart for de ansatte hva som skal anses som et avvik, og som på denne bakgrunn skal rapporteres på særskilt skjema.

Pårørende involveres når den demente ikke har samtykkekompetanse, og de får informasjon via primærkontakten til beboere i den institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjenesten. Løpende kontakt foregår også ved behov mellom pårørende og de hjemmebaserte tjenester. Det er imidlertid ikke opprettet tilbud om pårørendegrupper m.v, som kan gi generelle råd, informasjon og veiledning.

Pleie- og omsorgstjenesten i Flå kommune har utarbeidet en målsetning og et verdigrunnlag, som er felles for både hjemmebaserte og institusjonsbaserte tjenester. Det er også vedtatt at det skal utarbeides en opplæringsplan for pleie- og omsorgstjenesten, men dette synes ikke å være godt kjent i virksomheten. Noen kurstilbud har foreligget, for å styrke kompetansen knyttet til dementes situasjon, men denne type opplæringstiltak har vært begrenset det siste året.

Det er opprettet en ressursgruppe som skal ha til oppgave å foreta utredninger ved mistanke om mental svikt. Gruppen har også til oppgave å tilrettelegge et tilbud til demente og deres pårørende når et nytt botilbud for demente skal etableres ved et nytt omsorgssenter som er under oppføring i Flå kommune. Bygdeheimen er planlagt nedlagt når omsorgssenteret tas i bruk. Ressursgruppen forventes å komme i gang med arbeidet ved årsskiftet.

Både den hjemmebaserte og institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjenesten opplyser at kommunelegen / tilsynslegen er lett tilgjengelig og følger opp ved behov. Tilsynslegen har satt av fast dag ved Bygdeheimen. Denne legen er også kommunelege I / fastlege for de fleste innbyggerene i kommunen, og har også satt av en fast møtedag i uka med hjemmesykepleien, hvor enkeltsaker og generelle spørsmål tas opp.

Ved mistanke om mental svikt kontaktes alltid lege (fastlege/tilsynslege). Hjelpepleier, eventuelt assisterende avdelingsleder, foretar MMS-test (minimal mental status), dersom pasienten samtykker til dette. Resultatet av MMS-test følges opp av lege, i samarbeid med annet personell. På bakgrunn av de funn som blir gjort ved gjennomføring av testen blir det eventuelt vurdert om nærmere utredning skal foretas ved bl.a nevrologisk avdeling, Sykehuset i Buskerud, HF. Dersom annenlinjetjenesten ikke trekkes inn for vurdering, blir det vurdert om nærmere utredning skal foretas i kommunen av fastlegen / tilsynslegen. Somatiske undersøkelser, herunder blodprøver, blir i den forbindelse utført.

Journalsystemet ved Bygdeheimen og i hjemmesykepleien er oversiktlig og lett tilgjengelig. Pasientjournalene oppbevares i henhold til krav i pasientjournalforskriften. Ved gjennomgang av journaler som ble fremlagt som stikkprøver fant man ved tilsynet at journalene var utfyllende, ordnet og oversiktlige. Dokumentasjon for den medisinsk-faglige utredning og diagnostikk som var foretatt var bl.a inntatt i journalene.

Pleie- og omsorgstjenesten har utarbeidet kartleggingsskjema til bruk ved vurdering av eventuelle behov for hjelp fra pleie- og omsorgstjenesten. Vedtak om tjenester fattes av et tverrfaglig tiltaksteam. De stikkprøver på vedtak, og underretning om vedtak, som ble gjennomgått ved tilsynet, var i samsvar med aktuelle myndighetskrav.

Det opplyses at begrepene tvang, rettighetsbegrensninger og maktbruk blir jevnlig diskutert. Ved tilsynet ble det imidlertid stilt spørsmål ved om de ansatte har en samforent oppfatning av hva begrepene innebærer. Det ble opplyst at det ikke benyttes tvang og maktbruk overfor demente ved Bygdeheimen, og ved tilsynet ble det heller ikke gjort observasjoner som ga indikasjon om dette.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Dokumenter som ble oversendt fra Flå kommune til Fylkeslegen ved ekspedisjon av 23.10.2002.
• Dokumenter som ble fremlagt av Flå kommune ved tilsynsbesøk den 05.11.2002.
• Fylkeslegens brev av henholdsvis 13.09 og 28.10.2002 til Flå kommune vedrørende tilsynet.

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenesten som gis til demente.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Flå kommune v/rådmannen den 13.09.2002. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 21.10.2002.Tidspunktet for tilsynsbesøk var fastsatt til 05.11.2002.
• Dokumentasjon fra Flå kommune ble oversendt Fylkeslegen ved ekspedisjon av 23.10.2002.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt ved brev fra Fylkeslegen den 28.10.2002. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 05.11.2002, hvor det bl.a ble foretatt intervjuer med 6 personer. Det ble også foretatt befaring ved Bygdeheimen, sykeavdelingen, og det ble foretatt gjennomgang av dokumenter som ble fremlagt på anmodning.

I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

Område 1. Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en (1) merknad:

MERKNAD 1: Internkontrollsystemet.

Flå kommune, pleie- og omsorgstjenesten, bør vurdere om det kan iverksettes tiltak som kan medføre økt bevissthet om hva som eventuelt skal anses som og rapporteres som avvik, samt hvordan man kan etablere en kultur for slik rapportering.

Aviksregistrering, avvikshåndtering og eventuelle korrigerende tiltak inngår som viktige elementer i et internkontrollsystem.

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Registreringsskjemaene som er utarbeidet er kjent, ett for avvik ved legemiddelhåndtering og ett for øvrige avvikshendelser. Det synes imidlertid å være noe uklart for de ansatte hva som skal anses som et avvik, og som på denne bakgrunn skal rapporteres på særskilt skjema.

• Det ble kun fremlagt fire (4) avviksmeldinger for perioden 01.11.2001 til 31.10.2002. Disse var utarbeidet i mai 2002.

Område 2. Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

Område 3. Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

Område 4. Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Ved revisjonen ble det ikke gjort funn på dette området som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en (1) merknad:

MERKNAD 2: Rettighetsbegrensninger, tvang og maktbruk.

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å få en mest mulig samforent oppfatning av hva som menes med begrepene tvang, maktbruk og begrensende tiltak. Hvordan registrering og rapportering av slike hendelser skal skje bør også vurderes.

Det er ikke hjemmel for bruk av tvang, makt og begrensende tiltak i den kommunale pleie- og omsorgstjeneste. Tvang, maktbruk og begrensende tiltak krever uttrykkelig hjemmel i lov.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det kan stilles spørsmål ved om det foreligger en samforent oppfatning blant de ansatte om hva tvangsbegrepet innebærer, herunder hva som er maktbruk, beskyttelsestiltak og rettighetsbegrensninger.
• Det foretas ikke rapportering (avviksregistrering) av tvangsbruk / "beskyttelsestiltak".

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED FLÅ KOMMUNE, PLEIE- OG OMSORGSTJENESTEN, DEN 05.11.2002

Fra Fylkeslegen i Buskerud deltok:
seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisjonsleder)
fylkessykepleier Ole Bennie Johansen (revisor).
Rådgiver Anne Solberg, Statens helsetilsyn, deltok som observatør.