INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang), samt
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet bl.a undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Flå kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell (herunder ansatte ved Flå bygdeheim og i hjemmesykepleien), befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I vedlegg 1 og 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensial.

• Tilsynsloven, khl, fvl og kvalitetsforskriften.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

En mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen fremgår av vedlegg 1.

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Flå kommune v/ rådmannen den 27.04.99. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 26.05.99.
• Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 25.05.99 fra Flå kommune v/ helse- og sosialsjefen.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med brev og telefax den 31.05.99. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 08.06.99, og besto av:
  Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
  Intervjuer med 8 personer.
  Befaring og andre verifikasjoner (se vedlegg 1 og 3).
  Sluttmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort (se avsnitt 7 og 8 nedenfor) samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen.

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

Avvik 1

Flå kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at Fylkeslegen, etter en samlet vurdering, fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Det foreligger en Handlingsplan for eldreomsorgen som er utarbeidet av et eksternt konsulentfirma. Planen ble fremlagt i mai 1999, og det er ikke startet opp arbeid med å gjennomføre den. Utover Handlingsplanen foreligger det ingen detaljert, skriftlig plan for det videre arbeid med kvalitetssikring og internkontroll. Det foreligger ikke oversikt over hva som gjenstår av arbeid, tidsplan for hvordan pleie- og omsorgstjenesten innen 01.01 år 2000 skal ha etablert et effektivt og helhetlig kvalitetssystem, og hvem som har ansvar for de ulike tiltak.
• Kunnskapen om tilsynsloven § 3, første ledd, varierer, og kunnskapen om hvilken plikt som påligger helsetjenesten i henhold til denne bestemmelsen er mangelfull i alle ledd i organisasjonen.
• Det foreligger ikke noen klar forståelse av skillet mellom den internkontroll som omfatter den brukerrettede tjenesteyting (tilsynsloven § 3), og den internkontroll som vedrører helse-miljø og sikkerhet for de ansatte.
• Kunnskapen om øvrig regelverk som er helt sentralt for pleie- og omsorgstjenesten varierer og er mangelfull i alle ledd i organisasjonen.
• Regelverket som direkte vedrører pleie- og omsorgstjenesten er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte.
• Det foreligger kun et begrenset antall skriftlige prosedyrer og / eller retningslinjer som vedrører tjenesteytingen i pleie- og omsorgstjenesten.
• De prosedyrer / retningslinjer som foreligger er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte på en oversiktlig måte.
• Det er ikke etablert et system som kan bidra til at brukerne og pårørendes synspunkter samles og anvendes systematisk med henblikk på kvalitetssikring og -bedring av pleie- og omsorgstjenesten (tilbakemeldinger om forhold som anses positivt og / eller negativt). Det vises bl.a til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", s. 12 (IK-2482).

Avvik 2

De grunnleggende behov hos pleie- og omsorgstrengende blir i en rekke tilfeller ikke dekket.

Dette er avvik fra lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66, § 2-1, første ledd, (jf Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3).

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Det rapporteres at det i perioder forekommer flere tilfeller hvor grunnleggende behov ikke blir dekket. Forhold det rapporteres om er at:

• det gis ikke individuelt tilpasset tilstrekkelig tid og ro rundt måltider
• det forekommer (for brukeren) uønskede, unødige sengeopphold, ved at brukerne ikke får stå opp når de ønsker, og / eller at de må legge seg tidligere enn de ønsker
• inkontinente kan bli liggende flere timer fra det oppstår behov for skift, til dette blir foretatt
• brukerne gis sjelden mulighet for å komme utendørs, og gis ikke mulighet for å delta på aktiviteter utenfor institusjon / sitt hjem dersom de ikke har pårørende eller andre som kan bistå
• Det gis ikke gis mulighet for karbad til brukere som ønsker og har behov for dette.

Avvik 3

Flå kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke etablert skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke etablert skriftlige rutiner / prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får sikret sine grunnleggende behov.
• Kjennskap til kvalitetsforskriften varierer, og kunnskapen om innholdet i forskriften mangler eller er mangelfull i alle ledd i systemet.
• Det er ikke iverksatt tiltak som har hatt til formål å operasjonalisere forskriften, herunder søke å sikre en samforent oppfatning av hva som menes med grunnleggende behov, og hva som må til for å dekke disse.
• Det foreligger ikke enkeltstående prosedyrer / retningslinjer som direkte vedrører dekning av grunnleggende behov.

Avvik 4

Det fattes ikke vedtak om hjemmesykepleie.

Dette er avvik fra lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66, § 2-1, fjerde ledd, jf § 1-3, annet ledd, nr 3, jf § 2-1, første ledd.

Avviket bygger på følgene observasjoner:

• Det ble ikke fremlagt enkeltvedtak for tildeling av eller avslag på søknad om hjemmesykepleie.
• Det ble opplyst at det ikke blir fattet vedtak om hjemmesykepleie.

Avvik 5

De vedtak som fattes i pleie- og omsorgstjenesten om langtidsopphold og korttidsopphold i institusjon er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Dette er avvik fra lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 og lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66. Det vises til henvisninger i avsnitt 5.1 til 5.3 nedenfor vedrørende de enkelte observasjoner.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

5.1 Vedtakene har ufullstendig hjemmelshenvisning (jf fvl § 25, første pkt).

Det opplyses kun at vedtaket er fattet i medhold av kommunehelsetjenesteloven.
Bestemmelsen i § 2-1, første ledd, fastslår at de hjelpetrengende har rettskrav på nødvendig helsehjelp. Hva slags ytelser som skal kunne tilbys for å dekke det nødvendige behovet fremgår av khl § 1-3, annet ledd, nr. 1 til 6. I vedtakene er det ikke angitt hva slags bestemmelser tjenestetilbudet / tiltaket er hjemlet i. § 2-1, fjerde ledd, stiller krav om enkeltvedtak når tjenesten som tilbys er sykehjemsplass, boform for heldøgns omsorg og pleie, samt hjemmesykepleie.

5.2 Vedtakene savner begrunnelse (jf fvl § 24, første ledd, første og annet pkt).

Det er ikke inntatt noen kortfattet begrunnelse for vedtakene.
I enkelte tilfeller vil dette kunne anses overflødig når tjenester som innvilges fullt ut er i samsvar med det det er søkt om (jf fvl § 24, annet ledd). I saker hvor det tildeles korttidsopphold må det imidlertid kreves at det gis en kortfattet begrunnelse som viser at bakgrunnen for innleggelsen er et reelt korttidsopphold. En innleggelse som er motivert ut fra tredjemenns behov for avlastning, eventuelt hjemmetjenestens forbigående problemer av kapasitetsmessig eller annen årsak, skal gis som avlastningsopphold. Forskjellen mellom korttidsplass og avlastningsopphold har økonomiske konsekvenser, da det ikke kan kreves egenbetaling for avlastningsplass. En kortfattet begrunnelse vil i de fleste tilfeller under enhver omstendighet rette fokus mot og klargjøre hva som er behovet for, og målsetningen med det tilbud som gis.

5.3 Vedtakene har ikke tilfredsstillende informasjon om klageadgang (jf. khl § 2-4, og fvl § 27, tredje ledd).

Avvik 6

Flå pleie- og omsorgstjeneste har ikke en døgnkontinuerlig sykepleietjeneste.

Dette er avvik fra lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66, § 1-1, første ledd, jf § 1-3, annet ledd, nr 3 og 5, og Sosialdepartementets forskrift av 23.11.83 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunene. Nødvendig helsetjeneste (§1-1) skal være faglig forsvarlig (jf khl § 6-3).

Følgende observasjon danner grunnlag for avviket:

• Den institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjeneste og hjemmesykepleien har ikke til enhver tid tilgjengelig sykepleiefaglig kompetanse fra offentlig godkjent sykepleier.

Avvik 7

Fremlagte journaler ved Flå bygdeheim var ikke i samsvar med krav som stilles til helseinstitusjoners pasientjournal.

Dette er avvik fra Sosialdepartementets forskrift av 17.03.89 om lege og helseinstitusjons journal for pasient, § 7, tredje ledd, nr 1, 3 og 6.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for avviket:

• Dokumentasjon i fremlagte journaler om undersøkelse av lege ved innleggelse var enten mangelfull eller manglet.
• Det forelå sparsomt med journalnotater fra legeundersøkelser / annen oppfølging som er foretatt av lege.
• Det forelå ikke dokumentasjon (eller standardskjema o.l) som viste at det var foretatt årlige, rutinemessige kontrollundersøkelser (herunder prøvetaking m.v) av beboere som er innvilget langtidsopphold ved Flå bygdeheim.

Anmerkning 1

Ansattes kunnskap om gjeldende regelverk og de krav som stilles er mangelfull. Det ble rapportert at de opplevde dette som utilfredsstillende.

Kommunen er ansvarlig for at myndighetskrav knyttet til pleie- og omsorgstjenesten overholdes. Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å få skolert ledere og øvrige ansatte slik at tiltak kan iverksettes for å overholde de krav som stilles. Skoleringstiltak kan også bidra til å sikre tilfredsstillende informasjon til brukerne av tjenestene.

Anmerkning 2

Det fremgår at det er uklart hvilke kriterier som må foreligge for at befolkningen skal kunne få tildelt tjenester fra pleie- og omsorgstjenesten. Dette medfører usikkerhet blant de ansatte, og vanskeliggjør muligheten for de som har direkte kontakt med brukerne til å informere om hvilken bistand som kan gis.

Kommunens pleie- og omsorgstjeneste bør vurdere å iverksette tiltak som kan bedre dette.

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosial og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
4. Dokumentasjon som ble oversendt fra Flå kommune til Fylkeslegen den 25.05.99, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 08.06.99:
   

Oversendt den 25.05.99:

• Årsrapport for hjemmesykepleien / hjemmetjenesten og Flå bygdeheim - Sammendrag Helse og sosialetaten - 1998
• Handlingsplan for pleie- og omsorgstjenesten (som var på høring da tilsyn ble foretatt)
• Organisasjonskart for hjemmetjenesten og Bygdeheimen
• Ansvars og arbeidsbeskrivelser for ansatte i helsetjenesten
• Rutiner / prosedyrer for saksbehandling, oppholdsbetaling og søknad om plass ved Bygdeheimen

Fremlagt den 08.06.99:

• Mal for utarbeidelse av individuelle planer
• Eksempel på individuell plan / avtale i den hjemmebaserte omsorg
• Dagsrutiner for demensavdelingen og sykeavdelingen
• De fem siste vedtak om korttidsopphold, og de fem siste vedtak om langtidsopphold ved Bygdeheimen, samt vedlegg som følger disse vedtak
• Pasientjournal for den pasient som ved Bygdeheimen
• Pasientjournal for den pasient som ved Bygdeheimen

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED FLÅ KOMMUNE DEN 08.06.99

VEDLEGG 3

Nedenfor gis en kortfattet beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner utover de intervjuer som ble foretatt, hvordan og hvor disse verifikasjoner ble gjennomført, samt resultatene av disse.