INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver i første rekke de merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Det ble ikke konstatert avvik. En nærmere beskrivelse av tjenestetilbudet fremgår av kapittel 2.

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Hovedkonklusjon:

Gol kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er i ferd med å sluttført arbeidet med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem for tjenestetilbudet. Systemet som foreligger er kjent og lett tilgjengelig. Kommunen legger til grunn at internkontrollsystemet jevnlig skal evalueres og videreutvikles. Det gis tilbud om institusjonsbaserte og hjemmebaserte tjenester for demente. Demente har også mulighet for å delta på dagtilbud ved Helsetunet og i en omsorgsbolig, men dette tilbudet er ikke særskilt tilrettelagt for demente. Det er etablert et system som sikrer at det gis tilbud om medisinsk-faglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt. Ved søknad om pleie- og omsorgstjenester er det etablert et system for saksutredning, og det fattes vedtak om tjenester i samsvar med de krav som helselovgivningen og forvaltningsloven stiller til enkeltvedtak og underretning om vedtak. Ved tilsynet ble det ikke påvist bruk av tvang overfor demente som er innlagt i sykeavdelingen ved Gol helsetun.

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gjort funn som ga grunnlag for to (2) merknader: Dette omhandlet avviksregistrering, samt forståelsen av hva som er tvang, maktbruk og begrensende tiltak.

Dato: 22.11.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved deler av Gol kommune sitt helsetjenestetilbud til demente i perioden 13.09.2002 (varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 06.11.2002 (tilsynsbesøk ble foretatt i Gol kommune, Gol helsetun). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsyn i inneværende år, og er en videreføring av fellestilsynet som landets fylkesleger (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) gjennomførte med deler av helsetjenestetilbudet til demente i 2001. I Buskerud ble det ved fellestilsynet gjennomført to tilsyn. På bakgrunn av de funn som fremgår av Helsetilsynets oppsummering fra fellestilsynet i 2001 (rapport fra mars 2002) har Fylkeslegen i Buskerud besluttet at tilsynet skal utvides til ytterligere 8 (åtte) kommuner i 2002.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Hvorvidt det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Gol kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde fått tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell, befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I kapittel 3 er det gitt en oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen. Av kapittel 2 fremgår det bl.a hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen og ved gjennomgang av stikkprøver, samt på bakgrunn av intervjuene.

Rapporter fra systemrevisjoner omtaler i første rekke de avvik og merknader som eventuelt ble påvist ved revisjonen. Rapportene kommenterer i liten grad de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav, eller som på annen måte må anses positivt. Hva gjelder foreliggende revisjon viser vi imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor, vedrørende spesielle forhold. Ved tilsynet som ble gjennomført med tjenestetilbudet til demente i Gol kommune ble det ikke gjort observasjoner som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt to merknader.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen av avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

Tjenestetilbudet til demente i Gol kommune gis i den hjemmebaserte og institusjonsbasert pleie- og omsorgstjeneste. Hjemmetjenesten har en døgnbasert hjemmesykepleie.

Ved Gol helsetun (institusjon som består av sykehjem og en arbeidsstue). Det har tidligere vært en egen enhet for demente i sykeavdelingen, delt i sone Vest og sone Aust. I de delene av lokalene i sykeavdelingen hvor denne enheten tidligere befant seg, blir rommene fortsatt benyttet av demente. Denne delen av sykeavdelingen er imidlertid ikke lenger skilt av fra den øvrige sykeavdeling. De nevnte arealer består av åtte rom, hvorav ett av rommene ble benyttet som dobbeltrom. Beboerne i denne delen av sykeavdelingen har et eget, felles oppholds- /spiserom. Den øvrige sykeavdeling, son Aust , kalt Ada har også eget oppholds- /spiserom. Vaktrommet blir benyttes som base for både institusjons- og hjemmetjenesten. På vaktrommet oppbevares pasientjournalene (kardex og hovedjournal) i egne, låsbare skap. Medikamenter oppbevares i låsbart skap i et eget rom ved siden av vaktrommet. Journalsystemet som er opprettet er oversiktlig og lett å finne frem i. Pleie- og omsorgstjenesten er i ferd med å innføre EDB- basert journal.

Hjemmeboende demente, i likhet med andre hjemmeboende som har behov for pleie- og omsorgstjenester, har tilbud om opphold ved Arbeidsstua på Gol helsetun på dagtid. Arbeidsstua benyttes både av hjemmeboende og beboere ved Gol helsetun. Hjemmeboende kan også få tilbud om dagopphold i en av omsorgsboligene, eller i en sykeavdeling. Hjemmeboende hentes med egen buss to dager i uken. Dagtilbud kan også gis andre dager, men da må annen transport besørges. Arbeidsstua har ikke et særskilt tilrettelagt tilbud for demente, og anses av den grunn ofte lite egnet for demente. Frivillighetssentralen i Gol har også dagtilbud, en dag pr uke, som bl.a kan benyttes av hjemmeboende demente.

I Gol kommune er det en pårørendegruppe, som drives av og for pårørende til demente.

Pleie- og omsorgstjenesten er ikke aktivt inne med bistand ved det tilbud som gis gjennom pårørendegruppen.

Pleie- og omsorgstjenesten i Gol kommune er i ferd med å sluttføre et omfattende arbeid med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem. Systemet som foreligger er oversiktlig, lett tilgjengelig, og systemet er kjent for de ansatte, både i den institusjonsbaserte og hjemmebaserte pleie- og omsorgstjeneste. Som et element i internkontrollsystemet er det bl.a utarbeidet ulike avviksregistreringsskjema, ett for medikamenthåndtering og ett for andre typer avvik. Registreringsskjemaene er kjent. Det ble fremlagt flere avviksmeldinger for perioden 01.11.2001 til 31.10.2002. Det synes imidlertid å være noe uklart for de ansatte hva som skal anses som et avvik, og som på denne bakgrunn skal rapporteres på særskilt skjema.

Pårørende involveres når den demente ikke har samtykkekompetanse, og de får informasjon via primærkontakten til beboere i den institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjenesten. Løpende kontakt foregår også ved behov mellom pårørende og de hjemmebaserte tjenester. Det synes å være noe uklart for de ansatte når pårørende til demente uten samtykkekompetanse skal kontaktes / involveres for å ivareta den dementes rettigheter (jf pasientrettighetsloven kapittel 3 og 4).

Det foreligger en opplæringsplan for pleie- og omsorgstjenesten, men denne synes ikke å være godt kjent i virksomheten. Noen kurstilbud har foreligget, for å styrke kompetansen knyttet til dementes situasjon, men denne type opplæringstiltak har vært begrenset de siste årene.

Både den hjemmebaserte og institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjenesten opplyser at kommunelegen / tilsynslegen er lett tilgjengelig og følger opp ved behov. Tilsynslegen har satt av fast dag ved Gol helsetun. Denne legen er også fastlege for flere av de hjemmeboende pasientene i kommunen.

Ved mistanke om mental svikt kontaktes alltid lege (fastlege/tilsynslege). Soneleder, fagkonsulent eller den i omsorgstjenesten som kjenner brukeren best, foretar normalt MMS-test (minimal mental status), dersom pasienten samtykker til dette. Resultatet av MMS-test følges opp av lege, i samarbeid med annet personell.

Journalsystemet ved Gol helsetun og i hjemmesykepleien er oversiktlig og lett tilgjengelig. Pasientjournalene oppbevares i henhold til krav i pasientjournalforskriften. Ved gjennomgang av journaler som ble fremlagt som stikkprøver fant man ved tilsynet at journalene var utfyllende, ordnet og oversiktlige. Dokumentasjon for den medisinsk-faglige utredning og diagnostikk som var foretatt var bl.a inntatt i journalene.

Pleie- og omsorgstjenesten har utarbeidet kartleggingsskjema til bruk ved vurdering av eventuelle behov for hjelp fra pleie- og omsorgstjenesten. Vedtak om tjenester fattes av sonelederne og et tverrfaglig inntaksteam. De stikkprøver på vedtak, og underretning om vedtak, som ble gjennomgått ved tilsynet, var i samsvar med aktuelle myndighetskrav.

Det opplyses at begrepene tvang, rettighetsbegrensninger og maktbruk blir jevnlig diskutert. Ved tilsynet ble det imidlertid stilt spørsmål ved om de ansatte har en samforent oppfatning av hva begrepene innebærer. Det ble opplyst at det ikke benyttes tvang og maktbruk overfor demente ved Gol helsetun, utover enkeltstående tilfeller av beskyttelsestiltak og medisinering som pasienten ikke motsetter seg. Ved tilsynet ble det heller ikke gjort observasjoner som ga indikasjon for bruk av makt, tvang eller begrensede tiltak.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Dokumenter som ble oversendt fra Gol kommune til Fylkeslegen ved ekspedisjon av 16.10.2002.
• Dokumenter som ble fremlagt av Gol kommune ved tilsynsbesøk den 06.11.2002.
• Fylkeslegens brev av henholdsvis 13.09 og 28.10.2002 til Gol kommune vedrørende tilsynet.
  

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenesten som gis til demente.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Gol kommune v/rådmannen den 13.09.2002. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 21.10.2002.Tidspunktet for tilsynsbesøk var fastsatt til 06.11.2002.
• Dokumentasjon fra Gol kommune ble oversendt Fylkeslegen ved ekspedisjon av 16.10.2002.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt ved brev fra Fylkeslegen den 28.10.2002. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.

• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 06.11.2002, hvor det bl.a ble foretatt intervjuer med 7 personer. Det ble også foretatt befaring ved Gol helsetun, avdeling Aust, og det ble foretatt gjennomgang av dokumenter som ble fremlagt på anmodning.

I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

Område 1. Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en (1) merknad:

MERKNAD 1: Internkontrollsystemet.

Gol kommune, pleie- og omsorgstjenesten, bør vurdere om det kan iverksettes tiltak som kan medføre økt bevissthet om hva som eventuelt skal anses som og rapporteres som avvik, samt hvordan man kan etablere en kultur for slik rapportering.

Aviksregistrering, avvikshåndtering og eventuelle korrigerende tiltak inngår som viktige elementer i et internkontrollsystem.

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Registreringsskjemaene som er utarbeidet er kjent, ett for avvik ved legemiddelhåndtering og ett for øvrige avvikshendelser. Det bør vurderes om det kan iverksettes tiltak som medfører økt bevissthet om hva som eventuelt skal rapporteres som avvik, samt hva som må til for å etablere en kultur for slik rapportering.

• Det synes også noe uklart hvordan avviksregistreringene blir fulgt opp, m.h.t eventuelle korrigerende tiltak, samt tilbakemelding til den som har rapportert avviket.
• Det ble fremlagt flere avviksmeldinger for perioden 01.11.2001 til 31.10.2002.

Område 2. Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

Område 3. Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

Område 4. Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Ved revisjonen ble det ikke gjort funn på dette området som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en (1) merknad:

MERKNAD 2: Rettighetsbegrensninger, tvang og maktbruk.

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å få en mest mulig samforent oppfatning av hva som menes med begrepene tvang, maktbruk og begrensende tiltak. Hvordan registrering og rapportering av slike hendelser skal skje bør også vurderes.

Det er ikke hjemmel for bruk av tvang, makt og begrensende tiltak i den kommunale pleie- og omsorgstjeneste. Tvang, maktbruk og begrensende tiltak krever uttrykkelig hjemmel i lov.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det kan stilles spørsmål ved om det foreligger en samforent oppfatning blant de ansatte om hva tvangsbegrepet innebærer, herunder hva som er maktbruk, beskyttelsestiltak og rettighetsbegrensninger.

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED GOL KOMMUNE, PLEIE- OG OMSORGSTJENESTEN, DEN 06.11.2002.

Fra Fylkeslegen i Buskerud:
fylkessykepleier Ole Bennie Johansen (revisjonsleder)
seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisor).