INNHOLD

Rapportens innhold
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater av verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 - Verifikasjoner og befaring

Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

Hovedkonklusjon

Gol kommunes pleie- og omsorgstjeneste har rettet søkelyset på og arbeider aktivt med kvalitetsutvikling, -sikring og internkontroll av tjenestetilbudet hvor brukerperspektivet står i sentrum. Pleie- og omsorgstjenesten er inne i den tredje fase av en omorganisering av tjenestetilbudet som har pågått over tid. Det foreligger en rekke plandokumenter og annen dokumentasjon som direkte vedrører organiseringen og det system som pleie- og omsorgstjenesten har og skal få. En stor del av dokumentene er imidlertid ikke vedtatt, og har ennå ikke vært på høring. Tilsynslegeordningen ved Gol helsetun, og hjemmesykepleiens kontakt med legetjenesten, blir opplyst å være god. Pleie- og omsorgstjenesten opplever ikke å ha problemer med å få tak i lege ved behov. Dersom legevaktstjenesten har problemer med å følge opp henvendelser får man tak i tilsynslegen, eventuelt andre av kommunens leger. Tannhelsetjenestetilbudet til eldre opplyses også å fungere bra. Fylkeslegen fant ved tilsynet tre (3) avvik, som omhandlet manglende internkontrollsystem, mangel på systemer for å sikre de grunnleggende behov, samt mangler ved vedtak som fattes om hjemmesykepleie og langtids- og korttidsopphold i institusjon. Det ble i tillegg gitt en (1) anmerkning vedrørende Gol helsetuns pasientjournaler.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved deler av Gol kommunes helsetjenester til eldre i perioden 27.04.99 (varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 09.06.99 (tilsynsbesøk ble foretatt i Gol kommune). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en videreføring av det tilsyn som ble startet i 1998, hvor landets fylkesleger etter oppdrag fra Statens helsetilsyn, gjennomførte tilsyn med helsetjenestetilbudet til eldre i minst tre kommuner. Helsetilsynet utarbeidet en samlerapport fra disse tilsynene. På bakgrunn av hva som fremkom av fylkeslegenes rapporter i 1998 har Fylkeslegen i Buskerud besluttet at det skal gjennomføres tilsyn med helsetjenestetilbudet til eldre i alle kommune i fylket innen 31.12 år 2000.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang), samt
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet bl.a undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Gol kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell (herunder ansatte ved Gol helsetun og i hjemmesykepleien), befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I vedlegg 1 og 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensial.

Gol kommunes pleie- og omsorgstilbud omfatter bl.a institusjonstilbud ved Gol helsetun og en døgnkontinuerlig hjemmesykepleie. I den institusjonsbaserte omsorg ved Gol helsetun har man pr dags dato to dobbeltrom, utover de tre rommene som er beregnet til dette. Ved befaringen var det en korridorpasient på korttidsopphold ved helsetunet, og det ble opplyst at en pasient skulle innlegges på korridor neste dag til korttidsopphold.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Tilsynsloven, khl, fvl og kvalitetsforskriften.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

En mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen fremgår av vedlegg 1.

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Gol kommune v/ rådmannen den 27.04.99. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 26.05.99.
• Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 14.05.99 fra Gol kommune v/ omsorgslederen.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med brev og telefax den 31.05.99. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 09.06.99, og besto av:

Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer med 8 personer.

Befaring og andre verifikasjoner (se vedlegg 1 og 3).

Sluttmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort (se avsnitt 7 og 8 nedenfor) samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen.

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

I vedlegg 3 er det gitt en oversikt som viser hvilke verifikasjoner som ble gjort, utover å foreta intervjuer. Det ble bl.a foretatt befaring ved sykehjemsavdelingen og avdeling for demente ved Gol helsetun. Oversikten i vedlegg 3 gir også kommentarer til de observasjoner som ble gjort ved tilsynet.

Avvik 1

Gol kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at Fylkeslegen, etter en samlet vurdering, fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Det er utarbeidet en rekke dokumenter som vedrører organiseringen av pleie- og omsorgstjenesten, herunder systemer som har sentral betydning for et helhetlig kvalitetssystem. En rekke dokumenter er ennå kun utkast. Det foreligger ingen detaljert, skriftlig plan for det videre arbeid med kvalitetssikring og internkontroll som viser hva som gjenstår av arbeid. Det foreligger heller ingen tidsplan for hvordan pleie- og omsorgstjenesten innen 01.01 år 2000 skal ha etablert et effektivt og helhetlig kvalitetssystem, og hvem som har ansvar for de ulike tiltak.
• Kunnskapen om tilsynsloven § 3, første ledd, varierer, og kunnskapen om hvilken plikt som påligger helsetjenesten i henhold til denne bestemmelsen er mangelfull i alle ledd i organisasjonen.
• Bortsett fra på overordnet ledelsesnivå foreligger det ikke noen klar forståelse av skillet mellom den internkontroll som omfatter den brukerrettede tjenesteyting (tilsynsloven § 3), og den internkontroll som vedrører helse-, miljø og sikkerhet for de ansatte.
• Kunnskapen om øvrig regelverk som er helt sentralt for pleie- og omsorgstjenesten varierer og er mangelfull i store deler av organisasjonen.
• Regelverket som direkte vedrører pleie- og omsorgstjenesten er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte.
• Det foreligger kun et begrenset antall skriftlige prosedyrer og / eller retningslinjer som vedrører tjenesteytingen i pleie- og omsorgstjenesten.
• De prosedyrer / retningslinjer som foreligger er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte på en oversiktlig måte.
• Det er ikke klargjort hvem som har ansvar for at regelverk og prosedyrer blir gjort kjent for de ansatte.
• Det er ikke etablert et system som kan bidra til at brukerne og pårørendes synspunkter samles og anvendes systematisk med henblikk på kvalitetssikring og -bedring av pleie- og omsorgstjenesten (tilbakemeldinger om forhold som anses positivt og / eller negativt). Det vises bl.a til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", s. 12 (IK-2482).

Avvik 2

Gol kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke etablert skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det er ikke etablert skriftlige rutiner / prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får sikret sine grunnleggende behov.
• Det foreligger kun en fåtall enkeltstående prosedyrer / retningslinjer som direkte vedrører dekning av grunnleggende behov.
• Kjennskap til kvalitetsforskriften varierer, og kunnskapen om innholdet i forskriften mangler eller er mangelfull i store deler av organisasjonen.
• Det er ikke iverksatt tiltak som har hatt til formål å operasjonalisere forskriften, herunder søke å sikre en samforent oppfatning av hva som menes med grunnleggende behov, og hva som må til for å dekke disse.
• Det rapporteres at det forekommer tilfeller hvor grunnleggende behov ikke blir dekket. Forhold som det rapporteres om er at:
  - det ikke alltid gis individuelt tilpasset tilstrekkelig tid og ro rundt måltider -det forekommer (for brukeren) uønskede, unødige sengeopphold (da særlig i helgene) ved at brukerne ikke får stå opp når de ønsker.

Avvik 3

De vedtak som fattes i pleie- og omsorgstjenesten om hjemmesykepleie, langtidsopphold og korttidsopphold i institusjon er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Dette er avvik fra lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 og lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66. Det vises til henvisninger i avsnitt 3.1 til 3.3 nedenfor vedrørende de enkelte observasjoner.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

3.1 Vedtakene har ufullstendig hjemmelshenvisning (jf fvl § 25, første pkt).

• Det opplyses kun at vedtaket er fattet i medhold av kommunehelsetjenesteloven § 2-1.
  Bestemmelsen i § 2-1, første ledd, fastslår at de hjelpetrengende har rettskrav på nødvendig helsehjelp. Hva slags ytelser som skal kunne tilbys for å dekke det nødvendige behovet fremgår av khl § 1-3, annet ledd, nr. 1 til 6. I vedtakene er det ikke angitt hva slags bestemmelser tjenestetilbudet / tiltaket er hjemlet i. § 2-1, fjerde ledd, stiller krav om enkeltvedtak når tjenesten som tilbys er sykehjemsplass, boform for heldøgns omsorg og pleie, samt hjemmesykepleie.

3.2 En rekke av vedtakene om korttidsopphold og langtidsopphold i institusjon mangler tilfredsstillende begrunnelse (jf fvl § 24, første ledd, første og annet pkt).

• Det er ikke inntatt noen kortfattet begrunnelse for en rekke av vedtakene.
  I enkelte tilfeller vil dette kunne anses overflødig når tjenester som innvilges fullt ut er i samsvar med det det er søkt om (jf fvl § 24, annet ledd). I saker hvor det tildeles korttidsopphold må det imidlertid kreves at det gis en kortfattet begrunnelse som viser at bakgrunnen for innleggelsen er et reelt korttidsopphold. En innleggelse som er motivert ut fra tredjemenns behov for avlastning, eventuelt hjemmetjenestens forbigående problemer av kapasitetsmessig eller annen årsak, skal gis som avlastningsopphold. Forskjellen mellom korttidsplass og avlastningsopphold har økonomiske konsekvenser, da det ikke kan kreves egenbetaling for avlastningsplass. En kortfattet begrunnelse vil i de fleste tilfeller under enhver omstendighet rette fokus mot og klargjøre hva som er behovet for, og målsetningen med det tilbud som gis.

3.3 Vedtakene har ikke tilfredsstillende informasjon om klageadgang (jf khl § 2-4 og fvl § 27, tredje ledd).

• Det er i en del vedtak opplyst at vedtakene kan påklages i henhold til khl § 2-3. Bestemmelsen som fastsetter lovbestemt klageadgang fremgår imidlertid av khl § 2-4, første og annet ledd.
• Det opplyses i enkelte vedtak at klageadgangen er tre uker, mens khl § 2-4, tredje ledd, fastsetter at det som utgangspunkt er frist på fire (4) uker for å fremsette klager på vedtak etter khl.
• Vedtakene har bare en kortfattet informasjon om at de kan påklages. Denne informasjonen kan ikke anses tilstrekkelig utfyllende og veiledende hva gjelder opplysninger om den klageadgang som foreligger i saker som omfattes av khl bestemmelser.
  Det er ikke opplyst at klagebehandling i første instans skjer i kommunalt klageorgan (jf. khl § 2-4, første ledd).
  Det er ikke opplyst at Fylkeslegen behandler klager i annen instans i henholdt til khl § 2-4, annet ledd.

Fylkeslegen fant ved foreliggende revisjon også grunnlag for en (1) anmerkning.

Anmerkning 1

Gol helsetun er pålagt plikt til å føre fortløpende og ordnede opplysninger om pasientenes medisinske og pleiemessige situasjon i henhold til Sosialdepartementets forskrift av 17.03.89 om lege og helseinstitusjons journal for pasient. Pasientjournalene ved Gol helsetun er ikke i edb-basert. Fremlagte pasientjournaler inneholdt løpende og utfyllende dokumentasjon foretatt av lege og pleiepersonell. De fremlagte journaler ga imidlertid ingen raskt, god oversikt.

Kommunen bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å få et system som sikrer god oversikt i journalene, samt et system som sikrer at det gis oversiktlig dokumentasjon for at det foretas årlige, rutinemessige kontrollundersøkelse av pasientene (jf journalforskriften § 7, annet ledd, nr 6).

Vedlegg 1 - Dokumentunderlag

l. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosial og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
4. Dokumentasjon som ble oversendt fra Gol kommune til Fylkeslegen den 14.05.99, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 09.06.99:

Oversendt den 14.05.99:

• Årsmelding 1998 - Gol kommune (se s. 16 og 17)
• Omsorgsplan - Fase 3, Gol kommune
• Rutiner for behandling av nye søknader om omsorgstjenester i Gol kommune, datert 29.06.98
• Rutiner for evaluering av vedtak om omsorgstjenester i Gol kommune, datert 29.06.98
• Stillingsbeskrivelse for omsorgsleder
• Arbeidsbeskrivelse for soneleder
• Oversikt over stillingshjemler

Fremlagt den 09.06.99:

• Mal for utarbeidelse av individuelle planer
• Mal for individuell plan / avtale i den hjemmebaserte omsorg
• Eksempel på individuelle planer / avtaler i hjemmebasert omsorg og ved Gol helsetun
• Maler for vedtak
• De fem siste vedtak om korttidsopphold, og de fem siste vedtak om langtidsopphold ved Bygdeheimen, samt vedlegg som følger disse vedtak
• Enkelte prosedyrer for brukerrettet virksomhet
• Pasientjournal for den pasient som ..... ved Gol helsetun
• Pasientjournal for den pasient som .... ved Gol helsetun
• Dokumenter som er utarbeidet men ikke vedtatt vedrørende faglig metodebeskrivelse overfor brukerne, ledelsesmodell for "Kultur og levekår" , organisasjonskart / -struktur for "Kultur og levekår", mal for tjenesteavtale

Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED GOL KOMMUNE DEN 09.06.99

Vedlegg 3 - Verifikasjoner og befaring

Nedenfor gis en kortfattet beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner utover de intervjuer som ble foretatt, hvordan og hvor disse verifikasjoner ble gjennomført, samt resultatene av disse.