INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold:
Denne rapporten beskriver de avvik og de merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Hovedkonklusjon:
Hemsedal kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er i ferd med å sluttføre arbeidet med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem for tjenestetilbudet. Utkast til prosedyrer, retningslinjer m.v er utarbeidet. Det gjenstår å få systemet vedtatt og implementert i virksomheten. Det gis tilbud om institusjonsbaserte og hjemmebaserte tjenester for demente. Demente har en begrenset mulighet for særskilt tilrettelagt dagtilbud. Det er mulig å få innvilget dette ved avdeling for demente (Solstugu) ved Bygdeheimen, som har 5 døgnplasser. Utover dette er de som eventuelt har behov for dagplass henvist til ordinært dagtilbud for pleie- og omsorgstrengende ved Bygdeheimen. Det pågår arbeid med å opprette et demens-team som skal ha til oppgave å foreta utredning ved mistanke om mental svikt, og som skal ha støtte og veiledningsoppgaver overfor demente og pårørende. Kommunen er i ferd med å oppruste kompetansen på demens.

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for ett (1) avvik: Pasienter i den hjemmebaserte og institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjeneste er ikke sikret medisinsk-faglig utredning og diagnostikk ved mistanke om demens. Det ble i tillegg gitt fire (4) merknader: Internkontrollsystemet. Pasientjournalsystemet. Avklaring av samtykkekompetanse og partsrettigheter. Vurdering av hva som er tvang, maktbruk og begrensende tiltak, samt registrering og rapportering av dette.

Dato: 22.08.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved deler av Hemsedal kommune sitt helsetjenestetilbud til demente i perioden 23.04.2002 (varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 18.06.2002 (tilsynsbesøk ble foretatt i Hemsedal kommune, Bygdeheimen). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsyn i inneværende år, og er en videreføring av fellestilsynet som landets fylkesleger (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) gjennomførte med deler av helsetjenestetilbudet til demente i 2001. I Buskerud ble det gjennomført to tilsyn. På bakgrunn av de funn som fremgår av Helsetilsynets oppsummering fra fellestilsynet i 2001 (rapport fra mars 2002) har Fylkeslegen i Buskerud besluttet at tilsynet skal utvides til ytterligere 8 (åtte) kommuner i 2002.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Hvorvidt det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Hemsedal kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde fått tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell, befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I kapittel 3 og 6 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen og ved gjennomgang av stikkprøver.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og merknader som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad (utover hva som fremgår av hovedkonklusjonen og kapittel 2 nedenfor) de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav, eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen av avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

Tjenestetilbudet til demente i Hemsedal kommune gis i den hjemmebaserte og institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjeneste. Hjemmesykepleien hadde ved tilsynet ikke en døgnbasert hjemmesykepleie. Stilling for nattjeneste er utlyst, men var ikke besatt ved tilsynet. Ved Bygdeheimen (sykehjemmet) er det en egen avdeling for demente (Solstugu) med 5 sengeplasser. Ved tilsynet var ett av rommene i bruk for to personer (ektefeller). Ved Solstugu kan det (ved kapasitet) også gis tilbud om observasjonsopphold og dagplass. Ved tilsynet var en pasient tildelt dagplass. Dersom det ikke er plass ved Solstugu er de antatt demente, som har behov for dagtilbud, henvist til ordinært dagtilbud ved Bygdeheimen. Dette dagtilbudet er ikke særskilt tilrettelagt for demente.

Pleie- og omsorgstjenesten i Hemsedal kommune har nylig avsluttet et omfattende arbeid med å utarbeide et helhetlig internkontrollsystem. Internkontrollsystemet var ved tilsynet ikke vedtatt og tatt i bruk. Utarbeidingen av internkontrollsystemet (4 ringpermer) har inngått som en del av arbeidet med å lukke avvik som ble påvist ved tilsyn med deler av helsetjenestetilbudet til eldre i 2000. Pleie- og omsorgstjenesten påpeker selv svakheter ved enkelte utkast til prosedyrer. Dette omfatter bl.a demensproblematikk, herunder retningslinjer for utredning og diagnostisering ved mistanke om mental svikt. Videreutvikling av prosedyrer m.v er et prioritert område. Det er kjent for de ansatte at det har pågått arbeid med internkontrollsystemet, men utkast m.v er ennå ikke gjort kjent for dem. Det foreligger planer om å etablere tiltak, som kan bidra til å få internkontrollsystemet implementert i virksomheten etter at det er vedtatt. Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for ledere og gruppeledere i pleie- og omsorgstjenesten. Øvrige stillingsbeskrivelser forventes ferdigstilt i løpet av året.

Kommunen har utarbeidet en pleie- og omsorgsplan for perioden 1998 – 2002. Planen er under revisjon. Arbeidet med dette forventes ferdigstilt innen utgangen av året. Pleie- og omsorgstjenesten har utarbeidet en målsetning og et verdigrunnlag, som er felles for hjemmebaserte og institusjonsbaserte tjenester. Det er ønske og planer om særskilte delplaner for de ulike enhetene i pleie- og omsorgstjenesten, herunder tilbudet til demente.

En ressursgruppe om demens er under oppbygging, hvor det bl.a konfereres med Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. Ressursgruppen skal ivareta utredningsoppgaver, samt bistå en støttegruppe for pårørende. Sistnevnte gruppe er også under planlegging. Ressursgruppen forventes å komme i gang med arbeidet i løpet av høsten.

I enkelte tilfeller får kommunen bistand fra sykepleier ved Hallingdal sjukestugu, for utredning av hjemmeboene og de som er innlagt i institusjon, ved mistanke om mental svikt. Kommunen er i ferd med å skolere egne ansatte i demensproblematikk, herunder kunnskap om demensutredning.

Vedtak som fattes ved søknad om institusjonsplass og hjemmesykepleie, og ved revisjon av tildelte tjenester, er i samsvar med krav som stilles i forvaltningsloven kapittel 5, jf kommunehelsetjenesteloven § 2-1, fjerde ledd.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, første ledd
• Lov av 19.11.82, nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (khl)
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97, nr 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 23.11.83, nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem for heldøgns omsorg og pleie
• Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v.
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om forskrift om pasientjournal
• Lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl)
• Lov av 02.06.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m

Dokumentasjon som ble oversendt fra Hemsedal kommune til Fylkeslegen ved ekspedisjon av 13.05.2002, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 18.06.2002:

Oversendt fra Hemsedal kommune den 13.05.2002:

• Ulike organisasjonskart for pleie- og omsorgstjenesten
• Oversikt over tilbud til pleie- og omsorgstrengende / demente i kommunen
• Henvisning til tidligere oversendt internkontrollsystem for pleie- og omsorgstjenesten på diskett
• Pleie- og omsorgsplan (1998 – 2002) med bl.a målsetting og verdigrunnlag for virksomheten
• Stillingsbeskrivelser for ledere
• Liste over ansatte
• Sjekkliste for utredning ved mistanke om mental svikt

Fremlagt den 18.06.2002:

• Kvalitetssystemet (4 permer)
• Retningslinjer for utredning ved mistanke om demens (pleiefaglig utredning)
• Retningslinjer for utredning ved mistanke om demens (medisinsk-faglig utredning)
• Ulike prosedyrer vedrørende utredning ved mistanke om demens
• Kopi av 5 vedtak om tildeling av plass ved Bygdeheimen (1) hjemmesykepleie (3) og tildeling av dagplass ved Solstugu (1)
• 6 journaler for gjennomsyn: hjemmeboende (2), Solstugu (2) og ordinær sykehjemsavdeling (2).
• Skjema for kartlegging av den dementes bakgrunn (fylles ut av pårørende).

• Registreringsskjemaer ved avviksrapportering.

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenesten som gis til demente.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Hemsedal kommune v/rådmannen den 23.04.2002. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 15.05.2002.Tidspunktet for tilsynsbesøk var fastsatt til 18.06.2002.
• Dokumentasjon fra Hemsedal kommune ble sendt ved ekspedisjon av 13.05.2002.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med brev den 06.06.2002. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 18.06.2002, og besto av:

I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

Det ble foretatt befaring ved Bygdeheimen, Solstugu (avdeling for demente med 5 sengeplasser), avdeling Nord (ordinær sykeavdeling), fellesrom (resepsjon) med bl.a hylleseksjon med ulike oppslagsverk (prosedyrepermer, lover og forskrifter og faglitteratur). De dokumenter som ble mottatt ved tilsynsbesøket (se kapittel 3 ovenfor) ble også gjennomgått og vurdert.

Nedenfor gis en kortfattet beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner (stikkprøver) utover de intervjuer som ble foretatt, hvordan og hvor disse verifikasjoner ble gjennomført (dokumentgjennomgang og befaring), samt funn som ble gjort på bakgrunn av dette.

Det ble ikke gitt merknader til de fremlagte dokumenter, utover hva som fremgår av kapittel 7 nedenfor.

Område 1. Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt to (2) merknader:

MERKNAD 1): Internkontrollsystemet.

Internkontrollsystemet for tjenesteytingen i pleie- og omsorgstjenesten, herunder tjenestetilbudet til demente, er ikke fullført.

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet utkast til prosedyrer, retningslinjer m.v (kvalitetssystem: 4 ringpermer). Systemet er ikke vedtatt, og er ennå ikke gjort kjent for de ansatte.
• Det opplyses at enkelte prosedyrer må videreutvikles.

• Det er utarbeidet flere registreringsskjema for avvik. Det varierer imidlertid hvor godt kjent disse skjemaene for avviksrapportering er.
• Det opplyses at mange avvik ikke blir rapportert i praksis.
• Det foreligger ingen klar, samforent oppfatning av hva som skal anses som avvik (og som derfor skal registeres / rapporteres) utover eventuelle feil ved legemiddelhåndtering.
• Det kunne ikke fremlegges avvik som er rapporter etter 01.01.2001. Det opplyses at de registreringer som var foretatt er blitt makulert.

MERKNAD 1: Pasientjournalene.

Det bør vurderes hvordan den journalansvarlige kan se til at pasientjournalene opprettes, organiseres og systematiseres, slik at de blir i samsvar med pasientjournalforskriftens krav til opprettelse og organisering av journal, samt journalenes innhold.

Myndighetskrav på dette området er lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v §§ 39 og 40, jf loven § 16, første ledd, og Sosial- og helsedepartementets forskrift av 21.12.2000, nr 1385, § 4 (krav om at virksomheter skal ha et journalsystem) § 6 (krav om journalansvarlig person i helseinstitusjon) samt §§ 5 og 8 (om hva som skal dokumenteres).

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Bygdeheimen (i kraft av å være virksomhet og helseinstitusjon) har plikt til å etablere journalsystem og til å utpeke en journalansvarlig person.
• Det er ikke opprettet en, samlet journal for den enkelte pasient ved Bygdeheimen, (jf pasientjournalforskriften § 5, første ledd, første pkt).
• De ulike permer med dokumentasjon for den enkelte pasient (med pleiefaglig dokumentasjon) har ikke krysshenvisning til permen med medisinsk-faglig dokumentasjon vedrørende de innlagte pasientene.

Område 2. Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.

Det ble gjort funn som ga grunnlag ett (1) avvik på dette området. Det ble ikke gitt merknader.

AVVIK 1): Pasienter i den hjemmebaserte og institusjonsbaserte pleie- og omsorgstjeneste er ikke sikret medisinsk-faglig utredning og diagnostikk ved mistanke om demens.

Dette er avvik fra forsvarlighetskravet i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene (khl) § 6-3, første ledd, jf Sosial- og helsedepartementets forskrift av 23.11.83, nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 4 og Sosial- og helsedepartementets forskrift av. 27.02.97, nr 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 (krav om bl.a nødvendig legetilsyn, konf khl § 1-1 og § 2-1, første ledd), samt Sosial- og helsedepartementets forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem for heldøgns omsorg og pleie § 4-7, første ledd, annet punktum (krav om medisinsk utredning og diagnostikk før innleggelse i avdeling for demente).

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

• Det opplyses at ikke alle beboere ved Bygdeheimen er medisinsk utredet og diagnostisert, til tross for at en stor del av beboerne anses for å ha en mental svikt.
• Heller ikke alle hjemmeboende er utredet og diagnostisert ved mistanke om mental svikt.
• Kun en beboer ved Solstugu (avdeling for demente) er etter det opplyste blitt medisinsk utredet og diagnostisert.
• Kun i ett tilfelle forelå det dokumentasjon for medisinsk utredning / diagnostikk i de journaler som ble fremlagt (6 stikkprøver).
• Utredninger foretas i enkelte tilfeller av sykepleier, både i den hjemmebaserte og institusjonsbaserte omsorg. Det foreligger imidlertid ikke dokumentasjon for at dette følges opp av lege.

• Det foreligger ikke et system for samhandling mellom tilsynslege / fastlege som kan bidra til å sikre at medisinsk utredning og diagnostisering blir foretatt.

Område 3. Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.

Ved revisjonen ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik, men det ble gitt 1 (en) merknad.

MERKNAD 3): Samtykkekompetanse og partsrettigheter.

Det bør vurderes hvordan man kan sikre at det blir avklart og dokumentert at den hjelpetrengende har samtykkekompetanse, samt hvilke tredjemenn som eventuelt skal ivareta partsrettighetene når samtykkekompetanse ikke foreligger.

Merknaden er knyttet til partsrettighetene og brukermedvirkning ved saksutredning og vedtak, samt den løpende tjenesteyting. Vedtak om klagesaksbehandling i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene (§ 2-1, fjerde og femte ledd), Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97, nr 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten

§ 3, første ledd og lov av 02.07.99 om pasientrettigheter § 3-1. Som utgangspunkt skal pasienten selv tas med på råd, medvirke og selv avgjøre om eventuelle tiltak fra helsetjenestens side skal settes inn. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse (pasientrettighetsloven kapittel 3 og 4) skal en representant ivareta denne rettigheten på vegne av pasienten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremgår ikke at man konkret tar stilling til om en antatt dement har samtykkekompetanse, og eventuelt i hvilke situasjoner (herunder om vedkommende kan utpeke en fullmektig).
• Det fremgår ikke hvem som eventuelt er utpekt som "nærmeste pårørende" (pasientrettighetsloven § 1-3, bokstav b, jf samme lov kapittel 3 og 4).
• Det fremgår ikke om behov for hjelpeverge / verge blir konkret vurdert.
• I vedtak om tjenester tas det ikke stilling til om parten har samtykkekompetanse, og om eventuelle tredjemenn har representasjonsadgang (partsrettigheter).
• • Det fremgår ikke at brukermedvirkning sikres ved den løpende tjenesteyting (ved utarbeiding av planer, at det innhentes samtykke før iverksetting av tiltak m.v) der pasienten eventuelt ikke har samtykkekompetanse.

Område 4. Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Ved revisjonen ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en (1) merknad:

MERKNAD 4): Rettighetsbegrensninger, tvang og maktbruk.

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å få en mest mulig samforent oppfatning av begrepene tvang, maktbruk og begrensende tiltak. Hvordan registrering og rapportering av slike hendelser skal skje bør også vurderes.

Det er ikke hjemmel for bruk av tvang, maktbruk og begrensende tiltak i den kommunale pleie- og omsorgstjeneste. Tvang, maktbruk og begrensende tiltak krever uttrykkelig hjemmel i lov.

Merknaden er basert på følgende observasjoner, da særlig de to førstnevnte:

• Det foreligger ingen samforent oppfatning av tvangsbegrepet og hva som er rettighetsbegrensninger.
• Det foretas ikke rapportering (avviksregistrering) av tvangsbruk / "beskyttelsestiltak".
• Det opplyses at bruk av stengsel (belte) på stol blir benyttet i enkelte tilfeller, og da som "beskyttelsestiltak". Dette iverksettes imidlertid ikke uten at det er foretatt konkret vurdering og avklaring av behov, bl.a i samråd med tilsynslegen.
• "Beskyttelsestiltak" benyttes kun i påkrevde tilfeller, og det konkrete behov blir løpende vurdert og dokumentert i pasientjournalen.

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED HEMSEDAL KOMMUNE, PLEIE- OG OMSORGSTJENESTEN, DEN 18.06.2002