• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

Dato: 28.06.2000

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl og fvl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang)

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a undersøkelse av om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Hemsedal kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell, befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I vedlegg 1 og 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad (utover hva som fremgår av hovedkonklusjonen) de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte må anses positivt. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for anmerkninger.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

Kommunen har avsatt midler til to sykepleiere som over tid har arbeidet med å utarbeide et kvalitetssystem for pleie- og omsorgstjenesten. Arbeidet har resultert i tre kvalitetspermer med organisatoriske, administrative og faglige prosedyrer. Etter planen skal permene, i henhold til innholdsfortegnelse, være ferdig utarbeidet i løpet av sommeren. Utover høsten år 2000 skal det avvikles seminarer og iverksettes andre tiltak for å gi ansatte i pleie- og omsorgstjenesten kunnskap om prosedyrene, og for å få prosedyrene implementert.

• Tilsynsloven, khl, fvl og kvalitetsforskriften.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

En mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen fremgår av vedlegg 1 og 3.

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Hemsedal kommune v/rådmannen den 07.03.2000. Det opprinnelige tidspunkt for tilsynsbesøk var opprinnelig fastsatt til 26.05.2000, men ble ved Fylkeslegens brev av 18.04.2000 endret til 07.06.2000. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 13.04.2000.
• Dokumentasjon fra Hemsedal kommune ble mottatt ved Fylkeslegens kontor den 12.05.2000.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med brev den 22.05.2000. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 07.06.2000, og besto av:

Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer med 7 personer.

Befaring og andre verifikasjoner (se vedlegg 1 og 3).

Oppsummeringsmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort (se avsnitt 7 og 8 nedenfor) samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen. På oppsummeringsmøte ble representanter for kommunen gitt anledning til å oppklare eventuelle uklarheter og/eller feiloppfatninger hva gjelder de forhold som var blitt observert.

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

Avvik 1

Hemsedal kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr.15, § 3, første ledd.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at Fylkeslegen, etter en samlet vurdering, fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Kunnskapen om tilsynsloven § 3, første ledd varierer, og kunnskapen om hvilken plikt som påligger helsetjenesten i henhold til denne bestemmelsen er mangelfull i alle ledd i organisasjonen.
• Kunnskapen om øvrig regelverk, som er helt sentralt for pleie- og omsorgstjenesten, varierer og er mangelfull i alle ledd i organisasjonen.
• Regelverket som direkte vedrører pleie- og omsorgstjenesten er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte i den institusjonsbaserte og hjemmebaserte tjeneste.
• Det foreligger kun et begrenset antall skriftlige prosedyrer og/eller retningslinjer som pr. dags dato er tilgjengelig for de ansatte, og som vedrører tjenesteytingen i pleie- og omsorgstjenesten. Permen med prosedyrer (som ved tilsynet befant seg ved Bygdaheimen) ga ingen umiddelbar god oversikt over innholdet. Den inneholdt en blanding av administrative, organisatoriske og faglige prosedyrer/rutiner.
• Det er utarbeidet nye "Kvalitetspermer" (perm A, B og C) med administrative, organisatoriske og faglige prosedyrer. Deler av permenes innhold (i henhold til innholdsfortegnelse) er nå utarbeidet. Permene og de utarbeidede prosedyrer er imidlertid ennå ikke implementert.
• Det foreligger ikke et tilfredsstillende system for å gjøre lover/forskrifter og gjeldende prosedyrer kjent.
• Det foreligger en oversikt over videre internkontrollarbeid, men denne viser ikke hva som skal gjøres, hvem som har ansvar, hvem som skal følge opp, samt tidsrammene for dette. Oversikten er ikke tilfredsstillende med henblikk på og få utarbeidet et helhetlig internkontrollsystem.
• Det er ikke avklart og kjent hvem som har myndighet til å godkjenne prosedyrer.
• Det er ikke etablert et system som kan bidra til at brukerne og pårørendes synspunkter innhentes, samles og anvendes systematisk med henblikk på kvalitetssikring og -bedring av pleie- og omsorgstjenesten (tilbakemeldinger om forhold som anses positivt og/eller negativt). Det vises bl.a. til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten",

s. 12 (IK-2482).

Avvik 2

Hemsedal kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som skal søke å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, annet ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner som medfører at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik:

• Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner/prosedyrer som skal søke å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får dekket sine grunnleggende behov.
• Kjennskap til kvalitetsforskriften varierer, og kunnskapen om innholdet i forskriften mangler eller er mangelfull i alle ledd i systemet.
• Det er ikke iverksatt systematiske tiltak som har hatt til formål å søke å sikre en samforent (felles) oppfatning av hva som menes med grunnleggende behov, og hva som må til for å dekke disse i praksis.

Avvik 3

Brukerenes grunnleggende behov dekkes på enkelte punkter ikke i praksis.

Dette er avvik fra lov av 19.11.82, nr.66 om helsetjenesten i kommunene (khl) § 2-1, første ledd, (jf. Sosial og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene og khl § 6-3, tredje ledd).

Følgende observasjoner dannet grunnlaget for at Fylkeslegen, etter en samlet vurdering, fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Kommunen har ikke en døgnkontinuerlig hjemmesykepleie. Brukere som måtte ønske å legge seg etter kl. 22.15 gis ikke mulighet for dette i praksis, da bakvaktsordningen ved Bygdaheimen kun er basert på å rykke ut ved akutte behov.
• Et kontinuerlig overbelegg ved Bygdaheimen (6 til 10 senger) medfører bl.a problemer med å sikre brukerene mulighet for skjermet privatliv.
• Det foreligger ikke et system som sikrer at brukerne kan få delta på aktiviteter utenfor eget hjem/Bygdaheimen dersom det er ønske om dette og de har behov for tett oppfølging/bistand.

Avvik 4

Vedtak som fattes i Hemsedal kommune, Pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Dette er avvik fra lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 og lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66. Det vises til henvisninger i avsnitt 4.1 til 4.3 nedenfor vedrørende de enkelte observasjoner.

Følgende observasjoner (på bakgrunn av 15 fremlagte stikkprøver) ligger til grunn for avviket:

4.1 Vedtakene har ufullstendig hjemmelshenvisning og innholdet i de aktuelle bestemmelser er ikke gjengitt i vedtaket (jf fvl § 25, første ledd).

• Det opplyses kun at vedtaket er fattet i medhold av khl §§ 2-1 og 1-3, eller bare i medhold av § 1-3. Henvisningen til bestemmelsen om både vilkåret for tjenester, og til hvilke konkrete tiltak som er besluttet tildelt, er derfor ufullstendig. Dette gjelder både vedtak om langtidsplass, korttidsplass og hjemmesykepleie.

§ 2-1, fjerde ledd, stiller krav om enkeltvedtak når tjenesten som tilbys er sykehjemsplass, boform for heldøgns omsorg og pleie, samt hjemmesykepleie. I vedtaket må det vises til:

Þ Bestemmelsen i § 2-1, første ledd, som fastslår at hjelpetrengende har rettskrav på nødvendig helsehjelp (vilkåret for tjenester).

Þ Videre må det vises til hva slags ytelser/tiltak som skal tilbys for å dekke det nødvendige behovet, (se khl § 1-3, første ledd og annet ledd, nr. 1 til 6).

4.2 Vedtakene savner en tilfredsstillende begrunnelse (jf fvl § 24, første ledd, første og annet pkt). Dette gjelder både vedtak om langtidsplass, korttidsplass og hjemmesykepleie.

Sakens fakta skal fremgå av vedtakets begrunnelse.

I saker om tildeling av pleie- og omsorgstjenester bør vedtak alltid begrunnes, til tross for hva som fremgår av fvl § 24, annet ledd. Begrunnelsen skal gi informasjon til tjenestemottaker om hvorfor vilkårene for å motta tjenester anses oppfylt (se § 2-1, første ledd). Begrunnelsen står også sentralt ved senere evaluering og ved eventuell endring av tilstått tjenestetilbud.

I saker hvor det tildeles korttidsopphold må det alltid kreves at det gis en kortfattet begrunnelse som viser at bakgrunnen for innleggelsen er et reelt korttidsopphold. En innleggelse som er motivert ut fra tredjemenns behov for avlastning, eventuelt hjemmetjenestens forbigående problemer av kapasitetsmessig eller annen årsak, skal gis som avlastningsopphold. Det kunne ikke fremlegges vedtak om avlastning ved tilsynet i Hemsedal. Forskjellen mellom korttidsplass og avlastningsopphold har økonomiske konsekvenser, da det ikke kan kreves egenbetaling for avlastningsplass. En kortfattet begrunnelse som angir fakta, vil i de fleste tilfeller under enhver omstendighet rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis.

I vedtakenes begrunnelse skal det også fremgå hvorfor det konkrete tiltak som tilbys anses nødvendig og tilfredsstillende for å dekke det konkrete, nødvendige helsetjenestebehov.

4.3 Vedtakene må justeres hva gjelder informasjon om klageadgang (jf. khl § 2-4, første og annet ledd). Dette gjelder både vedtak om langtidsplass, korttidsplass og hjemmesykepleie.

• Stikkprøver som ble fremlagt ga opplysning og veiledning om at klager i henhold til khl kan behandles i to instanser (jf khl § 2-4, første og annet ledd).Vedtaket opplyser at Fylkeslegen er klageinstans etter khl, (se § 2-4, annet ledd) men det bør presiseres at den som klager skal gis anledning til kommentarer m.v etter at klagen er behandlet i førsteinstans av kommunalt klageorgan, ( 2-4, første ledd).
• Vedtakene opplyser standardmessig om både klageadgang etter khl og sosialtjenesteloven (stjl). Dette kan virke forvirrende, særlig fordi man ovenfor i vedtaksmalen ikke alltid får entydig frem hvorvidt det konkrete vedtaket er fattet i medhold av khl eller stjl bestemmelser.

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosial og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
4. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl) av 10.02.67
5. Dokumentasjon som ble oversendt fra Hemsedal kommune til Fylkeslegen den 04.04.2000, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 07.06.2000:

Mottatt den 12.05.2000 fra Hemsedal kommune:

Hemsedal kommunes:

• mal for enkeltvedtak
• innholdsfortegnelsen til kvalitetssikringspermer som er under utarbeiding
• årsmelding 1999
• mål og verdigrunnlag
• ulike skjema for kartlegging og sykepleiedokumentasjon (mal fra Ringerike sykehus)
• liste over ansatte
• notat om at pleie- og omsorgstjenesten ikke har stillingsbeskrivelser

Fremlagt den 07.06.2000:

• ……..Se hva som fremgår av vedlegg 3 vedrørende stikkprøver

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og oppsummeringsmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG OPPSUMMERINGSMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED HEMSEDAL KOMMUNE DEN 07.06.2000

VEDLEGG 3

Nedenfor gis en kortfattet beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner (stikkprøver) utover de intervjuer som ble foretatt, hvordan og hvor disse verifikasjoner ble gjennomført, samt resultatene av disse, (dokumenter og befaring).