INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 - Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

Dato: 17 desember 1999.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl og fvl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang), samt
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet bl.a. undersøkelse av:

• om virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• om aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• om virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Hole kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell (herunder ansatte ved Hole sykehjem og i hjemmesykepleien), befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I vedlegg 1 og 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

• Tilsynsloven, khl, fvl og kvalitetsforskriften.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

En mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen fremgår av vedlegg 1.

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Hole kommune v/ rådmannen den 06.10.99. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 01.11.99.
• Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 27.10.99 fra Hole kommune v/ pleie- og omsorgsleder.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a. opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med brev den 15.11.99. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• - Tilsynsbesøk ble gjennomført den 02.12.99, og besto av:
  - Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
  - Intervjuer med 8 personer.
  - Befaring og andre verifikasjoner (se vedlegg 1 og 3).
  - Sluttmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort (se avsnitt 7 og 8 nedenfor) samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen.

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

I vedlegg 3 er det gitt en oversikt som viser hvilke verifikasjoner som ble gjort, utover å foreta intervjuer. Det ble bl.a. foretatt befaring ved langtidsavdelingen i sykehjemmet og hjemmetjenestens base. Oversikten i vedlegg 3 gir kommentarer til de observasjoner som ble gjort ved tilsynet.

Avvik 1

Hole kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at Fylkeslegen, etter en samlet vurdering, fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Kunnskapen om tilsynsloven § 3, første ledd, varierer, og kunnskapen om hvilken plikt som påligger helsetjenesten i henhold til denne bestemmelsen er mangelfull i alle ledd i organisasjonen.
• Kunnskapen om øvrig regelverk, som er helt sentralt for pleie- og omsorgstjenesten, varierer og er mangelfull i alle ledd i organisasjonen.
• Regelverket som direkte vedrører pleie- og omsorgstjenesten er samlet og gjort lett tilgjengelig for de ansatte både i institusjon og i hjemmetjenesten. Dette er imidlertid ikke gjort kjent for alle.
• Det foreligger kun et begrenset antall skriftlige prosedyrer og/eller retningslinjer som vedrører tjenesteytingen i pleie- og omsorgstjenesten.
• Permene med prosedyrer gir ingen umiddelbar god oversikt over innholdet, som viser seg å være en blanding av administrative, organisatoriske og faglige prosedyrer/rutiner.
• Det fremgår ikke av prosedyrene hvem som har utarbeidet dem, om de er godkjent, av hvem, når, samt når revisjon/evaluering skal foretas.
• Prosedyrepermene er i prinsippet tilgjengelig for de ansatte, men dette er ikke kjent for alle.
• Det foreligger ikke et tilfredsstillende system for å gjøre regelverk og prosedyrer kjent.
• Det foreligger ingen plan for det gjenstående internkontrollarbeid som viser hva som skal gjøres, hvem som har ansvar/skal følge opp, samt tidsrammene for dette.
• Det er ikke etablert et system som kan bidra til at brukerne og pårørendes synspunkter innhentes, samles og anvendes systematisk med henblikk på kvalitetssikring og -bedring av pleie- og omsorgstjenesten (tilbakemeldinger om forhold som anses positivt og/eller negativt). Det vises bl.a. til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", s. 12 (IK-2482).

Avvik 2

Hole kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke etablert skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner, som samlet sett medfører at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik:

• Det er kun utarbeidet skriftlige rutiner/prosedyrer på to felt som skal søke å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får dekket sine grunnleggende behov. Disse vedrører dødsfall samt tannbehandling/-stell. Det fremgikk ikke at prosedyrene var godkjent, og de var ikke kjent av alle. Imidlertid opplyses det at det blir satt fokus på grunnleggende behov når praktiske problemstillinger blir diskutert.
• Kjennskap til kvalitetsforskriften varierer, og kunnskapen om innholdet i forskriften mangler eller er mangelfull i alle ledd i systemet.
• Det er ikke iverksatt systematiske tiltak som har hatt til formål å søke å sikre en samforent oppfatning av hva som menes med grunnleggende behov, og hva som må til for å dekke disse i praksis

Avvik 3

Vedtak som fattes i pleie- og omsorgstjenesten er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Dette er avvik fra lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 og lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66. Det vises til henvisninger i avsnitt 3.1 til 3.3 nedenfor vedrørende de enkelte observasjoner.

Følgende observasjoner ( på bakgrunn av 15 fremlagte stikkprøver ) ligger til grunn for avviket:

3.1 Vedtakene har ufullstendig hjemmelshenvisning og innholdet i de aktuelle bestemmelser er ikke gjengitt (jf fvl § 25, første ledd).

• Det opplyses kun at vedtaket er fattet i medhold av khl § 2-1, første ledd.
  Bestemmelsen i § 2-1, første ledd, fastslår at de hjelpetrengende har rettskrav på nødvendig helsehjelp. Hva slags ytelser som skal kunne tilbys for å dekke det nødvendige behovet fremgår av khl § 1-3, annet ledd, nr. 1-6. I vedtakene er det ikke angitt hva slags bestemmelser tjenestetilbudet/tiltaket er hjemlet i. § 2-1, fjerde ledd, stiller krav om enkeltvedtak når tjenesten som tilbys er sykehjemsplass, boform for heldøgns omsorg og pleie, samt hjemmesykepleie.

3.2 Vedtakene savner en tilfredsstillende begrunnelse (jf fvl § 24, første ledd, første og annet pkt).

• I saker om tildeling av pleie og omsorgstjenester bør vedtak alltid begrunnes, til tross for hva som fremgår av fvl § 24, annet ledd. Begrunnelsen skal gi informasjon til tjenestemottaker om hvorfor vilkårene for å motta tjenester anses oppfylt. Begrunnelsen står også sentralt ved senere evaluering og ved eventuell endring av tilstått tjenestetilbud. I saker hvor det tildeles korttidsopphold må det alltid kreves at det gis en kortfattet begrunnelse som viser at bakgrunnen for innleggelsen er et reelt korttidsopphold. En innleggelse som er motivert ut fra tredjemenns behov for avlastning, eventuelt hjemmetjenestens forbigående problemer av kapasitetsmessig eller annen årsak, skal gis som avlastningsopphold. Forskjellen mellom korttidsplass og avlastningsopphold har økonomiske konsekvenser, da det ikke kan kreves egenbetaling for avlastningsplass. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil i de fleste tilfeller under enhver omstendighet rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for, og målsetningen med det tilbud som gis.

3.3 Ikke alle vedtakene har tilfredsstillende informasjon om klageadgang (jf. khl § 2-4, første og annet).

• Stikkprøvene som ble fremlagt ga lite tilfredsstillende opplysning og veiledning om at klager behandles i to instanser (jf khl § 2-4, første og annet ledd).
• Fullstendig informasjon til den som evt. vil klage, må vise at det foreligger mulighet for en to-instans klagesaksbehandling (fvl §§ 11 og 17). Dette bør fremgå av selve vedtaket..

Anmerkning 1

Fremlagte stikkprøver på dokumentasjonssystem/journal for pasientrettet virksomhet ved Hole sykehjem inneholdt ikke et system som ga rask og lett oversikt over hvorvidt det var foretatt årlige kontrollundersøkelser (se Sosialdepartementets forskrift av 17.03.89, nr.277, om lege og helseinstitusjons journal for pasient § 2, litra c og § 7, annet ledd nr.6).

Hole kommune bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre og sikre at den dokumentasjonsplikt som Hole sykehjem har i henhold til journalforskriften kan overholdes.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
• Sosial og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Dokumentasjon som ble oversendt fra Nes kommune til Fylkeslegen den 27.10.99, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 02.12.99:

Oversendt den 27.10.99:

• Hole kommunes informasjonsbrosjyre, hjemmetjenesten
• Hole kommunes informasjonsbrosjyre, Hole sykehjem, to eks.
• Oversikt over ansatte i pleie- og omsorgstjenesten
• Organisasjonskart for PLO
• Mal for vedtak
• Rapportdokument: Resultatmål i budsjett 1999
• Årsmelding 1998 – kortversjon på resultatområdenivå, PLO
• Rapportdokument: resultatenhet 503 og 501
• Plan for rehabilitering i pleie- og omsorgsavdelingen 1999 – 2002
• Kopi av spørreundersøkelse, personale, våren 1998
• Pleie- og omsorgsplan 1998, vedtatt 14.12.98
• Rutiner ved dødsfall, datert 08.11.91
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering ( tre dokumenter)

Fremlagt den 02.12.99:

• Eksisterende prosedyrepermer for institusjonsbasert og hjemmebasert omsorg
• Mal for døgnplan, hjemmetjenesten
• Rutiner for primær- og sekundærkontakt, hjemmetjenesten
• Mal for egenjournal/hjemmejournal, hjemmesykepleien
• Eksempler (stikkprøver) på individuelle planer, og sykepleiedokumentasjon (kardex)
• Retningslinjer for håndtering av nøkler til medisinskap
• Rutiner for istandgjøring av evt.medisiner
• 15 stikkprøver på enkeltvedtak (korttidsopphold: 5, langtidsopphold: 5, hjemmesykepleie: 5).
• Pasientjournal for den pasient som ..... ved Hole sykehjem
• Pasientjournal for den pasient som .... ved Hole sykehjem

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED HOLE KOMMUNE DEN 02.12.99