INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 - Stikkprøver og befaring


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

Hovedkonklusjon:

Hol kommune distrikt vest har igangsatt arbeid med å utarbeide internkontrollsystemer for tjenesteytingen til eldre. De har en plan for dette der ansvaret er plassert og fremdriften fastsatt. Denne planene er imidlertid ikke tilstrekkelig for at man ved gjennomføring vil ha et helhetlig internkontrollsystem. Tannhelsetjenestetilbudet til eldre opplyses å fungere bra. Det blir opplyst at tilknytningen til "Krona-prosjektet" har styrket oppmerksomheten mot og håndteringen av brukernes munnhygiene/håndtering av tannproblemer. Det er utarbeidet og tatt i bruk et kartleggingsskjema ("Hjelpesøknad") som benyttes når eventuelle bistandsbehov utredes. Pleie- og omsorgstjenesten forsøker å etablere støttekontaktordninger for eldre der det er behov for det. Med et unntak ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å hevde at de grunnleggende behov ikke dekkes i praksis. Det ble funnet fire (4) avvik: 1) Pleie- og omsorgstjenesten, distrikt Vest, har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem. 2) Tjenesten har ikke utarbeidet prosedyrer som skal søke å sikre at de grunnleggende behov dekkes. 3) Pleie- og omsorgstjenesten, distrikt Vest, har ikke en hjemmesykepleietjeneste som gjør det mulig for brukere å legge seg etter klokken 22.00 dersom de ønsker dette, og de trenger bistand ved legging. 4) Inngangsdøren til avdeling Veslestugu er alltid låst når det er personalet til stede. I tillegg ble det gjort observasjoner som ga grunnlag for to (2) anmerkninger: 1) Det bør vurderes tiltak for å sikre kontinuitet i tilsynslegeordningen. 2) Utforming av begrunnelser i enkeltvedtak, samt klargjøring av hvorvidt vilkår for tjenester er oppfylt, bør bedres.

Dato: 28.06.2000

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl og fvl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang), samt
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a undersøkelse av:

• om virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• om aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• om virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Hol kommune, distrikt Vest, ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell (herunder ansatte i distrikt Vest), befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I vedlegg 1 og 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

• Tilsynsloven, kommunehelsetjenesteloven (khl), forvaltningsloven (fvl) og kvalitetsforskriften.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

En mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen fremgår av vedlegg 1.

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl.

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Hol kommune v/ rådmannen den 07.03.2000. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 13.04.2000. Tilsynet var opprinnelig berammet til 24.05.2000, men ble ved Fylkeslegens brev av 18.04.2000 endret til 05.06.2000.
• Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 18.04.2000 fra Hol kommune v/ helse- og sosialsjefen.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med brev den 22.05.2000. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 05.06.2000, og besto av:

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

Avvik 1

Hol kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at Fylkeslegen, etter en samlet vurdering, fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Kunnskapen om tilsynsloven § 3, første ledd, varierer, og kunnskapen om hvilken plikt som påligger helsetjenesten i henhold til denne bestemmelsen er mangelfull i alle ledd i organisasjonen.
• Kunnskapen om øvrig regelverk, som er helt sentralt for pleie- og omsorgstjenesten, varierer og er mangelfull i alle ledd i organisasjonen.
• Regelverket som direkte vedrører pleie- og omsorgstjenesten er samlet og gjort lett
  - tilgjengelig for de ansatte både i institusjon og i hjemmetjenesten. Dette er imidlertid ikke gjort kjent for alle.
• Det foreligger kun et begrenset antall skriftlige prosedyrer og/eller retningslinjer som
  - vedrører tjenesteytingen i pleie- og omsorgstjenesten.
• Permene med prosedyrer gir ingen umiddelbar god oversikt over innholdet, som viser seg å være en blanding av administrative, organisatoriske og faglige prosedyrer/rutiner.
• Det foreligger ikke et tilfredsstillende system for å gjøre regelverk og prosedyrer kjent.
• Det foreligger en plan for videre internkontrollarbeid som viser hva som skal gjøres, hvem som har ansvar/skal følge opp, samt tidsrammene for dette. Den er imidlertid ikke tilfredsstillende med henblikk på og få utarbeidet et helhetlig internkontrollsystem.<
• Det er ikke avklart og kjent hvem som har myndighet til å godkjenne prosedyrer.
• Det er ikke etablert et system som kan bidra til at brukerne og pårørendes synspunkter innhentes, samles og anvendes systematisk med henblikk på kvalitetssikring og -bedring av pleie- og omsorgstjenesten (tilbakemeldinger om forhold som anses positivt og/eller negativt). Det vises bl.a. til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", s. 12 (IK-2482).

Avvik 2

Hol kommunes pleie- og omsorgstjeneste har ikke etablert skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, annet ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner/prosedyrer som skal søke å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får dekket sine grunnleggende behov.
• Kjennskap til kvalitetsforskriften varierer, og kunnskapen om innholdet i forskriften mangler eller er mangelfull i alle ledd i systemet.
• Det er ikke iverksatt systematiske tiltak som har hatt til formål å søke å sikre en samforent (felles) oppfatning av hva som menes med grunnleggende behov, og hva som må til for å dekke disse i praksis.

Avvik 3

Brukere av hjemmebaserte tjenester som har behov for bistand til å legge seg gies ikke mulighet til å legge seg når de selv vil, dersom dette er etter klokken 22.00.

Dette er avvik fra lov av 19.11.82, nr.66 om helsetjenesten i kommunene (khl) § 2-1, første ledd, (jf. Sosial og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene og khl § 6-3, tredje ledd).

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Hjemmesykepleien har kun en bakvaktsordning mellom kl. 22.00 og 07.30.

• Det opplyses at det ikke kan gis bistand til hjelp med legging dersom brukere ønsker å gjøre dette etter klokken 22.00.

Avvik 4

Inngangsdøren til avdelingen Veslestugu (enhet for aldersdemente) er låst. Nøkkel er heller ikke lett tilgjengelig ved døren.

Dette er et avvik fordi det er et begrensede tiltak som det ikke foreligger hjemmel for i primærhelsetjenesten.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det ble observert, og ble opplyst, at døren kun er ulåst når det ikke befinner seg personell på avdelingen.
• Personell har nøkkel på seg, men det er ikke plassert /hengt opp nøkkel ved utgangsdøren, slik at både beboere og andre som befinner seg inne i avdelingen må henvende seg til personelle for å bli låst ut.

Anmerkning 1

Det bør vurderes tiltak for å sikre kontinuitet i tilsynslegeordningen. Det ble opplyst at perioder med manglende kontinuitet/stabilitet på legesiden bl.a skaper problemer med å sikre gjennomføring av årlige kontrollundersøkelser av langtidspasienter, (jf Sosialdepartementets forskrift av 17.03.89, nr. 277, om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 7, annet ledd, nr. 6).

Anmerkning 2

Ved utforming av enkeltvedtak som fattes i medhold av khl § 2-1, første ledd, jf § 1-3, annet ledd nr. 3 og 5, bør det vurderes hvordan man skal kunne få frem en mer presis og dekkende beskrivelse som for det første klargjør hvorfor vilkåret for å få tildelt tjenester anses/ikke anses oppfylt, og som for det andre tydeliggjør hvorfor den tilståtte tjeneste anses nødvendig og tilfredsstillende for å oppfylle hjelpebehovet. Det vises til forvaltningslovens krav om begrunnelse i §§ 24 og 25.

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosial og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
4. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl) av 10.02.67
5. Dokumentasjon som ble oversendt fra Hol kommune til Fylkeslegen den 18.04.2000, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 05.06.2000:

Oversendt den 18.04.2000:

Hol kommunes

• en del stillingsbeskrivelser
• organisasjonsplan for helse- og sosialetaten
• årsmelding for 1999
• Hjelpesøknad, Hol kommune (kartleggingsskjema ved behovsvurdering)
• Referat av 29.03.2000 fra møte vedrørende prosedyrer (oversikt over planlagt arbeid som skal utføres)
• Innleggelsesskriv (Buskerud Rehabiliteringssenter)
• Informasjonsbrosjyre til ansatte om pleie- og omsorgstjenesten
• Retningslinjer for leasingbiler

Fremlagt den 05.06.2000:

• Eksisterende prosedyrepermer
• Referat av 09.05.2000 fra fagledersamling
• Virksomhetsmål, datert 28.03.2000
• To pleieplaner (i kardex)
• Mal for enkeltvedtak
• Plan og aktivitetsoversikt for år 2000
• 20 stikkprøver på enkeltvedtak (avlastning: 5, korttidsopphold: 5, langtidsopphold: 5, hjemmesykepleie: 5).
• Pasientjournal for den pasient som .....
• Pasientjournal for den pasient som ....

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og oppsummeringsmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG OPPSUMMERINGSMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED HOL KOMMUNE, DISTRIKT VEST, DEN 05.06.2000