• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl

Dato: 31.03.2000

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester i henhold til khl og fvl (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang), samt
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfatter bl.a undersøkelse av om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

Systemrevisjonen i Hurum kommune, distrikt Nord, ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell (herunder ansatte i distrikt Nord), befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I vedlegg 1 og 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen. Rapporten kommenterer i liten grad de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

§ 3, annet ledd. Den reviderte malen for samarbeidsavtaler er vedtatt av sentralt kvalitetsutvalg, men var ikke blitt tatt i bruk i distrikt Nord ved revisjonen.

• tilsynsloven, khl, fvl og kvalitetsforskriften
• korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen
• virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

En mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen fremgår av vedlegg 1.

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• hvordan pleie- og omsorgstjenesten dekker de hjelpetrengendes grunnleggende behov i henhold til khl og kvalitetsforskriften, samt
• kommunens saksbehandling ved søknad om pleie- og omsorgstjenester (utredning, vedtak og opplysninger om klageadgang) i henhold til khl og fvl

1. Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Hurum kommune v/rådmannen den 17.01.2000. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 15.02.2000.
2. Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 11.02.2000 fra Hurum kommune v/sektorsjef.
3. Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med brev den 25.02.2000. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
4. Tilsynsbesøk ble gjennomført den 07.03.2000, og besto av:

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

Avvik 1

Hurum kommune, distrikt Nords pleie- og omsorgstjeneste har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Følgende observasjoner dannet grunnlaget for at Fylkeslegen, etter en samlet vurdering, fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Kunnskapen om tilsynsloven § 3, første ledd, varierer og kunnskapen om hvilken plikt som påligger helsetjenesten i henhold til denne bestemmelsen er mangelfull i organisasjonen.
• Personalet har ikke et bevisst forhold til skillet mellom tilsynsloven § 3, første ledd (internkontrollsystemer knyttet til tjenesteytingen) og internkontroll knyttet til HMS (helse, miljø og sikkerhet for ansatte).
• Det er ulike oppfatninger i organisasjonen om hvem som har ansvar for å se til at internkontrollplikten overholdes.
• Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for å gjøre internkontrollplikten kjent. Det vises blant annet til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" (IK-2482), side 12, første bollepunkt.
• Kunnskapen om annet sentralt regelverk (lover/forskrifter) er samlet og gjort tilgjengelig for de ansatte. De ansatte har imidlertid mangelfull kunnskap om regelverket og dets innhold.
• Det foreligger kun et fåtall skriftlige prosedyrer og/eller retningslinjer som vedrører tjenesteytingen i pleie- og omsorgstjenesten. De fleste prosedyrer som var satt inn i Kvalitetshåndboken (prosedyreperm) som ble fremlagt, var av organisatorisk/administrativ art.
• Det var kjent for de ansatte at det forelå en prosedyreperm og hvor denne befant seg. Det var imidlertid ikke opprettet et system som sikrer at de ansatte blir gjort kjent med nye prosedyrer, eventuelt endringer av gjeldende prosedyrer.
• Ved revisjonen ble det lagt frem et notat (datert 07.03.2000) som omtalte det videre arbeidet med kvalitetssikring/internkontrollsystemer. Ut over dette ble det ikke fremlagt noen plan som inneholdt oversikt over hva som gjenstår av arbeid, angivelse av tidsplan for dette, samt ansvar for gjennomføring. Det var heller ikke kjent i organisasjonen at det forelå en slik oversikt/plan.
• Det er ikke etablert et system som kan bidra til at brukerne og pårørendes synspunkter innhentes, samles og anvendes systematisk med henblikk på kvalitetssikring og -bedring av pleie- og omsorgstjenesten (tilbakemeldinger om forhold som anses positivt og/eller negativt). Det vises bl.a til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", s. 12 (IK-2482).

Avvik 2

Hurum kommune, distrikt Nords pleie- og omsorgstjeneste har ikke etablert skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, annet ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner, som samlet sett, medførte at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik:

• Det er kun utarbeidet to skriftlige prosedyrer som er tatt inn i Kvalitetshåndboken, som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov. Disse omhandlet henholdsvis tann-/munnhygiene og pleie- og omsorg ved livets slutt. Det ble imidlertid opplyst at det blir satt fokus på grunnleggende behov når praktiske problemstillinger diskuteres. Den reviderte malen for samarbeidsavtale som utarbeides i tillegg til vedtak om tjenester (khl § 2-4, fjerde ledd) vil kunne bli et viktig element i et samlet system, for å søke å dekke de grunnleggende behov når den tas i bruk.
• Det er ikke iverksatt systematiske tiltak som har hatt til formål å sikre en mest mulig samforent oppfatning av hva som menes med grunnleggende behov og hva som må til for å dekke disse i praksis.
• Fremlagte stikkprøver (2 kardex, 2 pasientjournaler) gir liten/ingen informasjon om brukers ønsker, behov og interesser hva gjelder bl.a aktiviteter ute/inne.

Avvik 3

Vedtak som fattes i pleie- og omsorgstjenesten, distrikt Nord, oppfyller ikke krav til form og innhold.

Dette er avvik fra lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 og lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr. 66. Det vises til henvisninger i avsnitt 3.1 til 3.3 nedenfor, vedrørende de enkelte observasjoner.

Følgende observasjoner (på bakgrunn av 15 fremlagte stikkprøver) ligger til grunn for avviket:

3.1 Vedtakene har ufullstendig hjemmelshenvisning og innholdet i de aktuelle bestemmelser er ikke gjengitt (jf fvl § 25, første ledd).

• Det opplyses kun at vedtaket er fattet i medhold av khl § 2-1, og det er feil eller ufullstendig henvisning til bestemmelsene som de ulike tiltak er hjemlet i. Dette gjelder både vedtak om langtidsplass, korttidsplass og hjemmesykepleie.

3.2 Vedtakene savner en tilfredsstillende begrunnelse (jf fvl § 24, første ledd, første og annet pkt). Dette gjelder både vedtak om langtidsplass, korttidsplass og hjemmesykepleie.

• I saker om tildeling av pleie- og omsorgstjenester bør vedtak alltid begrunnes, til tross for hva som fremgår av fvl § 24, annet ledd. Begrunnelsen skal gi informasjon til tjenestemottaker om hvorfor vilkårene for å motta tjenester anses oppfylt. Begrunnelsen står også sentralt ved senere evaluering og ved eventuell endring av tilstått tjenestetilbud. I saker hvor det tildeles korttidsopphold må det alltid kreves at det gis en kortfattet begrunnelse som viser at bakgrunnen for innleggelsen er et reelt korttidsopphold. En innleggelse som er motivert ut fra tredjemenns behov for avlastning, eventuelt hjemmetjenestens forbigående problemer av kapasitetsmessig eller annen årsak, skal gis som avlastningsopphold. Forskjellen mellom kortids- og avlastningsopphold har økonomiske konsekvenser, da det ikke kan kreves egenbetaling for avlastningsopphold. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil i de fleste tilfeller under enhver omstendighet rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis.

3.3 Vedtakene har ikke tilfredsstillende informasjon om klageadgang (jf. khl § 2-4, første og annet ledd). Dette gjelder både vedtak om langtidsplass, korttidsplass og hjemmesykepleie.

• Vedtak som ble fremlagt ga ikke opplysning om at klager kan fremlegges for og behandles av to instanser (jf khl § 2-4, første og annet ledd).

• I vedtaket må det tas inn opplysninger om at den instans som behandler eventuelle klager i første instans er et kommunalt klageorgan (jf khl § 2-4, første ledd). Vedtaket opplyser at fylkeslegen er klageinstans, men det bør presiseres at klager har mulighet for dette først når vedtaket er behandlet av kommunalt klageorgan.

Avvik 4

Fremlagte journaler i distrikt Nord, Klokkarstua, hadde ikke innkomstnotater og dokumentasjon av årlige kontrollundersøkelser.

Dette er avvik fra Sosialdepartementets forskrift av 17.03.89 om lege og helseinstitusjons journal for pasient, § 7, tredje ledd, nr 1, 3 og 6.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for avviket:

• Dokumentasjon i fremlagte journaler om undersøkelse foretatt av lege/andre ved innleggelse manglet.
• Det forelå sparsomt med journalnotater fra legeundersøkelser/annen oppfølging som er foretatt av lege.
• Det forelå ikke dokumentasjon (eller standardskjema o.l) som viste at det var foretatt årlige, rutinemessige kontrollundersøkelser (undersøkelser som kartlegger status) herunder prøvetaking m.v av beboere som er innvilget langtidsopphold.

Anmerkning 1

Hurum kommune, distrikt Nord, bør i det videre arbeid med å sikre brukernes grunnleggende behov, vurdere hva som skal til for at den enkelte skal kunne komme ut i frisk luft når vedkommende ønsker det. Hvilke tiltak som eventuelt må til for å kartlegge hvilke sosiale aktiviteter brukerne ønsker å delta på/har deltatt på tidligere bør også vurderes. Ved revisjonen ble det opplyst at det foreligger et forbedringspotensiale på dette punkt.

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosial og helsedepartementets forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
4. Dokumentasjon som ble oversendt fra Hurum kommune til Fylkeslegen den 27.10.99, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 07.03.2000:

• Organisasjonskart for sektoren og deltjenestene
• Målsetting og verdigrunnlag for Helse og omsorgssektoren, hjemmetjenestene og rehab
• Satsningsområder for sektoren år 2000
• Veileder for tiltaksteam
• Søknadsskjema og skjema "vurdering for tiltaksteam"
• Maler for enkeltvedtak
• Funksjonsbeskrivelser
• Bemanningsplan
• Organisering av kvalitetsarbeid i sektoren
• Mal for brukermøte og samarbeidsavtale

Fremlagt den 07.03.2000 – Se også vedlegg 3:

• Notat av 07.03.2000 for videre arbeid med internkontroll i hjemmetjenestene Nord

• Kvalitetshåndbok
• To prosedyrer på grunnleggende behov (pleie og omsorg ved livets slutt og munn og tannhygiene)
• Mal for gammel samarbeidsavtale
• Mal for ny samarbeidsavtale
• Perm primærkontakt kurs
• Perm primærkontaktenes oppgaver
• Perm med veielder for saksbehandling til tiltaksteam
• Perm, Egne tenner hele livet (Krona- prosjektet)
• To eksempler på individuelle pleieplaner
• 15 stikkprøver på enkeltvedtak (korttidsopphold: 5, langtidsopphold: 5, hjemmesykepleie: 5)
• Pasientjournal for den pasient som .....
• Pasientjournal for den pasient som ....

Deltakere på revisjonen

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG OPPSUMMERINGSMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN I HURUM KOMMUNE DEN 07.03.2000

Nedenfor gis en kortfattet beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner utover de intervjuer som ble foretatt, hvordan og hvor disse verifikasjoner ble gjennomført, samt resultatene av disse.

STIKKPRØVER OG BEFARING