INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 3 - Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan befolkningens tilgjengelighet til nødvendig, døgnkontinuerlig legevaktstjeneste er dekket,
• dokumentasjonssystemet for legevaktsentralen og den pasientrettede virksomhet, samt
• hvilke tiltak og systemer som er iverksatt for å sikre kompetanse og opplæring.

Dato: 16.02.2000

Fylkeslegen mottok slik dokumentasjon som det var anmodet om i brev av 06.10.99 ved ekspedisjon av 29.10.99 fra Hurum kommune.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes Hurum kommunes legevaktstjeneste ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem.

Revisjonen omfattet blant annet en vurdering av:

• om virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• om aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• om virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt i myndighetskrav.

Systemrevisjonen i Hurum kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som ble tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser (knyttet til myndighetskrav) ble fulgt opp i praksis. Hvilke verifikasjoner (stikkprøver) som ble foretatt fremgår av vedlegg 3.

Foreliggende rapport omhandler de avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

• Tilsynsloven, kommunehelsetjenesteloven og forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Mer detaljert oversikt over dokumentunderlaget fremgår av vedlegg 1.

• deltjenestens arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd,
• hvordan befolkningens tilgjengelighet til nødvendig, døgnkontinuerlig legevaktstjeneste er dekket,
• dokumentasjonssystemet for legevaktsentralen og pasientrettet virksomhet,
• hvilke tiltak og systemer som er iverksatt for å sikre kompetanse og opplæring.

* Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Hurum kommune v/ rådmannen den 06.10.99. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 01.11.99.

* Dokumentasjon ble mottatt ved ekspedisjon av 29.10.99 fra Hurum kommune v/ sektorsjef.

* Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med telefax den 15.11.99.

* Tilsynsbesøk som var planlagt gjennomført den 25.11.99, måtte grunnet uforutsette omstendigheter utsettes til den 24.01.00, og besto av:

- Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.

- Intervjuer med 5 personer.

- Verifikasjoner / befaring (se vedlegg 3).

- Sluttmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort (se avsnitt 7 og 8 nedenfor), samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen.

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over de som deltok ved tilsynsbesøkets åpnings- og sluttmøte, samt hvem som ble intervjuet.

Avvik 1

Hurum kommunale legevakt har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd.

Bestemmelsen trådte ikraft 01.01.94, men "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" (IK-2482) la til grunn at helsetjenesten hadde behov for en viss omstillingstid utover dette. Det ble imidlertid forutsatt at helsetjenesten, og de ulike virksomhetene i den, innen 01.01.00 skulle ha etablert et helhetlig internkontrollsystem. Fristen er nå utvidet til 01.01.01). Fylkeslegen er allikevel etter en samlet vurdering kommet til at det ved dette tilsynet må konstateres avvik hva gjelder status for legevaktstjenesten i Hurums arbeid med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet en "Plan for legevaktstjenesten", som i det vesentligste inneholder organisatoriske og administrative forhold. Planen er ikke tilgjengelig på legekontoret ved legevakten.
• Det foreligger planer om å utarbeide en internkontrollperm for legevakten i Hurum.
• Det er startet opp arbeid med å utarbeide rutiner / prosedyrer for legevaktstjenesten. Ved tilsynsbesøket kunne det fremlegges 5 prosedyrer, men bare 2 av disse var godkjent av kvalitetsutvalget.
• Vedtatte rutiner / prosedyrer er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig i legevaktens lokaler, ut over den prosedyreperm som Buskerud lægeforening har utarbeidet ("Prosedyrer for samhandling – Legetjenesten i Buskerud").
• Det er kjent for legevaktsleger at det arbeides med å utarbeide prosedyrer, men det er ikke alltid kjent at prosedyrer faktisk er blitt vedtatt.
• Det er ikke utarbeidet et system som kan bidra til å sikre at vedtatte / reviderte internkontrollsystemer blir gjort kjent for legevaktsleger og hjelpepersonell på legevaktsentralen.
• Sentralt og relevant regelverk (lover / forskrifter) for legevaktstjenesten er ikke samlet og gjort lett tilgjengelig på legevaktskontoret.

Avvik 2

Hurum kommunale legevakt har ikke bemannet sin legevaktsentral med personell som har tilfredsstillende helsefaglig kompetanse.

Dette er avvik fra Sosialdepartementets forskrift av 20.08.90, nr. 720, om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten) § 5-3, femte ledd, om at LV-sentral bør bemannes av sykepleier, samt kommunehelsetjenesteloven § 6-3, tredje ledd, om krav til faglig forsvarlig virksomhet.

Avviket bygger på følgende observasjoner, som samlet sett medfører at Fylkeslegen finner å måtte konstatere avvik på dette punkt, til tross for at departementet den 30.07.97 har gitt Hurum og Røyken kommuner dispensasjon fra Sosialdepartementets forskrift av 20.08.90, nr. 720, § 5-3:

• I henhold til avtale mellom Hurum og Røyken kommuner om bl.a. felles legevaktsentral, skal ansettelse av personell ved vaktsentralen foretas av Røyken kommune (jf avtalen som er undertegnet henholdsvis 20.01.82 og 26.01.82, pkt. 7). Avtalen konkretiserer imidlertid ikke hvem som har ansvar for å gi instrukser og nødvendig opplæring i forbindelse med arbeid som direkte eller indirekte vedrører legevaktsentralen. Det er opplyst at Hurum kommune ikke har gitt særskilte instrukser eller forestått opplæring av hjelpepersonell ved legevaktsentralen. Avtalen om felles vaktsentral er av Hurum blitt oppfattet dithen at instrukser og opplæring er en naturlig del av personalansvaret, jf. avtalen pkt. 7. Hurum kommune er imidlertid pålagt en selvstendig plikt til å overholde krav som bl.a. stilles til legevaktstjenesten i lov og / eller forskrift. Dette ansvaret endres ikke som følge av avtaler som den nevnte. Når lovpålagte oppgaver blir overlatt til andre å utføre i praksis, har pliktsubjektet (i dette tilfelle Hurum kommune) plikt til å se til / sikre seg at myndighetskravene overholdes.
• Ved tilsynsbesøket den 24.01.00 ble det opplyst at situasjonen ved legevaktsentralen ikke er endret siden 24.11.99, da Fylkeslegen hadde tilsyn, herunder befaring, ved Røyken kommunale legevakt / legevaktsentral. Det legges derfor til grunn at de samme faktiske forhold som ble avdekket ved tilsynet den 24.11.99 fortsatt foreligger. Vi viser til de observasjoner som fremgår nedenfor. De samme observasjoner medførte at det også ble konstatert avvik ved Røyken kommunale legevakt på dette punkt:
• Ingen av hjelpepersonellet ved legevaktsentralen er offentlig godkjent sykepleier.
• Tilsettinger etter 30.07.97 har ikke vært av personell med sykepleierutdannelse.
• Legevaktsentralen er bemannet med branntjenestemenn. Ingen av disse har offentlig godkjenning som helsepersonell (hjelpepleier o.l). Noen av de som er ansatt ved vaktsentralen har imidlertid kurs /opplæring som ambulansepersonell.
• Det opplyses at det ikke gis systematisk opplæring til legevaktsentralens hjelpepersonell ved tilsetting. Opplæring, kurs m.v som har til formål å styrke og vedlikeholde kompetansen til hjelpepersonell som har vært ansatt en tid gis heller ikke. Opplæring for å sikre at oppgaven som leges medhjelper kan ivaretas på faglig forsvarlig måte gis derfor ikke.

Oversikt over sentrale dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd
2. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82, nr 66
3. Sosialdepartementets forskrift av 20.08.90, nr. 720, om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten)
4. Dokumentasjon som ble oversendt fra Hurum kommune til Fylkeslegen den 29.10.99, samt dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket:

Oversendt den 29.10.99:

• Organisasjonskart for Hurum kommune og for Helse- og omsorgssektoren
• Helse- og omsorgsplan fram mot år 2005
• Plan for legevaktstjenesten
• Avtale om legevaktsentral
• Oversikt over personell knyttet til legevaktstjenesten
• Oversikt over henvendelser om legevakt
• Rapport fra arbeidsgruppe som har utredet legevaktsamarbeid mellom Røyken og Hurum kommune
• Prosedyrer innenfor legevaktstjenesten:
  - info til legevaktsleger
  - innhold i medisinskap legevakta
  - utstyr legekontoret legevakta
  - lading av batterier til legevaktas mobiltelefon / helseradio
  - mottatte epikriser / prøvesvar til legevakta

Fremlagt den 24.01.00:

• Kopi av loggboken for legevaktsentralen for 15.12.99, 01.01.00, 15.01.00 og 20.01.00.
• Utskrift fra journalsystem (legevaktleges pasientdokumentasjon) fra henholdsvis 01.01.00 (2 notater) og 15.01.00 (1 notat)
• Sosialdepartementets dispensasjon av 30.07.97 fra forskriftens krav om bemanning med helsefaglig personell på LV-sentral for Røyken og Hurum kommuner
• Beredskapsplan for overgangen til år 2000, 1999.
• Risiko og sårbarhetsanalyse, 1997
• Plan for kriseledelse i kommunene, Hurum 1997

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED HURUM KOMMUNALE LEGEVAKT