Helsetilsynet - Intensivavdelingen, Sykehuset Buskerud HF (2002)

	Til forsiden

	Om Helsetilsynet

	Nyheter, presse og offentlighet

	Tilsyn - funn, avgjørelser, metoder

	Hva er tilsyn?

	Tilsynsrapporter

	Områdeovervåking

	Tilsyn med sosialtjenesten

	Tilsyn med helsetjenesten

	Hendelsesbasert tilsyn

	Meldeordning – betydelig personskade

	Regelverk

	Helsetilsynet i fylkene

	Lenker og bibliotek

	Publikasjoner, uttalelser, brev

	Rettigheter og klagemuligheter

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Virksomhetens adresse:	Sykehuset Buskerud HF 3400 DRAMMEN
Tidsrom for tilsynet:	12, 16. og 17. september 2002
Kontaktperson i virksomheten:	Kvalitetskoordinator Birgit Åse Wollebæk Solberg
Regelverk:	Lov av 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer.
	Forskrift av 5. juli 1996 nr. 699 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner.
	Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
	Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
	Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.

INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet
Vedlegg 1

Sammendrag
Fylkeslegen i Buskerud gjennomførte 12, 16. og 17. september 2002 tilsyn ved Intensivavdelingen, Sykehuset Buskerud HF. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og var avgrenset til utarbeiding, iverksetting og vedlikehold av sykehusets infeksjonskontrollprogram. Det ble særlig fokusert på prosedyrer og praksis når det gjaldt: Respiratorbehandling, invasive katetre, håndhygiene, bruk av antibiotika, innkjøp av utstyr, samt eventuell gjenbruk av engangsutstyr. Rapporten omtaler forhold ved virksomheten som er relevante for de tema tilsynet var avgrenset til.

Hovedkonklusjon:

Sykehuset har kvalifisert og engasjert nøkkelpersonell som arbeider med sykehushygiene, men den legen som skal koordinere smittevernet i sykehuset har ikke fått avsatt tid til å ivareta denne oppgaven. Det er lagt ned mye arbeid i utformingen av sykehusets infeksjonskontrollprogram (Håndbok i hygiene) og mye er gjort for å sikre at programmet blir kjent og etterlevd. Det er blant annet utpekt hygienekontakter i hver avdeling. Innholdet i infeksjonskontrollprogrammet er likevel ikke kjent for alle medarbeidere. Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for at sykehusets leger skal være kjent med infeksjonskontrollprogrammet. Programmet mangler skriftlige retningslinjer for bruk av antiboitika. Håndhygieniske retningslinjer blir ikke fulgt av alle. I det daglige arbeidet er det nært samarbeid mellom Mikrobiologisk avdeling, Seksjon for infeksjonsmedisin og Intensivavdelingen.

Ut fra opplysninger som ble gitt ved tilsynet gjenbruker ikke Intensivavdelingen sterilt medisinsk engangsutstyr.

Ved tilsynet ble det påpekt følgende avvik:

Sykehusets infeksjonskontrollprogram er ikke fullstendig. Infeksjonskontroll-programmet er ikke kjent av alle medarbeidere og ikke fullt ut iverksatt i Intensivavdelingen.

Dette er et avvik fra: Forskrift av 5. juli 1996 nr. 699 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2 – 1, 3. ledd jfr. 1. ledd og § 2 – 2 bokstav b nr. 2.

Fylkeslegen gav følgende merknader:

Merknad 1: Sykehuset har ikke sørget for at den legen som skal koordinere smittevernet har frigjort nødvendig arbeidstid til oppgaven.

Merknad 2: Sykehusets system for dokumentstyring sikrer ikke at bare gyldige dokumenter benyttes av medarbeiderne.

Dato: november 2002

Revisjonsleder Magnar Kleppe

Revisor Anne Grete Robøle

1. Innledning

Denne rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Buskerud HF, Intensivavdelingen 12, 16. og 17.september 2002.

Tilsynet ble initiert på bakgrunn av at det vinteren 2001 og våren 2002 ble konstatert utbrudd av sykehusinfeksjon med samme mikrobe, Pseudomonas aeruginosa, ved en rekke norske sykehus. Utbruddet var særlig knyttet til intensivavdelinger. Smittekilden ble identifisert til å være Dent-O-Sept munnpensel. Statens helsetilsyn bebudet i sin rapport av 17. april 2002 til Helseministeren om "Dent-O-Sept munnpensel som smittekilde for alvorlig sykehusinfeksjon" at det skulle gjennomføres tilsyn ved noen av de aktuelle intensiavdelingene.

Sykehusene som inngår i dette tilsynet er valgt i samråd med fylkeslegene. I løpet av september 2002 fører fylkeslegene tilsyn ved intensivavdelinger i følgende sykehus: Ullevål universitetssykehus HF, Rikshospitalet universitetsklinikk HF, Sykehuset Buskerud HF, Sentralsjukehuset i Rogaland, Helse Stavanger HF, Universitetssykehuset Nord-Norge HF og Ålesund sjukehus, Helse Sunnmøre HF. Antallet sykehus er for lavt til at det vil være mulig å fremskaffe en representativ oversikt over forholdene ved norske sykehus. På tross av dette regner man med at tilsynet vil gi et rimelig godt innblikk i hvilke problemer og utfordringer regionsykehus og andre større sykehus har innen de områdene som dette tilsynet omfatter.

Den overordnede målsettingen med tilsynet er å gi de sentrale helsemyndigheter bedre oversikt over smittevernet i intensivavdelingene ved større norske sykehus og bidra til forbedring av smittevernet i sykehusene gjennom erfaringsoverføring.

Formålet med det enkelte tilsynet er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
Virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som ble avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fylkeslegen gjennomførte i 1999 tilsyn ved Buskerud Sentralsykehus, Medisinsk avdeling i 1999. Tilsynet rettet seg mot infeksjonskontrollprogrammet og organiseringen av dette, herunder tiltak for å forebygge alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene. Tilsynene i 1999 og 2002 har konsentrert seg om to forskjellige avdelinger ved sykehuset. Resultatene fra tilsynene er derfor ikke direkte sammenliknbare.

Ved tilsynet i september 2002 er virksomheten ved Sykehuset Buskerud HF organisert i åtte klinikker, hver ledet av en klinikksjef. Akuttklinikken har følgende avdelinger/enheter: Akuttmottak, Ambulanseavdeling, AMK-sentral, Anestesiavdeling, Hjerteintensivavdeling, Operasjonsavdeling, Journalarkiv, Smertepoliklinikk og Intensivavdeling.

Intensivavdelingen består av to enheter, intensiv enheten og postoperativ enhet. Avdelingsoverlege i Akuttklinikken har det overordnede medisinsk faglige ansvaret og er medisinsk faglig rådgiver for klinikksjef. Avdelingssykepleier har direkte linje til klinikksjef. Ved tilsynet ble det lagt frem en oppdatert stillingsbeskrivelse for seksjonsoverlege ved Intensivavdelingen. Det følger av denne stillingsbeskrivelsen at seksjonsoverlegen har det medisinsk faglige ansvaret for Intensiv/ postoperativ enhet, og arbeider på delegert myndighet av avdelingsoverlege ved Anestesiavdelingen. Seksjonsoverlegen er ikke organisert i direkte linje til klinikksjef, men i personalgruppe under avdelingsoverlege ved Anestesiavdelingen.

Da tilsynet ble gjennomført var det ikke seksjonsoverlege ved Intensivavdelingen.

Intensivavdelingen ble rustet opp for to år siden. Avdelingen virker vel tilrettelagt for de oppgaver den skal ivareta. I perioder med mange pasienter i avdelingen kan det være noe trangt. Knapphet på personell er oftere enn mangel på plass en begrensning når det gjelder behandlingskapasitet. Alle stillinger ved avdelingen er besatt, og for å sikre forsvarlig pasientbehandling leies det – uten unntak – inn ekstra personell dersom pasientbelegget er høyere enn avdelingen har kapasitet til. Hjerteintensivavdeling og Intensivavdelingen disponerer to isolat med sluse og undertrykk. Isolatene har vært lite i bruk det siste året.

Samarbeidet mellom Intensivavdelingen, Mikrobiologisk avdeling og Seksjon for infeksjonsmedisin ble ved tilsynet beskrevet som uformelt og velfungerende i forhold til konkrete problemstillinger og behandling av den enkelte pasient. Fra samtlige avdelinger ble det imidlertid gitt uttrykk for knapphet på tid. Dette hemmer utviklingsarbeid, som for eksempel revisjon av håndbøker, og oppfølging av medarbeidere m.v.

Sykehusets to hygienesykepleiere (1,7 stilling) er plassert i stab til direktør. De er faglig underlagt avdelingsoverlege ved Mikrobiologisk avdeling.

3. Dokumentunderlag

Ved tilsynet er følgende dokumenter lagt til grunn:

Korrespondanse mellom Sykehuset Buskerud HF og Fylkeslegen i Buskerud, se punkt 4.
Dokumentasjon mottatt fra Sykehuset Buskerud HF før og under tilsynet. Oversikt over dokumentasjonen finnes i vedlegg 1.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 21. juni 2002.

Program ble sendt 21. august 2002.
Åpningsmøte ble holdt 16. september 2002.

Intervju: 13 personer ble intervjuet.
Verifikasjoner:

Det ble gjort befaring i Intensivavdelingens lokaler, herunder isolat, pasientrom, lagerrom og skyllerom.
Etter anmodning ble følgende dokumenter lagt frem:

Møteinnkalling og referat fra møter i hygienekomiteen inneværende år.

Organisering av kvalitetsarbeidet ved sykehuset, dokumentstyring.

Skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotika kunne ikke fremlegges.

(Oversikt over fremlagte dokument er listet i vedlegg 1.)

Sluttmøte ble holdt 17. september 2002.

5. Revidert område og funn

Avvik: Sykehusets infeksjonskontrollprogram er ikke fullstendig. Infeksjonskontrollprogrammet er ikke kjent av alle medarbeidere og ikke fullt ut iverksatt i Intensivavdelingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift av 5. juli 1996 nr. 699 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2 – 1, 3. ledd jfr. 1. ledd og § 2 – 2 bokstav b nr. 2.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Det fremgår av mottatt dokumentasjon, verifikasjon og ble bekreftet i intervju at sykehuset ikke har skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotika.
Opplysninger i intervju viser at ikke alle medarbeidere er gjort kjent med sykehusets infeksjonskontrollprogram. Det er tilfeldig hvilken opplæring legene gis om smittevern og sykehushygiene.
Retningslinjer for håndhygiene blir ikke fulgt av alle. Det gjelder for eksempel nødvendig håndhygiene under visittgang.
Det følger av mottatt dokumentasjon, herunder referater fra møter i hygienekomiteen og opplysninger i intervju at de ulike deler av infeksjonskontrollprogrammet jevnlig oppdateres. Interne revisjoner eller andre kontrolltiltak for å påse at infeksjonskontrollprogrammets prosedyrer gjøres kjent og blir fulgt, utføres ikke.

Merknader

Merknad 1: Sykehuset har ikke sørget for at den legen som skal koordinere smittevernet har frigjort nødvendig arbeidstid til oppgaven.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Legen som er tillagt koordineringsfunksjonen er heltidsansatt i klinisk stilling og vedkommende har i lengre perioder vært eneste spesialist innen sitt fagområde. Legen har ikke avsatt arbeidstid til funksjonen som koordinator for smittevernet i sykehuset. Dette forholdet har vært kjent for sykehusets ledelse i lang tid og ble også påpekt ved tilsyn som Fylkeslegen gjennomførte ved sykehuset i 1999.

Merknad 2: Sykehusets system for dokumentstyring sikrer ikke at bare gyldige dokumenter benyttes av medarbeiderne.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det følger av mottatte dokumenter og opplysninger i intervju at det mangler system for harmonisering av prosedyrer på nivå 1 og nivå 2.
Dokumentgransking viser at det foreligger flere prosedyrer for samme prosess. I intervju fremkom opplysninger om at medarbeidere ikke kjenner til hvor siste oppdaterte versjon av aktuelle dokumenter forefinnes.

6. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Avdeling	Åpnings-møte	Intervju	Slutt-møte
Stephan Balsliemke	Overlege	Intensivavdelingen		x
Jan Berg	Avdelings-sykepleier	Intensivavdelingen	x	x	x
Kirsti Dramdal Berg	Intensivsykepleier	Intensivavdelingen	x	x	x
Stephan Dormagen	Assistentlege	Anestesiavdelingen		x
Einar Gunnarson	Seksjonsoverlege	Akuttmottak, AMK, Ambulansetjenesten		x
Hjørdis Iveland	Avdelingsoverlege	Mikrobiologisk avdeling		x
Tore Kalager	Overlege infeksjons-seksjonen	Medisinsk avdeling	x	x	x
Marianne Myhre Knutson	Assistentlege	Anestesiavdelingen		x
Tore Kollevold	Overlege	Anestesiavdelingen		x
Bente Monsen	Klinikksjef	Akuttklinikken	x	x	x
Gerd Nordskog	Intensivsykepleier	Intensivavdelingen	x	x
Erik Normann	Adm. dirketør	Administrasjonen	x		x
Martin F. Olsen	Sjefsykepleier	Administrasjonen	x		x
Bente Rognlien	Hygienesykepleier	Kvalitet/ utredning		x
Birgit Åse Wollebæk Solberg	Kvalitets-koordinator	Kvalitet/ utredning	x		x
Ester T. Østvold	Hygienesykepleier	Kvalitet/ utredning	x	x	x

Revisjonslag:

Fylkeslege Morten Calmeyer, Fylkeslegen i Buskerud

Ass. fylkeslege Magnar Kleppe, Fylkeslegen i Møre og Romsdal, revisjonsleder

Overlege Lennart Sjöberg, Kliniskt mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro Avdelingssjef Ole Bent Jepsen, Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens serum institut, København

Seniorrådgiver Pål Børresen, Statens helsetilsyn

Rådgiver Anne Grete Robøle, Fylkeslegen i Hordaland

Vedlegg 1

Dokumentasjon mottatt fra Sykehuset Buskerud HF i ekspedisjon av 31. juli 2002 og oversikt over dokument som ble lagt frem ved tilsynet 16. – 17. september 2002:

	Sentralsykehuset Buskerud FKF – Årsberetning 2001
	Tertialrapport 3. tertial/Årsrapport fra intensivavdelingen 2001
	Organisasjonskart for Sykehuset Buskerud – februar 2002
	Organisasjonskart for akuttklinikken, udatert
	Instruks for administrerende direktør, datert 7. juli 2002
	Stillingsbeskrivelse for klinikksjef, datert 1. desember 2000
	Stillings- og funksjonsbeskrivelse ved akuttklinikken, BSS – FKF, seksjonsoverlege, udatert
	Stillings- og funksjonsbeskrivelse for avdelingsoverlege ved Akuttklinikken BSS, datert 15. november 2001
	Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier ved Akuttklinikken BSS, datert 1. januar 2002
	Funksjonsbeskrivelse for fagutviklingssykepleier ved Akuttklinikken BSS, datert 1998
	Funksjonsbeskrivelse for ledende spesialsykepleier ved Akuttklinikken BSS, datert 1998
	Funksjonsbeskrivelse for hygienesykepleier – Buskerud Sentralsykehus, datert 23. mars 1994
	Intern telefonkatalog
	Stillingshjemler for hygienesykepleier
	Instruks for Hygienekomiteen, godkjent av direktøren 1. juni 1996
	Oversikt over medlemmer i Hygienekomiteen
	Oversikt over leger ved Intensivavdelingen
	Oversikt over pleiere ved Intensivavdelingen, juni 2002
	Oversikt over pasienter behandlet i Intensivavdelingen 2001
	BSS Kvalitetssystem: Metodebok Pros. nr. hyg 1-1, Infeksjonsovervåking, Incidensregitrering, prosedyre gyldig fra 15. september 2002 til 1. desember 2004
	BSS Kvalitetssystem: Metodebok Pros. nr. hyg 1-2, Infeksjonsovervåking, Prevalensregistering av sykehusinfeksjoner, prosedyre gyldig fra 15.spetember 2002 til 1. desember 2004
	BSS Kvalitetssystem: Metodebok Pros. nr. hyg 1-2, Infeksjonsovervåking, Analyse og tilbakemeldinger, prosedyre gyldig fra 15. september 2002 til 1. desember 2004
	BSS Kvalitetssystem: Metodebok Pros. nr. hyg 1-4, Infeksjonsovervåking, Beredskapsplan for oppklaring og begrensning av infeksjonsutbrudd, prosedyre gyldig fra 15. september 2002 til 1. desember 2004
	Registering og melding av sykehusinfeksjoner. Brev av 16. januar 2002 til Buskerud fylkeskommune fra Sykehuset Buskerud HF vedlagt resultat av prevalensundersøkelse 20. september 2001
	Resultat av prevalensregistering av sykehusinfeksjoner 7. juni 2001
	Resultat av prevalensregistering av sykehusinfeksjoner 29. mars 2001
	Samlet oversikt over registerte data ved første registrering av sykehusinfeksjoner 2001
	Resultater av prevalensundersøkelsen 24. januar 2001. Notat datert 13. februar 2002 til direktøren, sentralt kvalitetsutvalg, avdelingsoverlege og avdelingssykepleiere fra hygienesykepleier og avdelingsoverlege Mikrobiologisk avdeling
	Resultater av prevalensundersøkelsen 11. april 2002. Notat av 2. mai 2002 til avdelingsoverleger, avdelingssykepleiere, sentralt kvalitetsutvalg, direktøren fra hygienesykepleier og avdelingsoverlege Mikrobiologisk avdeling
	Oversikt over areal. Tegninger - Intensivavdelingen

	Håndbok i hygiene – Buskerud Sentralsykehus FKF, ferdigstilt september 2000.

	Prosedyrepermer fra Intensivavdelingen:
	Perm: "Rutiner og prosedyrer, Seksjon for intensivmedisin" datert 8. januar 2001 (Rutinehåndbok for leger som har vakt ved avdelingen, og for intensivsykepleiere som utfører delegert legearbeid. Alle prosedyrer er påført hvor lenge de gjelder.)
	Behandling av falsk krupp med adrenalin inhalasjon, datert 27. august 2001, gyldig til august 2003. Bukleie hos voksen pasient, datert 21. desember 1998, gyldig til 31. desember 2000 Clonidin ved delir og avvvenning fra sedasjon, datert 22. februar 1999, gyldg til februar 2001. CPAP med maske, datert 21. desember 1998, gyldig til 31. desember 2000 Måling av CVP/PCWP, datert 14. november 2001. Delirium hos intensivpasienten, datert 6. januar 1999, gyldig til 6. januar 2000 Enteral ernæring, datert 15. november 2001, gyldig til november 2003 Forsterket alkalisk diurese, datert 11. november 2000, gyldig til november 2002 Inhalasjonsbehandling til intuberte pasienter, datert 22. januar 2001, gyldig til februar 2003 Intubasjon av intensivpasienten, datert 21. desember 1998, gyldig til 31. desember 2000 Journalføring på intensiv, datert 8. januar 2002, gyldig til 2. januar 2003 Kaliumlorid infusjon 1 mmol/ml, datert 5. september 2001, gyldig til september 2003 Mottak av ny intensivpasient, datert 21. desember 1998, gyldig til 31. desember 2000 Prøvetagningsrutiner, datert 15. november 2001, gyldig til november 2003 Recruitment ved ARDS, datert 18. oktober 2001, gyldig til oktober 2003 Respiratorbehandling av barn med EVITA 4, datert 22. januar 2001, gyldig til februar 2003 respiratorpneumoni, datert 15. november 2001, gyldig til mars 2001 Pentothal, datert 21. desember 1998 Sedering av voksen respiratorpasient, datert 21. desember 1998, gyldig til 31. desember 2000 Sedasjon av barn ved respiratorbehandling, datert 30. januar 2001, gyldig til februar 2003 Sedasjon ved respiratoroppvåkning, datert 21. januar 1998, gyldig til 31. desember 2000 Sentral venetilgang, datert 21. desember 1998, gyldig til 31. desember 2000 Tobramycin og Vancomycin, datert 8. oktober 1998, gyldig til 8. oktober 2000 Trakeostomi, datert 21. desember 1998, gyldig til 31. desember 2000 Prosedyre til percutan tracheostomi, datert august 1999, gyldig til 1. januar 2001 Ulcusprofylakse, datert 8. oktober 1998, gyldig til 8. oktober 2000 Undersøkelser utenfor intensivavdelingen, datert 21. desember 1998, gyldig til 31. desember 2000 Vasoaktive medikamenter, datert 21. desember 1998, gyldig til 31. desember 2000
	Perm: "Sykepleieprosedyrer Intensiv"
	A-vaktens oppgave Innleggelse og stell av arteriekran, datert 6. desember 1999 Reviderte retningslinjer for HLR og AHLR, Norsk Rescusitasjonsråd 2001 BIPAP Retningslinjer for transfusjoner av blod og blodprodukter, dater2. januar 2002 BSS Kvalitetssystem, metodebok prosnr. 472-002. Bruk av erytrocyttkonsentrat, datert 7. februar 1997, gyldig til 1. september 2003 BSS Kvalitetssystem, metodebok prosnr. 472-003. Bruk av Octaplas (Virusinaktivert ferskfrosset plasma), datert 7. februar 1997, gyldig til 1. september 2003. BSS Kvalitetssystem, metodebok prosnr. 472-004. Bruk av trombocyttkonsentrater, dater 7. juli 1997, gyldig til 1. september 2003 Transfusjonsreaktion, telefaks av 13. februar 2002 fra Immunhemotherapy Karolinska hospitalet Socialstyrelsens föreskrifter om blodgivning, blodtransfusion m.m, telefaks av 13. februar 2002 fra Immunhemotherapy Karolinska hospitalet ABO incompatible transfusion: What you need to know, Journal of emergency nursing, vol. 26, nr. 4, august 2000 Mismatched blood transfusion, artikkel, SAMJ volume 58, 17. august 1985 Bukleie. Guidelines for intensivavdelingen, 15071, datert 6. oktober 1998 Retningslinjer for måling av intraabdominalt trykk, datert 11. juni 2002 Brannskader, datert 21. april 2002 Carotiskirurgi, godkjent 25. september 1999 BSS Kvalitetssystem Metodebok Prod.nr. (ikke oppført). Maske –CPAP på Evita 4. Maske – BIPAP på Evita 4, datert 29. mars 2001 CPAP Endetidal CO2- monitorering v/HP-skop Måling av CVP/PCWP Retningslinjer for dagbok til intensivpasienten Når noen dør ved Intensivavdelingen BSS Kvalitetssystem metodebok Prosnr. 451-001. Observasjoner og stell av epiduralkateter, datert 15. august 1997, gyldig til 1. mars 1997 Buskrud Sentralsykehus. Postoperativ smerteovervåkning Eklampsi, kapittel 29, fra bok (navn ikke påført), den norske lægeforening Truende eklampsi, kap. 04.01 - 09, fra vedlegg til veileder til fødselshjelp. Utarbeidet ved Kvinneklinikken Buskerud Sentralsykehus retningslinjer for kontinuerlig enteral ernæring via nasogastrisk sonde, datert 6. desember 1999 Forsterket alkalisk diurese, datert 11. november 2000, gyldig til november 2002 Oversikt over infarktstatus BSS Kvalitetssystem Metodebok Pros. nr. (ikke påført).Gjennomføring av Rapilysninbehandling v/ akutt hjerteinfarkt, ikke datert Hjerteinfarkt pasienter Streptokinasebehandling Trombolytisk behandling Rapilysinbehandling Hypotermi, datert 1. februar 2002, gyldig til 31. desember 2003 Inhalasjonsbehandling til intuberte pasienter, datert 22. februar 2001, gyldig til februar 2003 Informasjon til media ved ulykker, pressemelding(mal) Engangsutlevering av medikamenter fra sykepleier til pasienter over 30 kg vekt på Intensiv og Postoperativ, gyldig til november 2003 Overflytting av pasienter til og fra Kir. intensiv, Buskerud Sentralsykehus (merket:" er til oppdatering), datert 22. august 1997 Rekvirering av ambulansefly og syketransportfly. Notat fra AMK til alle avdelinger på Buskerud Sentralsykehus, datert 25. september 2000 Surstofftilførsel til postoperative pasienter. Notat 20. mars 1997 til Postop. og Kir-Intensivavdeling fra anestesilegene Ungefärliga oxygenkonsentrationer Flow-tabell – forstøvnings-system Ord og uttrykk som ofte brukes v/Ortopedisk avdeling Kaviben Parenteral ernæring Utskrivning fra Postoperativ avdeling, datert 14. mars 1999, gyldig til 1. januar 2001 BSS Kvalitetssystem Metodebok Prosnr. 451-004. Premedikasjon til barn, datert 1. april 1997, gyldig til 1. januar 2001 Ny software 4.0 for Evita 4, påført dato 26. juni 2002 Rutine for henvisning av ungdom under 18 år som har gjort selvmordsforsøk. Brev av 1. februar 2000 til avdelingsledelsen Medisinsk klinikk fra Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, Psykiatrisk klinikk, Buskerud Sentralsykehus Skifterutiner, sjekkliste for arbeidsprosedyrer og rutiner Skifterutiner ved Intensivavd. BSS Innleggelse og stell av sentralt venekateter, datert 12. februar 2002 Sykepleie- prosedyre - Swan-Gabz-kateter, og hvordan koble Swan-Ganz-måling opp mot skopet Swan-Ganz monitorering, artikkel Nye fagoscopet nr. 1. mars 1998 Sugeprosedyre i åpent system, punkt F. Tema respiratorbehandling, 1997, revidert 2001 Sugeprosedyre lukket system. Forslag til Trachealsuging via Trach-Care lukket sugesystem, MEDA februar 2001 BSS Kvalitetssystem Nivå 2 Kirurgisk avdeling. Sykepleie metodebok til pasienter med lidelser i kar-thorax. Trombolysebehandling, datert/godkjent 22. februar 2001, gyldig til 22. februar 2002 BSS Kvalitetssystem Metodebok Pros.nr. 451-006. Tromboseprofylakse ved kirurgi, gyldig fra 13. mai 2002 til 13. mai 2005 Tilpassing TED-strømper Oppkoblingav Sentinel Seal Thoraxdrenasje Ecomed helseprodukter. Pleuraseal III, 1996 Bruk av veneport. Artikkel fra Tidsskrift for Den norkse lægeforening nr.13, 1993;112:1727-8. Prosedyre for bruk av veneport (VAO)/Infuse-A-Port
	Perm:"Faglig dokumentasjon til opplæring, oppfølging, testing osv. Bruksanvisninger. Feilmeldingsskjema medisinsk teknisk utstyr. Sykepleieprosedyrer postopr.enhet."
	Innholdsfortegnelse: Respiratorhefte (revidert 2001). Prisma-dialyse Grunnleggende om EKG-hjerterytmer Sjekkliste nyansatte Med.tekniske apparat, sjekkliste (årlig gjennomgang for alle ansatte) Kortfattede bruksanvisninger (merket: Hovedmanualer ligger i avd. og i med.tekn.avd.) Feilmeldingsskjema medisinsk teknisk utstyr Prosedyrer Postopr.enhet.
	Perm: "Barneintensiv" (ikke tema ved tilsynet).
Dokumentasjon mottatt under tilsynet 16. – 17. september 2002:
	Innkalling til møte i hygienekomiteen 4. februar 2002 vedlagt sakspapir og referat fra møte 29. november 2001
	Referat fra møte i hygienekomiteen 21. februar 2002
	Innkalling til møte i hygienekomiteen 11. april 2002
	Referat fra møte i hygienekomiteen 11. april 2002
	Innkalling til møte i hygienekomiteen 13. juni 2002
	Referat fra møte i hygienekomiteen 13. juni 2002
	Stillings- og funksjonsbeskrivelse for seksjonsoverlege ved Akuttklinikken, ikke datert
	"Velkommen til BSS Kvalitetssystem". Orientering om organiseringen av kvalitetsarbeidet ved Buskerud sentralsykehus. Oppdatert 28. august 1997. Nivå 1- prosedyrer – Innholdsfortegnelse. Oppdatert 8. august 2002.