INNHOLD:

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring og resultat av intervjuer og resultater
6. Avvik
7. Anmerkninger



Følgende områder var gjenstand for revisjon:

1. Internkontroll
2. Avvikshåndtering, meldeplikt og kvalitetsutvalg
3. Journalhåndtering
4. Intern opplæring

Denne rapporten beskriver gjennomføring, funn og konklusjoner innen de reviderte områdene.

Det ble ikke avdekket avvik fra myndighetskrav.

Fylkeslegen har en anmerkning til skrivetjenesten i forbindelse med journalhåndteringen, se senere under pkt 7.

Hovedkonklusjon:

Sykehuset er kommet et godt stykke på vei i sitt arbeid med kvalitetssikring og internkontroll. Arbeidet er kommet så langt at målsettingen om et helhetlig IK-system innen år 2000 skal kunne nås, særlig om sykehuset lykkes i å trekke med alle grupper i den interne prosessen.

Det ble ikke avdekket avvik, men fylkeslegen har en anmerkning i forbindelse med skrivetjenesten.

Planarbeidet for en separat avdeling for dagkirurgi, atskilt fra den øvrige virksomheten, er interessant og fremtidsrettet, og vil bli fulgt med interesse.

1. Innledning:

Rapporten er utarbeidet etter gjennomført systemrevisjon ved Kongsberg sykehus, kirurgisk avdeling, tirsdag, den 11. november 1997. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet inneværende år. Fylkeslegens revisjonsteam bestod av fylkeslege Håkon Toft, ass. fylkeslege Kjell Tømmer (revisjonsleder) og kontorsjef Jorun Kvanum Werenskiold.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved gjennomgang av dokumentasjon, intervjuer og samtaler. Verifikasjoner ble gjennomført ved kontroll av journaler og operasjonsbeskrivelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En revisjon kan konkludere med at det foreligger avvik, at fylkeslegen finner grunnlag for anmerkning, eller at det ikke er noe å bemerke;

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

1. fastsette mål
2. planlegge og organisere for at målene skal nås
3. kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
4. vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
5. bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Med dette utgangspunktet skulle revisjonen ta for seg følgende områder:

• Internkontroll
• Avvikshåndtering, med særlig tanke på rutinene for melding av unaturlig dødsfall og melding om skade på pasient etter sykehuslovens § 18a.
• Journalhåndtering, avgrenset til rutinene omkring skriving av journal og epikriser og hvorvidt journalen er tilgjengelig.
• Intern opplæring, nærmere bestemt hvorvidt det er systemer for å sikre rett kompetanse på rett plass.

Åpningsmøte

Fylkeslegen informerte om gjennomføringen av revisjonen. Alle de som skulle intervjues, samt avdelingsledere og sykehusets ledelse var til stede.

Intervjuer og verifikasjoner

Følgende ble intervjuet:

• overlege v/kir.avdeling
• assistentlege
• sykepleier fra operasjonsavdelingen
• fagutviklingssykepleier
• leder for skrivetjenesten

Videre ble det gjennomført kortere samtaler med økonomisjef og sjeflege/avdelingsoverlege ved kirurgisk avdeling.

Her følger en kort oppsummering av de observasjonene revisjonsteamet gjorde under intervjuene:

1. Internkontroll
Den overordnete tenkningen omkring utvikling av et internkontrollsystem later til å være på plass, og "skjelettet" til et helhetlig IK-system finnes. Det er opprettet et sentralt kvalitetsutvalg og hele 20 avdelingsvise kvalitetsutvalg. Ikke alle var i funksjon ennå. Det ble registrert gode kunnskaper hos de intervjuete om sentrale begreper knyttet til internkontroll, men de forskjellige yrkesgruppene deltar i varierende grad i prosessen. Nødvendigheten av også å ha legene med i denne prosessen, understrekes.


2. Avvikshåndtering
Sykehuset har et ledende kvalitetsutvalg som behandler skademeldinger. Dette utvalgets arbeid later til å være godt kjent i organisasjonen. Det virker som om de intervjuete mener at det er en relativt liberal meldepraksis innad i organisasjonen, og "§ 18 a-meldinger" er et kjent begrep.

De intervjuete hadde godt kjennskap til forskrift av 15. mars 1982 om melding til politiet om unaturlig dødsfall, hjemler i legelovens § 41.

Flere intervjuete mente at legene var blitt flinkere til å føre oppfølgingsnotater enn de var før. Det blir f.eks. skrevet "overlegenotater" som tillegg til primærjournalen på alle pasienter. Et system med "pasientansvarlig lege" var forsøkt gjennomført, men var ikke fulgt opp. Dagens praksis er at den legen som går visitt har ansvaret for å lage oppfølgingsnotater/ukenotater. Det synes som om en relativt høy andel epikriser dikteres i forbindelse med utskrivningen.

Verifikasjoner

Verifikasjoner ble gjennomført ved kontroll av journaler fra 3 pasienter utskrevet 10 dager før revisjonen. Operasjonsbeskrivelser ble kontrollert for 3 pasienter operert dagen før.

Ingen av journalene på de utskrevne pasientene hadde sluttnotat (epikrise) på kontrolltidspunktet 10 dager etter utskrivning. For den enes vedkommende var årsaken at det egentlig dreide seg om et dag-opphold, og det innskrevne notatet var i henhold til journalforskriftens krav. I det andre tilfellet var pasienten reinnlagt samme dag, og epikrise derfor utsatt til endelig utskrivning. I det siste tilfellet var epikrise diktert 7 dager etter utskrivning, og ytterligere 5 dager var gått uten at den var skrevet.

Kontroll av operasjonsbeskrivelser viste at disse forelå skriftlig som en del av journalen for de tre journalenes vedkommende ved kontroll dagen etter inngrepene.

Introduksjonshefte for nyansatte ved kir. avd. ble gjennomsett av revisjonsteamet.

Sluttmøte

De fleste som var tilstede på åpningsmøtet deltok på sluttmøtet, som var en oppsummering med presentasjon av resultatene ved fylkeslegen.

Journalforskriftens §§ 5 og 6 krever som kjent at journalen skal foreligge "til enhver tid" og føres "fortløpende". Teknisk sett er det derfor et "avvik" når journalen ikke skrives umiddelbart etter diktering, selv om den teoretisk sett foreligger i form av et lydbånd som når som helst kan avspilles.

Ved kir. avd., Kongsberg sykehus, vil journalnotater (inkludert operasjonsbeskrivelser) som blir diktert etter kl 16 på hverdager og kl.12 på lørdager, først bli overført til data- og papirjournal førstkommende virkedag. Dette innebærer en svakhet idet informasjon må formidles muntlig mellom vakthavende personell. Spesielt når det gjelder operasjonsbeskrivelser, som inkluderer detaljer som kan ha betydning for oppfølgingen av pasienten, tilsier hensynet til pasientens sikkerhet at informasjonsoverføringen er maksimalt kvalitetssikret.

Fylkeslegen merket seg at sykehuset selv hadde tatt opp dette problemet, og fått utarbeidet en rapport som bl.a. inneholder forslag om utvidet skrivetjeneste.