INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Reviderte områder og funn
8. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver det avvik og den merknad som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Hovedkonklusjon:

Kongsberg kommune har et system som bidrar til å sikre at de som mottar hjemmesykepleie får en utredning når det oppstår mistanke om mental svikt. Kliniske undersøkelser foretas for å utelukke somatisk sykdom som årsak til mental svikt. Kommunen har et system som sikrer at råd og veiledning, og eventuelt særskilt utredning, innhentes/gis av 2.linjetjenesten ved behov. Den hjelpetrengende, eventuelt pårørende, gis mulighet for å medvirke ved vurdering av og utforming av tjenestetilbudet. Vedtak fattes på bakgrunn av medisinsk-faglige og sykepleiefaglige vurderinger. Kommunen har sykepleiefaglig spesialkompetanse i aldersdemens. Kommunen har satset på kompetansehevning av alle tilsatte som arbeider med demensproblematikk. Avdeling A (Senter for aldersdement) har satt fokus på og arbeidet aktivt med å få en samforent oppfatning av hva som menes med tvang, maktbruk og begrensede tiltak. Det opplyses at slike tiltak i svært liten grad blir benyttet, og det foretas avviksregistrering når tiltak benyttes. Avd. A har utarbeidet et internkontrollsystem som er kjent og tilgjengelig for alle, systemet er under utvikling. Relevante lover og forskrifter er også kjent og tilgjengelig. Sykehjemsbeboere følges opp av tilsynslege. Hjemmeboende følges opp av primærlege i samarbeid med hjemmesykepleien og spesialsykepleier i demens. Spesialsykepleier i demens har en distriktsovergripende utrednings- og veiledningsfunksjon. Informasjon til befolkningen om hvilke tilbud kommunens helsetjeneste har til demente og deres pårørende gis gjennom brosjyrer, mediaoppslag, informasjon via primærleger og egen internettside. Det arrangeres åpne møter for pårørende hver måned. Pasientjournaler som ble gjennomgått ved avd. A var fullt ut i samsvar med myndighetskrav.

Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for ett (1) avvik: Kongsberg kommune, Senter for aldersdemens sine vedtak om tildeling av tjenester er ikke i samsvar med myndighetskrav. Det ble gjort funn som ga grunnlag for en (1) merknad: Det foretas ingen systematisk gjennomgang og analyse av de avviksregistreringer som blir foretatt. Det er tilfeldig hvilken konkret tilbakemelding som gis til de som foretar avviksrapporteringen.

Dato: 19.09.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med deler av Kongsberg kommune, Senter for aldersdemens, sitt helsetjenestetilbud til demente i perioden 03.07.2001(varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 15.08.2001 (tilsynsbesøk ble foretatt i Kongsberg kommune, Senter for aldersdemens, ved Skavangertun sykehjem). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsyn i inneværende år, og er en del av det fellestilsyn som landets fylkesleger, etter oppdrag fra Statens helsetilsyn, skal gjennomføre med helsetjenestetilbudet til demente i minst to kommuner i hvert fylke. Fylkeslegen i Buskerud har til hensikt å gjennomføre fem slike tilsyn i inneværende år. Dette fellestilsynet blir for fylkene Buskerud, Vestfold og Telemark gjennomført som et samarbeid, der de to første tilsynene i hvert av disse fylkene gjennomføres med revisorer fra de tre fylkeslegekontorene.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Kongsberg kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell, befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I kapittel 3 og 6 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen og ved gjennomgang av stikkprøver.

Foreliggende rapport omtaler i første rekke det avvik som ble avdekket under revisjonen. Det ble også gjort funn som ga grunnlag for en merknad. Rapporten kommenterer i liten grad (utover hva som fremgår av hovedkonklusjonen) de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen av avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

Kommunen har en delt pleie- og omsorgstjeneste til sine brukere som bl.a omfatter institusjonstilbud, døgnbasert hjemmesykepleie og dagsentertilbud. Kommunens pleie- og omsorgstjeneste har etablert en modell hvor det bl.a inngår en "bestiller-" og en "utfører funksjon". Utførertjenesten i Kongsberg kommunes pleie- og omsorgstjeneste er organisert i tre distrikter: Distrikt Vest hvor også Senter for aldersdemens er lokalisert, distrikt Øst og distrikt Sandsvær. Tilsynet var avgrenset til senter for aldersdemens. Senter for aldersdemens består av to avdelinger: Avd. A har som har tre enheter med henholdsvis 7, 6 og 6 plasser, samt et dagsenter med plass til 8 hjemmeboende. Dagsenteret har et tilbud 5 dager i uken (ikke helger) til aldersdemente brukere av hjemmetjenesten.

• Lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, første ledd
• Lov av 19.11.82, nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (khl)
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97, nr 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 23.11.83, nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem for heldøgns omsorg og pleie
• Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v.
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om forskrift om pasientjournal
• Lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl)
• Lov av 02.06.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m

Kongsberg kommunes

• organisasjonskart
• mål for Seksjon omsorg, samt målsetting for Senter for aldersdemens
• stillingsbeskrivelse for spesialsykepleier i aldersdemens
• skjema for adferdsobservasjoner og skjema for registrering av vanskelig adferd
• pleie- og omsorgsavdelingen sin informasjonsbrosjyre
• diverse kartleggingsskjema og maler for vedtak
• lister med oversikt over ansatte, samt stillingsbeskrivelser for seksjonsleder, sykepleier, hjelpepleier og omsorgsarbeider
• saksprotokoll vedrørende handlingsplan for pleie- og omsorgstjenesten

• kvalitetsikringsperm
• ……..se også hva som fremgår av kapittel 6 vedrørende verifikasjoner (stikkprøver)

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Kongsberg kommune v/rådmannen den 03.07.2001. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 30.07.2001.Tidspunktet for tilsynsbesøk ble fastsatt til 15.08.2001.
• Dokumentasjon fra Kongsberg kommune ble sendt ved ekspedisjon den 13.07.2001 (mottatt ved Fylkeslegens kontor den 20.07.2001).
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med fax og brev den 07.08.2001. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 15.08.2001, og besto av:

² Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.

² Intervjuer med 7 personer.

² Befaring og andre verifikasjoner (se kapittel 6).

² Sluttmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort (se avsnitt 7 og 8 nedenfor) samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen. På sluttmøte ble representanter for kommunen gitt anledning til å oppklare eventuelle uklarheter og/eller feiloppfatninger hva gjelder de forhold som var blitt observert.

I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over de som deltok ved systemrevisjonen.

Det ble foretatt befaring ved Skavangertun sykehjem: Senter for aldersdemens avd. A (dagsenter og boenhet for demente) og avd. B (somatisk avdeling med plasser for langtids- og korttidsopphold).

Nedenfor gis en kortfattet beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner (stikkprøver) utover de intervjuer som ble foretatt, hvordan og hvor disse verifikasjoner ble gjennomført, samt resultatene av disse, (dokumenter og befaring).

Det ble ikke gitt merknader til de fremlagte dokumenter, utover hva som fremgår av avvik 1 og merknad 1.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik på dette området.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for en (1) merknad:

Det foretas ingen systematisk gjennomgang og analyse av de avviksregistreringer som blir foretatt. Det er tilfeldig hvilken konkret tilbakemelding som gis til de som foretar avviksrapporteringen.

Kommunen bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre dette.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Kongsberg kommune, Senter for aldersdemens sine vedtak om tildeling av tjenester er ikke i samsvar med myndighetskrav.

Dette er avvik fra lov av 19.11.82, nr. 66 om helsetjenesten i kommunene § 2-1, første ledd jf 1-3, annet ledd nr. 3 og 5 og lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker

§§ 24 og 25.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Vedtakene har ufullstendig eller ingen hjemmelshenvisning
• Det er knappe eller ufullstendige begrunnelser for vedtakene. Blant annet fremgår det ikke hvorfor beboere er innvilget plass i avd. A, heller ikke fremgår det hvilke tiltak som skal iverksettes i denne spesialavdelingen for å dekke deres behov
• Opplysning om fullstendig klageadgang (khl § 2-4) ikke er ikke inntatt i vedtaksdokumentet
• Det fattes ikke vedtak om avslag dersom søknad om tjenestetilbud ikke kan innvilges

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.