INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påvist innen de reviderte områdene. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som ble ansett for å være i samsvar med gjeldende myndighetskrav. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor.

Systemrevisjonen omfattet en vurdering av følgende områder:

• Om BUPP, Kongsberg, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans.
• Om BUPP, Kongsberg, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer gis rett prioritering.
• Hva som er status for arbeidet med individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer ved BUPP, Kongsberg.
• Om BUPP, Kongsberg, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning

Ved systemrevisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett (1) avvik: Det er ikke utarbeidet individuelle planer for de barn/unge som er til behandling ved BUPP, Kongsberg. I tillegg til avviket ble det gitt en (1) merknad: Det bør vurderes om det kan iverksettes tiltak som kan bedre samhandlingen med og veiledningen overfor kommunene, både i enkeltsaker og generelt.

Dato: 23.09.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Blefjell HF, Kongsberg sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUPP), Kongsberg i perioden 01.07.2002 (varsel ble sendt Helse Blefjell HF, Kongsberg sykehus v/direktøren) – 06.09.2002 (tilsynsbesøk ble foretatt).

Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er et fellestilsyn som landets fylkesleger utfører etter oppdrag fra Statens helsetilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUPP) i de respektive fylker. I tillegg gjennomføres tilsyn i minst to kommuner som er knyttet opp mot hver av poliklinikkene. Fylkeslegen i Buskerud har besluttet at det skal føres tilsyn med hver av de tre (3) barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene i fylket (Drammen, Kongsberg og Ringerike), samt i to kommuner tilhørende disse – til sammen seks (6) kommuner (Drammen, Lier, Kongsberg, Nore og Uvdal, Ringerike og Nes kommuner). Tilsynene tar ikke bare sikte på å belyse deler av de virksomheter som gjøres gjenstand for revisjon. Formålet er også å belyse samarbeidet og samhandlingen mellom de ulike deltjenester i kommunene som yter tjenester til barn og unge med psykiske problemer. I tillegg vurderes samarbeidet og samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten. Dette siste blir vurdert i særskilte rapporter.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll.

Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å vurdere om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Foreliggende rapport omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som er stilt i lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensiale.

BUPP, Kongsberg har ansvar for barn og unge med psykiske problemer i Numedals kommuner (Flesberg, Rollag og Nore og Uvdal kommune), samt Kongsberg, Øvre Eiker og Sigdal kommune. BUPP, Kongsberg opplyser at det varierer hvorvidt de har fått kontaktpersoner i det kommunale tjenesteapparatet som bl.a kan kontaktes med tilbud om veiledning m.v. Det opplyses at det ikke alltid er kjent hvorvidt kommunene har definert hvilke instanser og personer som har ansvar for tjenestetilbudet til barn og unge med mistanke om psykiske problemer.

Skriftlige henvisninger til BUPP, Kongsberg, registreres ved innkomst av sekretær i BUPP-data. Det opprettes samtidig journal. De nyopprettede journalene med henvisningene gjennomgås daglig av avdelingsleder. Avdelingsleder vurderer om henvisningen omhandler et øyeblikkelig hjelp tilfelle. I så fall blir henvisningen umiddelbart videreformidlet til BUPP, Drammen, Ungdomsenheten, som er den instans som tar hånd om alle øyeblikkelig hjelp tilfeller, uavhengig av alder. Det vurderes også om henvendelsen er av en slik karakter at andre instanser må anses som rette vedkommende (feiladressering).

Nye henvisninger tas opp på de ukentlige inntaksmøtene, hvor alle behandlere er tilstede. På inntaksmøtet blir det avgjort hvilke personer (normalt to behandlere) som skal foreta inntakssamtale. Det foretas inntakssamtale i alle tilfeller hvor det kommer en henvisning som vurderes fulgt opp av BUPP, Kongsberg. Etter at en henvisning er tatt opp i inntaksmøtet blir det sendt skriftlig underretning til barnet/den unge/foresatte om når det er satt av tidspunkt for inntakssamtale. Kopi av innkallingen til inntakssamtale sendes henvisende instans.

Inntakssamtaler foretas av alle behandlere. Hvem som tildeles den konkrete sak avhenger av hvilken problemstilling som er meldt, herunder hvilken kompetanse som det må forventes å være behov for til å kunne foreta en faglig forsvarlig vurdering. Det er satt av fast tidspunkt for inntakssamtaler hver mandag for å sikre at samtalene kan tas raskt. Utgangspunktet er at inntakssamtaler skal ha blitt foretatt innen 2 til 6 uker. Formålet med inntakssamtaler er å innhente ytterligere faktagrunnlag, utover hva som fremgår av henvisningen. I enkelte tilfeller gjennomføres "utvidede inntakssamtaler". Med dette menes at barnet/den unge/foresatte innkalles til mer enn en inntakssamtale. I inntakssamtalen blir barnet/den unge/foresatte informert om at det ikke nødvendigvis er de samme som foretar inntakssamtalen som senere eventuelt skal følge opp barnet/den unge.

Opplysninger som innhentes i inntakssamtaler bringes tilbake til inntaksmøtet, hvor vurdering og prioritering blir gjort. På dette tidspunkt foretas en vurdering av om barnet/den unge har rett til tjenester fra BUPP, Kongsberg, eller ikke. Prioriteringer foretas av avdelingsleder, etter innspill fra de øvrige behandlere i inntaksmøtet. Kriteriene til Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening er kjent og ligger til grunn for vurderingen. Prioriteringer skjer også i henhold alvorlighetsgrad, prognose, funksjonssvikt og alder. De som ikke avvises settes på venteliste. Av ventelisten fremgår det hvem som er prioritert. Ventelistene gjennomgås på inntaksmøtet hver måned, for eventuelle justeringer av prioritering, utover hva som eventuelt blir gjort fortløpende, på bakgrunn av opplysninger som kommer inn.

Det sendes skriftlig tilbakemelding til barnet/den unge/foresatte, samt henvisende instans, når vurdering og prioritering er gjort av inntaksmøtet. Slike tilbakemeldinger gis normalt innen 30 virkedager. I tilbakemeldingen orienteres det om hvilket tilbud som er gitt (saken avsluttet etter inntakssamtalen, tatt inn til behandling/utredning, eventuelt satt på venteliste). Dersom barnet / den unge settes på venteliste blir det orientert om forventet ventetid, samt om at avdelingsleder er kontaktperson ved behov. Dersom den konkrete sak tilsier det, blir det også gitt råd om oppfølging/iverksetting av særskilte tiltak i førstelinjetjenesten.

Dersom andre enn barnet/den unge/foresatte, samt henvisende instans, får kopi av opplysninger m.v fra BUPP, blir det innhentet muntlig samtykke. Hvis BUPP finner det nødvendig å innhente skriftlig materiale fra andre instanser innhentes skriftlig samtykke til dette fra foresatte/den unge.

Plikten til å utarbeide individuelle planer er kjent i virksomheten. Det foreligger en mal for utarbeiding av individuelle planer, tilsvarende den som er utarbeidet ved Sykehuset Buskerud HF. Det foreligger en plan for opplæring av ansatte i løpet av høsten, slik at de skal kunne ta i bruk malen for individuelle planer.

Det gis råd og veiledning til kommunene i enkeltsaker. BUPP, Kongsberg deltar i ansvarsgrupper som opprettes i kommunene, dersom det anmodes om dette. Det opplyses at virksomheten ønsker å ha lav terskel for å imøtekomme anmodning om råd m.v. Det er sendt informasjon til kommunene om at BUPP, Kongsberg kan bistå med råd og veiledning, både i enkeltsaker og på generelt grunnlag. Det varierer imidlertid om kommunene benytter seg av dette tilbudet. Det varierer også hvilke kommunale instanser som tar kontakt med anmodning om bistand.

BUPP, Kongsberg deltar i et konsultasjonsteam i Rollag kommune. Dette teamet har jevnlige møter, hvor enkeltsaker og problemstillinger enten diskuteres anonymisert, eller på bakgrunn av et informert samtykke fra de involverte. Nore og Uvdal kommune har nylig tatt kontakt med forespørsel om mulighet for et eventuelt samarbeid. Helsestasjonen i Flesberg kommune har også samarbeid med BUPP, Kongsberg. Det er avtalt at det skal igangsettes et samarbeid med helsestasjonene i Kongsberg kommune, hvor det vil bli jevnlig tilstedeværelse av representanter fra BUPP, Kongsberg. Kommunene inviteres også til kurs/veiledning, enten etter anmodning eller etter initiativ fra BUPP. Møter med kommunene gjennomføres årlig med informasjon om BUPP, Kongsberg. Målgruppen er primært personell som er nytilsatt i de virksomheter i kommunene som yter tjenester til barn og unge med psykiske problemer. Disse møtene avholdes fordi BUPP, Kongsberg, har erfart at det er en viss utskiftning / mangel på kontinuitet i personellgruppene i kommunene, og at det derfor er behov for slike informasjonsmøter.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Opplysninger og dokumentasjon fra BUPP, Kongsberg, til Fylkeslegen, ved ekspedisjon av 30.07.2002.
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 06.09.2002 (dokumentasjon som det ble anmodet om ble fremlagt ved Fylkeslegens brev av 16.08.2002), samt annen dokumentasjon som det i løpet av tilsynsbesøket ble fremlagt kopi av.

Annen korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn (01.07.2002) og brev med bl.a program for tilsynet (16.08.2002) fra Fylkeslegen til BUPP, Kongsberg.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble sendt til Helse Blefjell HF, Kongsberg sykehus v/direktøren den 01.07.2002. Program for tilsynet ble sendt til virksomheten den 16.08.2002.Formøte ble ikke avholdt.Åpningsmøte ble avholdt i BUPP sine lokaler i Klemsgate 11A, Kongsberg, den 06.09.2002.Intervjuer
Seks (6) personer ble intervjuet (se nedenfor, kapittel 6).Verifikasjoner
Det ble ikke foretatt befaring. Dokumenter som ble fremlagt/gjennomgått fremgår av kapittel 3 ovenfor.Sluttmøte ble avholdt den 06.09.2002.

Område 1: Om BUPP, Kongsberg, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

Område 2: Om BUPP, Kongsberg, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer gis rett prioritering.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

Område 3: Status for arbeidet med individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer ved BUPP, Kongsberg.

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett (1) avvik. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for merknader.

Avvik

Det er ikke utarbeidet individuelle planer for de barn/unge som er til behandling ved BUPP, Kongsberg.

Dette er avvik fra lov av 02.07.99, nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1, jf lov av 02.07.99, nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.v § 2-5 og Sosial- og helsedepartementets forskrift av 06.08.2001, nr 676 om individuelle planer §§ 5 og 6 (plikt til å utarbeide individuelle planer)

jf lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter § 2-5 (pasienters rett til å få utarbeidet individuell plan). Disse plikt- og rettighetsbestemmelsene trådte ikraft 01.07.2001.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det opplyses at det ikke er utarbeidet noen individuelle planer ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Kongsberg.
• Plikten til å utarbeide planer er imidlertid kjent, men det er ikke gitt opplæring i hvordan slike planer kan utformes m.v.
• Det foreligger en mal for individuelle planer, tilsvarende den som er utarbeidet ved Sykehuset Buskerud HF, men malen er ikke tatt i bruk. Det foreligger imidlertid en plan for å få malen implementert.
• Det er ikke iverksatt samarbeid mellom tilhørende kommuner og BUPP, Kongsberg, for eventuelt å utarbeide en sammenlignbar mal for individuell plan.

Område 4: Om BUPP, Kongsberg, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en (1) merknad.

Merknad

Det bør vurderes om det kan iverksettes tiltak som kan bedre samhandlingen med og veiledningen overfor kommunene, både i enkeltsaker og generelt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det gis tilbud om veiledning til kommunene (og det opplyses at det brukes mye tid på dette) særlig i enkeltsaker, men også på generelt grunnlag.
• Det varierer hvilke kommuner, og i så fall også hvilke instanser i kommunene, som anmoder om veiledning / bistand fra BUPP, Kongsberg.
• Det kan synes som om ikke alle kommuner har foretatt en tydelig ansvarsplassering, hva gjelder tilbudet til barn og unge med mistanke om psykiske problemer. BUPP, Kongsberg har derfor ikke alltid kontaktpersoner / instanser i kommunene som kan kontaktes ved tilbud om råd og veiledning.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen i Buskerud deltok:
fylkessykepleier Ole Bennie Johansen (revisjonsleder),
seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisor) og
ass.fylkeslege Rolf B Winther (revisor).