INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påvist innen de reviderte områdene. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som ble ansett for å være i samsvar med gjeldende myndighetskrav. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2, nedenfor.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Identifisering, undersøkelser og oppfølging ved mistanke om psykiske problemer hos barn og unge
• Ulike kommunale instansers samarbeid i saker vedrørende barn og unge med psykiske problemer, samt kommunens samarbeid med BUPP
• Status for arbeidet med å utarbeide individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer

Ved systemrevisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett (1) avvik: Kongsberg kommune har ikke utarbeidet individuelle planer for alle barn eller unge med psykiske problemer som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester. I tillegg ble det gjort funn som ga grunnlag for en (1) merknad: Det bør vurderes om det kan foretas særskilte kartlegginger, risiko- og sårbarhetsanalyser eller lignende som kan bidra til å identifisere risikoområder i forhold til barn og unge med psykiske problemer.

Dato: 26.09.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Kongsberg kommune, i perioden 01.07.2002

(varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) – 03.09.2002 (tilsynsbesøk ble foretatt).

Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er et fellestilsyn som landets fylkesleger utfører etter oppdrag fra Statens helsetilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUPP) i de respektive fylker. I tillegg gjennomføres tilsyn i minst to kommuner som er knyttet opp mot hver av poliklinikkene. Fylkeslegen i Buskerud har besluttet at det skal føres tilsyn med hver av de tre (3) barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene i fylket (Drammen, Kongsberg og Ringerike), samt i to kommuner tilhørende disse – til sammen seks (6) kommuner (Drammen, Lier, Kongsberg, Nore og Uvdal, Ringerike og Nes kommuner). Tilsynene tar ikke bare sikte på å belyse deler av de virksomheter som gjøres gjenstand for revisjon. Formålet er også å belyse samarbeidet og samhandlingen mellom de ulike deltjenester i kommunene som yter tjenester til barn og unge med psykiske problemer. I tillegg vurderes samarbeidet og samhandlingen mellom første og annenlinjetjenesten. Dette siste blir vurdert i særskilte rapporter.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å vurdere om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Foreliggende rapport omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som er stilt i lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensiale.

Tilsynet var avgrenset til Kongsberg kommune, Nytorget helsestasjon, og skolehelsetjenesten ved Wennersborg skole. Funn som ble gjort ved disse virksomheter samsvarer imidlertid i det vesentligste med status ved øvrige virksomheter innen helsestasjon og skolehelsetjenesten i Kongsberg kommune.

Helsestasjon og skolehelsetjenesten i Kongsberg kommune følger anbefalingene i de faglige Veilederne fra Helsetilsynet (IK-2611, 2617 og 2618) for disse virksomhetene, som kan gi mulighet for å identifisere og følge opp barn og unge med psykiske problemer. Kontroller og undersøkelser gjennomføres i det vesentligste i samsvar med veiledernes anbefalinger, herunder målrettede undersøkelser. Kontroller i første klasse i grunnskolen blir imidlertid nå gjennomført ved helsestasjonene, før barna begynner i grunnskolen. Dette har bidratt til at skolelegetjenesten kan benyttes på en annen måte enn tidligere, bl.a ved at stillingen som skolelege primært er tenkt å være innrettet på å gi råd, veiledning og oppfølging overfor helsesøstertjenesten ved behov. I tillegg bistår skolelegen med konkrete konsultasjoner der det er behov for dette.

Tjenestetilbudet til barn og unge som gis av helsestasjon og skolehelsetjenesten er kjent og tilgjengelig.

Kommunen dekker utgifter til kurs m.v. som ledd i videre- og etterutdanning av helsepersonell, dersom det er ønske om og behov for dette.

Det opplyses at det foretas henvisninger til BUPP, Kongsberg, i de tilfeller hvor barn og unge med psykiske problemer anses for å ha behov for vurdering og oppfølging av annenlinjetjenesten. Øyeblikkelig hjelp henvises til BUPP, Drammen, ungdomsseksjonen. Ventetiden for mottakelse etter henvisning til BUPP opplyses å være redusert etter at BUPP, Kongsberg, ble opprettet. Det opplyses imidlertid at man i praksis ennå er noe tilbakeholdne med å henvise småbarn, grunnet kapasitetsproblemer ved BUPP, Kongsberg. Det skal imidlertid etableres en småbarnseksjon / et småbarnsteam ved BUPP, Kongsberg. Dette forventes å bedre situasjonen.

Dersom ulike deltjenester i heletjenesten mener at det bør foretas henvisninger til BUPP har Kongsberg kommune besluttet at henvisningene som hovedregel skal foretas av fastlegen til barnet / den unge. Denne ordningen er etablert for å bidra til å opprette kontakt / stabilitet mellom de konkrete brukere og fastlegene. Helsestasjons-/skolehelsetjenestelegen foretar henvisninger når barnet/den unge/foresatte ikke ønsker å benytte fastlegen. Når helsestasjon/skolehelsetjenesten overlater til fastlegen å foreta henvisning til BUPP, Kongsberg, har kommunen og BUPP rutiner for å innhente samtykke til at tilbakemeldinger og epikriser også sendes til andre instanser i kommunen som har behov for slik informasjon.

En rekke deltjenester i Kongsberg kommune har et definert ansvar for å iverksette konkrete tiltak overfor barn og unge med psykiske problemer. Av slike virksomheter kan nevnes helsestasjon og skolehelsetjenesten, deltjenester i kommunen som har ansvar for tiltak / tjenester i henhold til lov om sosiale tjenester, barnevernet, PPT (pedagogisk psykologisk tjenester), samt barnehagene og skolene. I tillegg har kommunen opprettet en 100% stilling for psykiatrisk sykepleier, som er øremerket for tiltak / tjenester overfor barn og unge med psykiske problemer. Denne har tett og nært samarbeid med helestasjon/skolehelsetjenesten, men også med andre deltjenester i kommunen dersom det er behov for dette.

I Kongsberg kommune foreligger det et system som kan bidra til å sikre at det opprettes tverrfaglig og tverretatlig utredning og samarbeid der barn og unge med psykiske problemer har behov for oppfølging. Det etablerte system bidrar også til at ulike kommunale deltjenester som allerede er inne med tiltak overfor barn / unge med psykiske problemer gis mulighet for å delta i samarbeidsmøter / ansvarsgrupper m.v, etter at et informert samtykke er innhentet fra barnet / de foresatte.

Kommunen har opprettet en særskilt koordineringstjeneste. Koordineringstjenesten var etablert en tid før tilsynet ble gjennomført. Ved tilsynet var det imidlertid fremmet sak for politisk behandling i kommunen, om at denne instansen for fremtiden skal være direkte underordnet rådmannens stab. Koordineringstjenesten skal bl.a ha ansvar for å se til at det utarbeides individuelle planer, samt ha ansvar for å koordinere arbeidet og se til at de ulike faggrupper og etater medvirker til dette.

Siden 1994 har det vært etablert en samordningsgruppe som har bestått av enhetsledere og mellomledere i ulike kommunale deltjenester, hvor det bl.a blir vurdert tverrfaglige / tverretatlige tiltak / tjenester ovenfor barn og unge med psykiske problemer. Etatenes ressursbruk, og overføring av ressurser etatene imellom for å sikre tjenestetilbudet, er også gjenstand for drøftelse i denne gruppen. En nylig gjennomført evaluering av ordningen har ført til at dette systemet vil bli videreført, trolig under betegnelsen enhetsledergruppen, hvor kun enhetslederne i kommunen vil delta.

I hver skolekrets er det opprettet et konsultasjonsteam. Disse sender varsel om møter til de respektive samarbeidsparter. Møter avholdes 5 - 6 ganger pr år. Til konsultasjonsteamet kan barnehage/skole, eventuelt andre (foresatte, personer som har sendt bekymringsmeldinger m.v) melde saker som de vil diskutere (anonymt, eller på bakgrunn av et informert samtykke).

Ansvarsgrupper opprettes og settes sammen ut fra de konkrete, individuelle behov, etter at et informert samtykke er innhentet. Hvilke faggrupper og etater som kobles inn avhenger av det individuelle behov, og hvilket samtykke som er gitt.

I tillegg til ovennevnte samarbeids- / samhandlingsarenaer kan det bli opprettet omsorgsgrupper rundt den enkelte bruker, som i hovedsak kun består av personell som er tilknyttet helsetjenesten (helsesøster, lege ved helsestasjon / skolehelsetjeneste (eventuelt fastlege), samt psykiatrisk sykepleier). Ved behov inngår også representanter fra barnehage / skole i slike omsorgsgrupper. En omsorgsgruppe kan bli endret til en ansvarsgruppe dersom det er behov for ytterligere tverretatlig / tverrfaglig samarbeid og koordinering.

Både helsetjenesten og barnevernet / PPT synes å ha en felles forståelse av behovet for å avklare om de som har samtykkekompetanse samtykker til at andre, involverte instanser blir informert om iverksatte tiltak overfor barn / unge med psykiske problemer. Samtykke til informasjonsutveksling innhentes for om mulig å etablere samarbeid, koordinering og faglig forsvarlig oppfølging av barnet / den unge i kommunen.

Det er etablert kommunikasjonskanaler som gir de i helsesøstertjenesten som driver tjenesteytende virksomhet mulighet for veiledning fra BUPP, Kongsberg, når de ser behov for dette i enkeltsaker. Det opplyses at BUPP, Kongsberg, er tilgjengelig ved behov, og at helsesøstertjenesten opplever å få den råd / veiledning som de føler de har behov for.

Utover samarbeid / veiledning i enkeltsaker er det opprettet fast kontakt mellom leder for helsesøstertjenesten og leder ved BUPP, Kongsberg. På dette nivå blir behov for kommunikasjonsformer m.v diskutert og avklart. Det er satt av tid til og etablert faste møtetidspunkt for kontakt mellom første og annenlinjetjenesten vedrørende prinsipielle, overordnede spørsmål.

Opplysningsplikten til sosialtjenesten og barnevernet i henhold til helsepersonelloven §§ 32 og 33 er kjent for de ansatte i helsetjenesten. Det er en felles forståelse for hvordan man går frem i saker hvor det er spørsmål om å sende bekymringsmeldninger til sosialtjenesten / barnevernet.

Rettskravet på å få utarbeidet individuell plan, samt plikten til å utarbeide dette, er kjent i helsetjenesten. En mal som tidligere er blitt benyttet for habiliteringsplaner er blitt justert av en arbeidsgruppe på bakgrunn av krav i forskrift om individuelle planer etter helselovgivningen, samt Veilederen knyttet til denne. Malen er imidlertid ennå ikke gjort kjent og tatt i bruk. Det foreligger en plan for opplæring av ansatte for å kunne få utarbeidet individuelle planer, herunder en plan for implementering og evaluering av den mal som er utarbeidet for individuelle planer.

Ansvaret for å få satt i gang arbeidet med å utarbeide individuelle planer er som utgangspunkt lagt til koordineringstjenesten, med mindre barnet/ den unge/foresatte motsetter seg dette. I så fall blir det den aktuelle deltjeneste som brukeren forholder seg til, som får ansvar for å se til at en individuell plan blir utarbeidet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Opplysninger og dokumentasjon fra Kongsberg kommune til Fylkeslegen, ved ekspedisjon av 08.08.2002.
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 03.09.2002 (dokumentasjon som det ble anmodet om ble fremlagt ved Fylkeslegens brev av 16.08.2002, samt annen dokumentasjon som det i løpet av tilsynsbesøket ble fremlagt kopi av).

Annen korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn (01.07.2002) og brev med bl.a program for tilsynet (16.08.2002) fra Fylkeslegen til Kongsberg kommune.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt til Kongsberg kommune v/rådmannen den 01.07.2002. Program for tilsynet ble sendt den 16.08.2002.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt den 03.09.2002.

Intervjuer
Fem (5) personer ble intervjuet. Seks var blitt innkalt til intervju. En stilling som helsesøster i skolehelsetjenesten, samt stilling som psykiatriske sykepleier knyttet til barn og unge, hadde imidlertid i en periode vært besatt av samme person. To av intervjuene ble derfor slått sammen til ett på bakgrunn av dette.

Verifikasjoner
Det ble ikke foretatt befaring. Dokumenter som ble gjennomgått fremgår av kapittel 3 ovenfor.

Sluttmøte ble avholdt den 03.09.2002.

Område 1: Identifisering, undersøkelser og oppfølging ved mistanke om psykiske problemer hos barn og unge

Det ble ved tilsynet ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik på dette området. Det ble imidlertid gjort funn som ga grunnlag for en (1) merknad.

Merknad

Det bør vurderes om det kan foretas særskilte kartlegginger, risiko- og sårbarhetsanalyser eller lignende, som kan bidra til å identifisere risikoområder i forhold til barn og unge med psykiske problemer.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Noen risikogrupper er kjent (f.eks barn av foreldre med problemer knyttet til rusbruk, eller barn av foreldre som har et kjent problem knyttet til psykisk helse).
• Utover ovennevnte har man liten kunnskap om risikofaktorer eller utsatte grupper i befolkningen som det eventuelt kan settes inn forebyggende tiltak m.v overfor.
• Det er erkjent at hvis tiltak som ovennevnte kan iverksettes, kan dette bedre muligheten for tidlig intervensjon / forebyggende arbeid. Kunnskap om metoder for effektiv helseovervåkning etterlyses.

Område 2: Ulike kommunale instansers samarbeid i saker vedrørende barn og unge med psykiske problemer, samt kommunens samarbeid med BUPP

Ved revisjonen ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader på dette området. Det vises for øvrig til hva som fremgår ovenfor i kapittel 2.

Område 3: Status for arbeidet med individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett (1) avvik på dette området. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for merknader.

Avvik

Kongsberg kommune har ikke utarbeidet individuelle planer for alle barn eller unge med psykiske problemer som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester.

Dette er avvik fra lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-2a (kommunens plikt til å utarbeide individuell plan der det foreligger behov for langvarige og koordinerte helsetjenester), jf lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter § 2-5 (om pasienters rett til å få utarbeidet individuell plan når det foreligger behov for langvarige og koordinerte helsetjenester). Disse plikt- og rettighetsbestemmelsene trådte ikraft 01.01.2001.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det opplyses at det ikke er utarbeidet individuelle planer i Kongsberg kommune for alle barn og unge med psykiske problemer som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester.
• Plikten til å utarbeide planer er imidlertid kjent, men det er ikke gitt opplæring i hvordan slike planer kan utformes m.v. Plan for dette foreligger imidlertid.
• Det er for mange uklart hva som skiller en individuell plan fra en habiliteringsplan, som i enkelte tilfeller er blitt utarbeidet.
• Ved tilsynet var det uklart om de habiliteringsplaner som foreligger oppfyller krav til individuelle planer i forskrift om individuelle planer etter helselovgivningen.

Det vises for øvrig til hva som fremgår ovenfor, kapittel 2, vedrørende status for arbeidet med individuelle planer.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og overhvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen i Buskerud deltok:
seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisjonsleder),
fylkessykepleier Ole Bennie Johansen (revisor) og
ass.fylkeslege Rolf B Winther (revisor).