INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte følgende områder:

• Sykehuset og medisinsk avdeling, medisinsk post sitt arbeid med og status hva gjelder internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd, hvor det da særlig ble lagt vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Sykehuset og medisinsk avdeling, medisinsk post sin avviksbehandling, herunder hvordan avvik identifiseres og meldes, og hvordan svikt, feil, uhell og nestenuhell håndteres.
• Sykehuset og medisinsk avdeling, medisinsk post sin oppfølging av meldinger om avvik med henblikk på å forebygge svikt.

Kongsberg sykehus har et sentralt kvalitetsutvalg som er felles for alle avdelinger, poster og enheter ved sykehuset. Kvalitetsutvalgets sammensetning, oppgaver og funksjon samsvarer med anbefalinger gitt i Helsetilsynets retningslinjer (IK-7/94). Det er utarbeidet et mandat i form av en prosedyre vedrørende det sentrale kvalitetsutvalgets arbeid. I tillegg til å behandle enkeltsaker har kvalitetsutvalget til oppgave å se til at det utarbeides et internkontrollsystem og at meldinger brukes med henblikk på forebyggende og korrigerende tiltak. Det er besluttet at det skal være egne lokale kvalitetsutvalg ved alle enheter/poster ved sykehuset. Det er utarbeidet en prosedyre for disse, hvor sammensetning, oppgaver og funksjon er beskrevet. I praksis har imidlertid de fleste av disse utvalg (herunder utvalget ved medisinsk post) i lengre tid ikke vært i funksjon. Det arbeides med, og har vært fremsatt forslag om ny organisering av de lokale kvalitetsutvalgene. Skademeldinger og nestenuhell ved medisinsk post rapporteres på eget meldeskjema (IK-2448). Det er utarbeidet en prosedyre for disse avviksmeldingene som går via avdelingsoverlegen til det sentrale kvalitetsutvalget. Andre avvik i form av brudd på prosedyrer m.v, samt erfaringer (herunder forslag til endring/forbedring) meldes på et eget skjema utarbeidet ved sykehuset. Også for denne typen avviksmeldinger, som går via avdelingsoverlegen til det sentrale kvalitetsutvalg, er det utarbeidet en egen prosedyre. Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for tre (3) merknader: 1) Sykehuset, kvalitetsutvalget og medisinsk post bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å øke kunnskapen om at det foreligger et særskilt meldeskjema, med tilhørende prosedyre, vedrørende avviksmelding og erfaringstilbakeføring. 2) Det sentrale kvalitetsutvalget og medisinsk post bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre tilbakemelding om resultatet av avviksbehandlingen i kvalitetsutvalget.

3) Sykehuset, kvalitetsutvalget og medisinsk post bør vurdere hvordan informasjon som fremkommer gjennom avviksmeldinger i større grad kan anvendes i forebyggende hensikt.

Dato: 14.11..2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kongsberg sykehus, medisinsk avdeling, medisinsk post i perioden 08.08.2000 (varsel ble sendt sykehuset v/direktøren) – 23. og 24.10.2000 (tilsynsbesøk ble foretatt ved Kongsberg sykehus, medisinsk avdeling, medisinsk post). Utkast til rapport fra tilsynet ble oversendt sykehuset v/direktøren den 25.10.2000, for eventuelle kommentarer til de faktiske forhold. Frist for eventuelle kommentarer ble satt til 09.11.2000. Da det ikke var mottatt kommentarer innen fristen ble endelig rapport fra tilsynet oversendt sykehuset v/direktøren den 14.11.2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Den er en del av det fellestilsyn som Statens helsetilsyn har besluttet at landets fylkesleger skal gjennomføre ved minst to sykehus. Fylkeslegen i Buskerud skal i henhold til sin tilsynsplan gjennomføre dette fellestilsynet ved Kongsberg sykehus FKF Buskerud, medisinsk avdeling, medisinsk post, Ringerike sykehus FKF Buskerud, kirurgisk avdeling og Buskerud sentralsykehus FKF, psykiatrisk avdeling.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll.

Revisjonene omfatter blant annet undersøkelse av om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• Virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer blant annet å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Det ble ved denne revisjonen gjort funn som ga grunnlag for tre merknader. Rapporten beskriver disse funn. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som man ved tilsynet fant var i samsvar med myndighetskrav. Rapporten omtaler også i liten grad andre forhold som ble ansett tilfredsstillende eller positive. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor. Se også hva som fremgår av kapittel 5 vedrørende de reviderte områder.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensiale.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kongsberg sykehus har et sentralt kvalitetsutvalg (jf sykehusloven § 18b) som er felles for alle avdelinger, poster og enheter. Dette utvalget er organisatorisk underlagt direktøren. Kvalitetsutvalgets sammensetning, oppgaver og funksjon er i henhold til retningslinjer av 04.02.94 gitt av Statens helsetilsyn (IK-7/94). Det er utarbeidet en detaljert prosedyre (mandat) for utvalget som er datert 01.04.97. I prosedyren er det også gitt en oversikt over de ulike meldepliktordningene. Medlemmer av utvalget er sjeflege, sjefsykepleier, teknisk sjef, internkontrolleder/hygienesykepleier, smittevernlege, hovedverneombud, brukerrepresentant og en fast tilknyttet sekretær. Pasientombudet har møterett. Direktøren møter ofte i utvalget og blir ellers orientert ved blant annet sakslister, referater og muntlig informasjon.

Det sentrale kvalitetsutvalgets eksistens, herunder sammensetning, er kjent blant de ansatte. Det foreligger imidlertid en del usikkerhet blant de ansatte om hvilke oppgaver og funksjon som kvalitetsutvalget har, utover å behandle skademeldinger.

Gjennom rutinemessig oversendelse av referater fra sentralt kvalitetsutvalg og meldinger i henhold til sykehusloven §18a, har Fylkeslegen registrert at det de siste årene har skjedd en positiv utvikling ved Kongsberg sykehus, der kvalitetsutvalget har bidratt til å styrke arbeidet med kvalitetssikring og internkontroll.

I tillegg til det sentrale kvalitetsutvalget er det besluttet at det ved alle poster/enheter ved sykehuset skal være et lokalt kvalitetsutvalg. Det er utarbeidet en prosedyre (mandat) for disse utvalgene som er datert 15.11.97. Det ble opplyst at de fleste av utvalgene (herunder utvalget ved medisinsk post) i lengre tid ikke har vært i funksjon. Det er fremsatt forslag om og arbeides med å etablere en ny organisering av de lokale kvalitetsutvalgene.

Avvik blir meldt på særskilte skjema både til det sentrale kvalitetsutvalget og til eventuelle eksterne instanser der det foreligger meldeplikt. Skader eller hendelser som kunne ført til skade meldes på meldeskjema utarbeidet av Statens helsetilsyn (IK-2448). Dette meldeskjemaet som omhandler skader og nestenuhell er godt kjent blant de ansatte. I tilknytning til skjemaet er det utarbeidet en egen prosedyre (datert 01.10.97) som bl.a definerer hvilke skademeldinger som skal rapporteres og hvordan. I prosedyren gis det også informasjon om det ledende kvaltitesutvalget. Andre avvik (herunder brudd på prosedyrer), samt erfaringer som kan tenkes å gi grunnlag for endringer/forbedring, meldes på et eget internt meldeskjema (datert 01.10.98). Også til dette meldeskjemaet er det utarbeidet en særskilt prosedyre (datert 15.10.98), som bl.a definerer hvilke hendelser som skal rapporteres. Det varierer om, og hvor godt, skjemaet for avviksmeldinger (herunder erfaringstilbakeføring) og de to prosedyrene tilknyttet til meldeskjemaene, er kjent blant de ansatte.

Ved medisinsk post befinner det seg oversiktlige og systematiserte prosedyrepermer (faglige og administrative prosedyrer) som er tilgjengelig for de ansatte på vaktrommet. Det er kjent at permene befinner seg der. Skademeldingsskjemaene er også tilgjengelig samme sted.

Hendelser hvor det foreligger lovpålagt meldeplikt til eksterne instanser er godt kjent blant de ansatte. Ulike prosedyrer, samt en særskilt oversikt (IK-2453), omtaler hvilke hendelser som er meldepliktige.

Virksomhetens egen dokumentasjon, som skulle belyse de forhold som revisjonen er avgrenset til, ble oversendt Fylkeslegen ved sykehusets ekspedisjon av 17.08.2000:

• Årsmelding
• Sykehusets målsetning
• Oversikt over overordnet IK- og HMS system
• Organisasjonskart
• Innholdsfortegnelsen til Internkontrollhåndboken ved sykehuset
• Retningslinjer (mandat) for sentralt kvalitetsutvalg og de lokale kvalitetsutvalg
• Oversikt over de ulike kvalitetsutvalgs medlemmer
• Kopi av meldeskjemaer
• Retningslinjer og instrukser for skademeldinger, avviksmelding/erfaringstilbakeføring og avvikshåndtering

Dokumenter som ble mottatt under tilsynsbesøket (utover stikkprøver som sykehuset ble anmodet om å fremlegge på åpningsmøtet den 23.10.2000):

• Oversikt over meldinger som var mottatt ved sentralt kvalitetsutvalg i juni og i juli/august, 2000 (summarisk oversikt over meldingene).

På åpningsmøte den 23.10.2000 ble sykehuset anmodet om å fremlegge følgende dokumenter for gjennomsyn:

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt sykehuset v/direktøren med brev og telefaks den 08.08.2000. Frist for å oversende dokumentasjon som kunne belyse de reviderte områder ble satt til 01.09.2000.

Dokumentasjon ble oversendt Fylkeslegen ved ekspedisjon av 17.08.2000 fra Kongsberg sykehus v/konst.direktør.

Formøte ble ikke avholdt ved denne revisjonen.

Tilsynsbesøk ble avviklet den 23. og 24.10.2000:

Åpningsmøte ble avholdt den 23.10.2000.

Intervjuer med 11 personer ble foretatt den 23. og 24.10.2000.

Befaring: Befaring ble foretatt ved medisinsk avdeling, medisinsk sengepost og kirurgisk/medisinsk sengepost, og omfattet vaktrom og avdelingssykepleiers kontor, som ligger i tilknytning til vaktrom og er tilgjengelig for øvrige ansatte.

Både ved medisinsk og kirurgisk/medisinsk post befant prosedyrepermene for Kongsberg sykehus seg på vaktrommet (faglige og administrative prosedyrer). Permene var systematisert, og inneholdt oversiktlige innholdsfortegnelser. I prosedyreperm K06 er det i kapittel 4 inntatt prosedyrer og skjema vedrørende skademeldinger/avviksmeldinger, samt oversikt over de ulike meldepliktordninger (meldinger som skal sendes eksterne meldeinstanser, IK-2453). I samme perm, kapittel 9, er arbeidsinstruks (mandat) for sentralt og lokale kvalitetsutvalg inntatt. Ved kirurgisk/medisinsk post var i tillegg IK-2453 oppslått på veggen på vaktrommet.

De to meldeskjemaene, til bruk ved utfylling (skademeldinger: IK-2448, og avviksmeldinger: internt meldeskjema) befant seg på vaktrommene. Ved medisinsk post lå de to skjemaene samlet i en merket hylle: "Skademeldinger". Det var imidlertid ikke angitt at det var to ulike meldeskjema som befant seg i denne hyllen, og det var ikke umiddelbart lett å oppfatte dette, hvis man på forhånd ikke er kjent med at det finnes to meldeskjema. Ved kirurgisk/medisinsk post befant de ulike meldeskjemaene seg i egne permer (sammen med kopi av utfylte meldeskjema), men disse permene/skjemaene var det ikke umiddelbart lett å finne frem til.

Ved begge poster (avdelingssykepleier sitt kontor) befant det seg permer hvor det var satt inn kopi av referater fra både sentralt og lokalt kvalitetsutvalg sine møter. Ved kirurgisk/medisinsk post er det lokale kvalitetsutvalget i funksjon, og det forelå derfor referat fra møter som nylig var avholdt (siste referat var fra møte den 02.10.2000). Siste referat fra møte i lokalt kvalitetsutvalg ved medisinsk post var fra juni 1998. Det ble opplyst at utvalget ikke har vært i funksjon siden den tid, men at aktuelle saker tas opp i andre fora på posten.

Kun ved medisinsk post (avdelingssykepleiers kontor) forelå det en samling av aktuelle lover og forskrifter som omhandler helsetjenestens område.

Sluttmøte ble avholdt den 24.10.2000 hvor de funn som var gjort ble presentert. Se kapittel 5 nedenfor.

Utkast til rapport ble oversendt sykehuset v/direktøren den 25.10.2000. Frist for eventuelle kommentarer til de faktiske forhold ble satt til 09.11.2000. Kommentarer ble ikke mottatt innen fristens utløp.

Endelig rapport fra tilsynet ble oversendt Kongsberg sykehus v/direktøren den 14.11.2000.

Område 1:

Sykehusets kvalitetsutvalg, jf lov om sykehus m.v. av 19.06.69, nr 57, § 18b og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, § 3, første ledd.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknader.

Sykehuset har et sentralt kvalitetsutvalg. Kvalitetsutvalgets sammensetning, oppgaver og funksjon er i henhold til retningslinjer av 04.02.94, gitt av Statens helsetilsyn (IK-7/94). Det er utarbeidet en prosedyre (mandat) for kvalitetsutvalget. I tillegg er det besluttet at alle poster/enheter ved sykehuset skal ha egne kvalitetsutvalg. Det er også utarbeidet en særskilt prosedyre (mandat) for disse. Det ble imidlertid opplyst at de overveiende fleste av de lokale kvalitetsutvalg ikke er i funksjon pr dags dato. En av årsakene ble oppgitt å være at mange av enhetene er små. Det arbeides med og er fremsatt forslag om å få til en mer hensiktsmessig organisering av de lokale kvalitetsutvalg.

Område 2:

Sykehuset og medisinsk avdeling, medisinsk post sin avviksbehandling, jf lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, § 3, første ledd og lov om sykehus m.v. av 19.06.69, nr 57, § 18a.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik.

Det er utarbeidet instruks for hvilke skader og nestenuhell som skal meldes til kvalitetsutvalget og til eventuelle eksterne meldeinstanser ("Melding av avvikshendelser relatert til pasient", datert 01.10.97), og instruks for hvilke andre avvik som skal meldes til det sentrale kvalitetsutvalget ("Utfylling av skjema for avviksmelding og erfaringstilbakeføring", datert 15.10.98). Det foreligger to ulike meldeskjema knyttet til disse prosedyrene. Ett for skademeldinger (IK-2448) og ett som sykehuset har utarbeidet for andre avviksmeldinger (datert 01.10.98).

Det ble gjort funn som ga grunnlag for to (2) merknader på dette området.

Merknad 1:

Sykehuset, kvalitetsutvalget og medisinsk post bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å øke kunnskapen om at det foreligger et særskilt meldeskjema, med tilhørende prosedyre, vedrørende avviksmelding og erfaringstilbakeføring.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er kjent for de ansatte ved medisinsk post at skader, uhell og nestenuhell som gjelder pasientene skal meldes til sentralt kvalitetsutvalg via avdelingsoverlegen, og at disse hendelser skal rapporteres på et særskilt meldeskjema (IK-2448).
• Det er uklart for de ansatte hvilke eventuelle andre avvikshendelser, utover skadetilfeller/nestenuhell (for eksempel avvik fra prosedyrer) som skal meldes, og hvordan.
• Det fremkom at det i liten grad er kjent at det er utarbeidet et særskilt avviksskjema for "Avviksmelding og erfaringstilbakeføring internkontroll" (TEK00019.K06), og at det i tilknytning til dette skjemaet er utarbeidet en særskilt prosedyre som bl.a angir hvilke hendelser som skal meldes til kvalitetsutvalget på dette skjemaet. Prosedyren er datert 15.10.98.

Merknad 2

Det sentrale kvalitetsutvalget og medisinsk post bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre tilbakemelding om resultatet av avviksbehandlingen i kvalitetsutvalget.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom at de som rapporterer skader eller andre avvik ikke opplever å få konkret tilbakemelding på meldinger som ble sendt. Dette skaper usikkerhet om meldingene er aktuelle, om de kommer frem, blir behandlet m.v.
• Det fremkom at det i liten grad, og i så fall tilfeldig, blir gitt informasjon om hvilke saker som det sentrale kvalitetsutvalget har hatt til behandling. Dette medfører blant annet usikkerhet og manglende kunnskap om hvilken oppgave og funksjon som kvalitetsutvalget har.

Område 3:

Oppfølging av avviksmeldinger som registreres og som blir meldt, jf lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, § 3, første ledd og lov om sykehus m.v. av 19.06.69, nr 57, § 18.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik.

Avviksmeldinger som blir registrert ved medisinsk post blir alle meldt til og behandlet i sentralt kvalitetsutvalg. I henhold til prosedyre for kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon skal meldingene behandles konkret, samt vurderes med henblikk på forebyggende og korrigerende tiltak.

Ved revisjonen ble det ble gjort funn som ga grunnlag for en (1) merknad.

Merknad

Sykehuset, kvalitetsutvalget og medisinsk post bør vurdere hvordan informasjon som fremkommer gjennom avviksmeldinger i større grad kan anvendes i forebyggende hensikt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Summarisk oversikt over meldinger som blir gitt til sentralt kvalitetsutvalg viser at enkelte typer hendelser går igjen (blant annet fallskader/falluhell). Dette kan være et signal om at hendelser som går igjen utgjør særskilte risikoområder som bør vurderes nærmere.
• Det opplyses at man er oppmerksom på at avvikshendelser går igjen, men at både avdelingen/posten og kvalitetsutvalget i mindre grad går inn og foretar en bredere analyse av hendelsene, med tanke på å iverksette forebyggende tiltak.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Kongsberg sykehus:

Fra Fylkeslegen i Buskerud deltok:
juridisk rådgiver /revisjonsleder Ellisiv Hegna
ass. fylkeslege /revisor Rolf B Winther
fylkessykepleier/revisor Kirsti E Riddervold
ass. fylkeslege /observatør Kjell Tømmer